Las técnicas de imagen, junto con el examen clínico, juegan un papel clave en la determinación y la gravedad de diversas condiciones dentales. Este artículo explora las características radiográficas del ligamento periodontal en diferentes contextos.
Osteonecrosis Maxilar Relacionada con Bifosfonatos (ONMRB)
En el diagnóstico de la osteonecrosis maxilar relacionada con bifosfonatos (ONMRB), se emplean técnicas de imagen avanzadas.
En este caso, se empleó la tomografía computarizada de haz de cono (TCHC) para detectar una zona de secuestro e hiperostosis de tamaño importante, que condujo al diagnóstico de osteonecrosis del maxilar en relación con bifosfonatos, en un paciente con antecedentes de toma de bifosfonatos orales para el tratamiento de la osteoporosis.
Una mujer de 69 años de edad acudió a la clínica de Radiología Oral y Maxilofacial del Colegio Universitario de Medicina Dental de la Universidad de Columbia en enero de 2007 aquejando dolor en el área de los premolares superiores izquierdos, dolor que presentaba desde hace meses.
La revisión de la historia clínica reveló que en julio y agosto de 2007 le habían extraído el primer y segundo premolares superiores izquierdos. Después de las extracciones se le había realizado una biopsia de los tejidos blandos de la zona para tratar de determinar la causa de su mala cicatrización.
Por otro lado, en su historia clínica destacaba la toma de bifosfonatos (Boniva, Roche) por osteoporosis, así como diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión.
Hallazgos Radiográficos Iniciales
Las radiografías periapicales obtenidas antes de la extracción de los premolares pusieron de manifiesto un ensanchamiento del ligamento periodontal en el primer premolar superior izquierdo que se extendía desde la cresta del reborde alveolar hasta la región apical tanto en mesial como en distal, con signos de osteítis y rarefacción apical.
También se observaba ensanchamiento del ligamento periodontal en el segundo premolar superior izquierdo. Las áreas apicales de ambos dientes presentaban una esclerosis creciente que se extendía hasta el borde cortical del suelo del seno maxilar confundiéndose con él.
Imagen TCHC sagital distal a la región del canino en la que puede observarse el secuestro.
Tras la extracción del primer premolar superior izquierdo se tomó una radiografía panorámica en la que se observaba el alvéolo de extracción y signos de osteítis y rarefacción apical alrededor de la raíz del segundo premolar que se extendían hasta la cresta del reborde alveolar.
El segundo premolar superior izquierdo se extrajo poco después.
Radiografías Post-Extracción y Biopsia
Las radiografías periapicales de la región, tomadas en el momento de la biopsia, revelaron una lesión de densidad mixta bien delimitada en el área de los premolares superiores izquierdos extraídos que se extendía unos 2 cm en sentido anteroposterior.
La lesión se extendía desde la cresta del reborde alveolar hasta el suelo del seno maxilar. Los alvéolos de extracción se discernían claramente.
Tomografía Computarizada de Haz de Cono (TCHC)
Se ordenó un estudio con tomografía computarizada de haz de cono (TCHC) para revelar la extensión completa de la lesión y visualizar la misma en relación con el resto de las estructuras del maxilar.
La imagen reformada de la panorámica reveló que la lesión quedaba comprendida en el interior de los alvéolos maxilares. El grueso de la lesión era una radiopacidad bien definida de forma irregular similar en aspecto al hueso.
La opacidad estaba rodeada de un ribete radiolúcido. El hueso adyacente presentaba un aumento de densidad, extendiéndose más allá de la línea media de los alvéolos maxilares y mezclándose gradualmente con el patrón trabecular normal.
En la zona posterior la hiperostosis se extendía a la región molar.
Las proyecciones axial, coronal y oblicua demostraron una perforación de la cortical vestibular y lingual de los alvéolos. Se advertía una posible perforación del suelo del seno maxilar izquierdo.
Además, el seno maxilar izquierdo se encontraba significativamente velado por una opacidad con forma de cúpula.
Imagen TCHC axial a nivel de la rama en la que puede observarse la perforación de las corticales vestibular y lingual del maxilar y el secuestro óseo dentro de la lesión.
Otros hallazgos radiológicos incluyeron dientes ausentes y dientes malposicionados, pérdida de hueso marginal, y reborde edéntulo atrófico, dientes restaurados, y alteraciones de los cóndilos derecho e izquierdo.
Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico diferencial radiológico incluyó osteonecrosis del maxilar en relación con bifosfonatos (ONMRB), tumor maligno primario, metástasis y osteomielitis.
Es importante realizar una buena historia clínica para determinar las medicaciones que el paciente ha tomado. De no haber tomado bifosfonatos el aspecto radiológico nos hubiera hecho pensar en tumoración maligna primaria o metástasis.
El aspecto de ensanchamiento del ligamento periodontal alrededor de los dos dientes podía sugerir tumoración maligna o metastásica.
