Liquen Plano Oral: Información Detallada Sobre Causas, Síntomas y Tratamientos

El liquen plano oral (LPO) es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta la mucosa oral. Se manifiesta con exantemas característicos en la piel y mucosas. Es una patología relativamente común y de etiología poco clara, con una prevalencia estimada entre el 1-2% en la población general.

El LPO es más frecuente en mujeres que en hombres, con un ratio de 1.5-2:1, y suele diagnosticarse entre los 50 y 60 años. La afectación en niños o jóvenes es inusual, aunque existen reportes de casos pediátricos de hasta 9 años. El liquen plano oral corresponde a una enfermedad crónica de naturaleza inmuno-inflamatoria que puede presentarse en piel y mucosas, siendo la mucosa oral de las zonas más frecuentemente afectadas, incluso como primera única manifestación de la enfermedad.

Etiología y Patogenia

Hoy por hoy se desconoce la etiología de esta enfermedad. Si bien la causa de liquen plano es aún desconocida, la literatura describe distintos factores que pudiesen tener un rol en su etiopatogenia. Parece ser que la alteración de la inmunidad celular desempeña un papel importante en la patogénesis del liquen. Los linfocitos T CD8+ parecen actuar específicamente contra los queratinocitos basales e inducir su apoptosis.

Algunos estudios recientes muestran que el sistema del interferón de tipo I que estimula la respuesta inmunitaria celular desempeña un papel importante en las dermatitis de interfase (lupus eritematoso, liquen plano, eritema exudativo multiforme, etc.). Se ha observado una asociación con la infección por el virus de la hepatitis C que parece más prevalente en Japón y los países de la cuenca mediterránea, si bien los especialistas tienen opiniones discrepantes al respecto.

Esta patología se sustenta en una reacción autoinmune, mediada por linfocitos T citotóxicos dirigidos contra las células de la mucosa oral, por razones que aún no se conocen del todo.

Se han descrito como factores que podrían influir en el inicio, perpetuación o empeoramiento de las lesiones orales de liquen plano los siguientes:

• Factores locales: mecánicos (prótesis, aristas, metales), químicos (alcohol y tabaco) o biológicos (placa bacteriana).
• Fármacos: antimaláricos, antihipertensivos, compuestos de metales, antiinflamatorios no esteroideos, diuréticos.
• Enfermedades sistémicas: ansiedad, diabetes, hipertensión arterial.

Manifestaciones Clínicas

El LPO presenta un amplio espectro de manifestaciones clínicas, pudiendo presentarse como lesiones rojas, blancas o combinaciones de ambas. Pese a su alta frecuencia, el diagnóstico de LPO suele producir problemas diagnósticos en clínicos no familiarizados con la enfermedad, ya que posee una gran variedad de presentaciones clínicas: reticular, papular, en placa, atrófico, erosivo/ulcerativo y vesiculoso/buloso. Además, con el transcurso del tiempo las lesiones pueden sufrir periodos de exacerbación o remisión (parcial o completa), así como cambios en su morfología y color.

Semiólogicamente hablando, sus distintas presentaciones clínicas se pueden agrupar en dos categorías; lesiones blancas-queratósicas (forma reticular, papular y en placa) o rojas-erosivas (forma atrófica, erosiva/ulcerativa y vesiculosa/bulosa); esto es independiente del aspecto que pudiesen tener las lesiones en su periferia.

Entre los síntomas comunes se incluyen la presencia de lesiones blancas en la boca, las cuales pueden ser pequeñas y redondas o grandes e irregulares. Por lo general, son blancas y tienen un borde rojo pronunciado. Otro de los síntomas más significativos es el dolor. Las lesiones pueden ser dolorosas o causar una sensación de ardor en la boca.

Hay tres tipos de liquen plano de la boca:

1. Es el más habitual y se suele presentar en forma de líneas blancas en el interior de las mejillas o en la lengua.
2. En este caso, las marcas son rojas y similares a una erosión, y son frecuentes en la zona de las encías.
3. En general, se manifiesta como úlceras cubiertas de fibrina y con los bordes blanquecinos.

Independiente de la forma clínica, en la gran mayoría de los pacientes se observan estriaciones blanquecinas intraorales características. Estas líneas o estrías blanquecinas que tienden a interceptarse, pueden ser bastante tenues en algunas ocasiones y generalmente se asocian a un fondo eritematoso de intensidad variable. Su distribución tiende a ser bilateral y simétrica, pudiendo presentarse en zonas distintas a la de las lesiones principales. En algunos casos, se observan áreas de hiperpigmentación melánica, generalmente en relación con zonas reticulares.

Cualquier zona de la cavidad oral puede verse afectada y más de la mitad de los casos presenta múltiples sitios orales afectados. Su ubicación más frecuente es la mucosa yugal, seguido en orden de frecuencia por la lengua, encía adherida y piso de boca, mucosa labial y paladar, observándose generalmente de forma bilateral y simétrica. En su ubicación gingival, tanto la apariencia clínica como la sintomatología presentan gran variabilidad, lo que puede dificultar el diagnóstico. La manifestación gingival de aspecto atrófico-erosiva produce una imagen de gingivitis descamativa, muchas veces indiferenciable clínicamente de la producida por otras patologías, con la particularidad de que en el LPO se encontrará acompañada frecuentemente de lesiones blanquecinas tanto en la encía adherida como libre o en otras partes de la boca.

Tipos de Liquen Plano Oral

En la mucosa de la boca, el liquen plano puede adoptar formas clínicas muy variadas. Teniendo en cuenta que es infrecuente encontrar en un mismo enfermo, bien en un momento dado, bien a lo largo de la evolución de la enfermedad, un solo tipo de lesiones, podríamos dividir las formas clínicas de liquen plano en dos grandes grupos:

1. Formas de liquen plano de predominio blanco: donde quedarían englobadas las lesiones blanquecinas papulares y reticulares (estrías de Wickham), alternando generalmente con leves eritemas. No suelen ocasionar sintomatología.
2. Formas de liquen plano de predominio rojo: donde quedarían englobadas las lesiones eritematosas (atróficas) y erosivas-descamativas. Estas formas dan síntomas como escozor o ardor y precisan tratamiento. Cuando las lesiones se localizan en la encía aparecen como una gingivitis eritemato-descamativa. Estas formas casi siempre cursan con estrías o pápulas blancas, más o menos manifiestas, en alguna localización.

Las formas de predominio rojo (eritemato-descamativas) suelen ser sintomáticas, produciendo escozor o ardor especialmente al contacto con alimentos ácidos o salados. Estos síntomas harán que el paciente demande consulta, lo que explicaría que en Medicina Bucal veamos más enfermos de LPO de predominio rojo. La enfermedad cursa a brotes de mayor actividad inflamatoria. El número de brotes al año y las características de los mismos así como los periodos interbrotes, varían en cada paciente. La cronicidad es característica y casi siempre existe algún tipo de lesión. Son raros los casos en los que los signos clínicos desaparecen por completo, sin que sepamos por qué. Las lesiones de liquen suelen ser multicéntricas y bilaterales.

Al intentar explorar con una erina («maniobra de la erina») la superficie de la mucosa lesionada, por regla general el epitelio no se desprenderá en las áreas papulo-reticulares mientras que en lesiones eritemato-descamativas el epitelio atrófico se desprenderá con facilidad.

Diagnóstico

Hasta la fecha no existe un criterio específico universalmente aceptado respecto de cómo establecer un diagnóstico de liquen plano oral, lo cual sin duda ha generado controversias y discusiones en campo de la patología oral. Si bien la OMS ha establecido criterios clínicos e histopatológicos, distintos estudios demuestran una baja correlación clínico-patológica utilizando dichos criterios, a lo cual se suma bajos niveles de concordancias intra e interobservador tanto en la evaluación clínica como en la histopatología.

El diagnóstico del liquen plano oral generalmente se basa en la evaluación clínica realizada por un dentista, un médico o un dermatólogo. El médico o dentista recopilará información detallada sobre los síntomas que experimentas, así como tu historial médico y dental completo. Se realizará un examen físico de la boca para identificar cualquier lesión, protuberancia, mancha o cambio en la mucosa oral que pueda ser indicativo de liquen plano oral. En algunos casos, puede ser necesario realizar una biopsia de una lesión sospechosa para confirmar el diagnóstico de liquen plano oral y descartar otras condiciones similares.

A pesar de que en un gran número de casos el diagnóstico de LPO podría realizarse sólo con los hallazgos clínicos, se aconseja (y los presente autores así lo creen) siempre confirmar el diagnóstico mediante la histopatología, en la cual se esperaría observar un denso infiltrado linfocitario subepitelial en banda, con un aumento de infiltración de linfocitos intraepitalies, degeneración los queratinocitos basales y disrupción de la membrana basal. Recomendamos que la biopsia sea obtenida de áreas representativas de las lesiones, lo cual puede ameritar la toma de más de una muestra si existen múltiples lesiones y/o manifestaciones clínicas, o bien si presenta lesiones de aspecto inusual (sospecha de alteraciones displásicas o malignización).

Además, debemos enfatizar que el análisis microscópico debe ser complementado con la presentación clínica de las lesiones, mejorando así la correlación clínica-patológica. Ocasionalmente podría ser necesaria la inmunofluorescencia directa como herramienta de apoyo en el diagnóstico mediante la detección de fibrinógeno depositado en la zona de la membrana basal, especialmente para realizar diagnósticos diferenciales con otras entidades que imitan histológicamente al LPO. Sin embargo, esta característica no es exclusiva del LPO y no puede ser considerada como un hallazgo diagnóstico por sí solo.