Análisis Radiográfico en Odontología Forense
En odontología forense, el análisis radiográfico de los dientes articulados en sus respectivos alvéolos se constituye en un mecanismo para determinar la temperatura a la cual estuvo sometido un diente, lo que puede ser empleado durante el proceso de identificación odontológica y documentación de la necropsia médico-legal para el caso de cadáveres o restos humanos quemados, carbonizados e incinerados.
El cerdo doméstico (Sus domesticus) se constituye en un modelo animal experimental adecuado para estudiar dichos cambios; sin embargo, se recomienda realizar un estudio en dientes humanos articulados en su respectiva unidad alveolar, para determinar si los hallazgos radiográficos descritos se repiten y son extrapolables.
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Cambios Radiográficos en Tejidos Dentales y Periodontales por Altas Temperaturas
Un estudio evaluó los cambios radiográficos en tejidos dentales y periodontales de cerdo (Sus domesticus) sometidos a altas temperaturas.
| Temperatura (°C) | Cambios en Esmalte | Cambios en Dentina | Cambios en Hueso | Cambios en Ligamento Periodontal |
|---|---|---|---|---|
| 200 | Superficie irregular con fisuras | Fisuras independientes | Sin cambios en densidad | Sin cambios evidentes |
| 400 | Pérdida de densidad, fisuras | Microfracturas, grietas | Pérdida de densidad | Sin cambios evidentes |
| 600 | Mayor pérdida de densidad, microfracturas | Grietas en diferentes direcciones | Pérdida de densidad y altura | Pérdida de continuidad |
| 800 | Pérdida de continuidad, fracturas | Fracturas en todas direcciones | Pérdida de densidad, alteración trabecular | Alteración del espesor |
| 1000 | Estallido coronal, fragmentación | Microfracturas | Pérdida de densidad, alteración trabecular | - |
El Periodontograma
El Periodontograma es una ficha donde se registran los datos que observamos al realizar una exploración detallada de los tejidos periodontales y periimplantarios.
La exploración se realiza con un pequeño instrumento denominado sonda periodontal, que permite medir la profundidad de bolsas periodontales diente por diente, en definitiva la pérdida de hueso.
Es una parte útil, imprescindible y obligatoria del Estudio Periodontal.
Tratamiento Periodontal
El tratamiento se organiza en dos fases. Sin embargo, en Enfermedades Periodontales agresivas o avanzadas, es necesario realizar una segunda fase de tratamiento, para acceder a las bolsas periodontales profundas. Esta fase se denomina cirugía periodontal.
Cuando el tratamiento activo termina, la enfermedad debe estar controlada.
«Cada año, deberemos realizar al paciente un Estudio Periodontal completo.
Lesiones Traumáticas del Ligamento Periodontal
Las lesiones del ligamento periodontal son muy frecuentes tras golpes o caídas. Si el diente no es capaz de absorber toda la energía del choque, éste se desplaza, por lo que se lesiona el ligamento periodontal.
En este artículo se analiza, desde el punto de vista histopatológico y clínico, la complicación periodontal más frecuente, la reabsorción radicular.
Sistema de Fijación y Soporte
El ligamento periodontal es un tejido conectivo especializado, que responde específicamente a las lesiones traumáticas. Está formado, macroscópicamente, por fibras extrínsecas colágenas dispuestas en haces de fibras principales o de Sharpey.
En su recorrido desde el cemento hasta el hueso alveolar, la mayoría de las fibras atraviesan todo el espacio periodontal, ramificándose y creando una arquitectura en escalera.
La vascularización proviene de las arterias dentarias, que emiten ramas para la parte apical del ligamento y el hueso, antes de penetrar por el foramen apical.
Histológicamente, está constituido por células mesenquimales indiferenciadas (alrededor de los vasos) y fibroblastos que envuelven a las fibras de Sharpey.
Esta intrincada relación entre fibroblastos y fibras de Sharpey es importante para la rápida cicatrización del ligamento periodontal, ya que la misión del fibroblasto es la formación, mantenimiento y remodelación de las fibras de éste.
Curación del Ligamento Periodontal
Clásicamente, los sucesos que ocurren en la curación de una herida, en este caso del ligamento periodontal, se dividen en varias fases: hemostasia, inflamación, proliferación y remodelamiento.
Si el proceso reparativo se altera, las consecuencias clínicas que podemos observar son las siguientes: Reabsorción radicular.
Reabsorción Radicular
La reabsorción radicular (incluso en enfermedades sistémicas que provocan reabsorción ósea) es infrecuente en la dentición permanente, a diferencia del hueso, que sufre un continuo proceso de remodelación.
No se conoce el mecanismo exacto por el cual la raíz es resistente a la reabsorción. La hipótesis más aceptada se basa en que el cemento y la predentina son esenciales en la resistencia de la reabsorción radicular, ya que los osteoclastos no se adhieren a la matriz desmineralizada.
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