La confirmación del diagnóstico con ayuda del análisis histopatológico es de gran importancia, considerando que el tratamiento del LPO involucra el uso de corticoides, inmunosupresores y otros fármacos que no están exentos de reacciones adversas. Se debe tener en mente que la toma de una biopsia posterior al tratamiento con corticoides (p.ej. en caso de duda del diagnóstico por mala respuesta al tratamiento) puede dificultar el diagnostico histopatológico producto de alteraciones microscópicas secundarias a sobreinfecciones o a alteraciones en el patrón y composición del infiltrado inflamatorio, por lo que es importante estar seguros del diagnóstico antes de iniciar el tratamiento.

Otro objetivo de la toma de biopsia, y quizás el más importante, correspondería a detectar a presencia de alteraciones premalignas (p.ej. displasia epitelial) o malignas en las lesiones de LPO, lo cual podría modificar la frecuencia de controles o bien el esquema terapéutico.

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico de LPO plantea el diagnóstico diferencial con distintas entidades dependiendo de su presentación clínica. El principal diagnóstico diferencial de LPO es con una reacción liquenoide oral (RLO), debido a su gran similitud, y a veces idéntica presentación clínica, principalmente con las formas atrófico-erosiva y/o reticular. La RLO corresponde a una reacción de hipersensibilidad de la mucosa oral ante algún compuesto local (principalmente ante alguna restauración con contenido de mercurio o níquel), pero también puede aparecer como respuesta ante algún fármaco ingerido de forma sistémica. Si bien los criterios diagnósticos de RLO no se encuentran estrictamente definidos, su mayor tendencia a ser unilateral y presentarse de generalmente de forma atrófico-erosiva, sumado a la presencia de un infiltrado linfocitario con limites difusos de ubicación más profunda en la lámina propia ayudan a diferenciarlo del LPO.

Respecto a la RLO asociada a medicaciones sistémicas, hay un gran número de fármacos clasificados como agentes causales; entre ellos los más asociada dos corresponden a AINEs (p.ej. ibuprofeno), anticonvulsivantes (p.ej. valproato), antihipertensivos (p.ej. atenolol), antimaláricos (p.ej. hidroxicloroquina) y antiretrovirales (p.ej. zidovudine).

En cuanto a la RLO por contacto, esta puede ser causada por la presencia de restauraciones dentales, principalmente amalgamas (aunque también resinas compuestas y ionómeros de vidrio, aunque con mucho menor frecuencia) o incluso agentes saborizantes que incluyen canela, eugenol, mentol o menta. Cuando la lesión es gatillada por un material restaurador, ésta se presenta por lo general unilateral en la mucosa de la zona en contacto directo con la obturación (principalmente borde lateral lingual o mucosa yugal), lo que facilita el diagnóstico y tratamiento, ya que el recambio del material de la obturación por uno de menor riesgo de hipersensibilidad (p.ej. resina compuesta) debería inducir la resolución de la lesión en un periodo de 2 a 4 semanas. En aquellos pacientes que presentan un gran número de restauraciones por amalgama, diferenciar una RLO de LPO se vuelve más complejo debido a una presentación múltiple y bilateral de las lesiones (en caso de presentar obturaciones en cuadrantes opuestos) y la imposibilidad en algunas ocasiones de poder recambiar todas las obturaciones involucradas (p.ej. por el costo económico involucrado).

Otro diagnóstico diferencial relevante, especialmente en presencia de un liquen plano oral en placa, es con una leucoplasia oral (LO). La LO corresponde a un término clínico que se refiere a una lesión predominantemente blanca no desprendible al raspado que no puede ser diagnosticada clínicamente como otra patología de la mucosa oral (diagnóstico por exclusión). La LO corresponde una lesión potencialmente maligna frecuente, con una tasa promedio de transformación maligna estimada en un 12%. La inspección visual es fundamental para el diagnóstico diferencial, pues las leucoplasias suelen ser lesiones únicas, a excepción de una forma atípica de leucoplasia denominada leucoplasia verrucosa proliferativa (LVP), en la cual se observan lesiones múltiples. Sin embargo, su clínica difiere bastante a la de un liquen plano en placa.

Por otro lado, si bien aquellas LO homogéneas pueden imitar una lesión de LPO en placa, éstas no presentan estriaciones blanquecinas asociadas, a diferencia de prácticamente todos los casos de LPO en que si se observarán las clásicas “estrías de Whickham”, ya sea en los márgenes de la lesión o en otras partes de la cavidad oral. Si bien los aspectos semiológicos son los de mayor trascendencia para diferenciar ambas entidades, los hábitos del paciente pueden ser de ayuda, considerando que la inmensa mayoría de los pacientes con LO reportan hábitos de alcohol, tabaco o uso de betel quid.

Tratamiento

El tratamiento del LPO se enfoca en reducir los síntomas asociados a las lesiones, siendo los corticoides tópicos los fármacos de primera línea. Como toda enfermedad crónica, su curso involucra períodos de exacerbación-remisión y su tratamiento es complejo. Sólo en un porcentaje menor de casos las lesiones sanan de forma completa y definitiva, mientras que en la inmensa mayoría de los pacientes el objetivo terapéutico consiste en mantener los episodios de exacerbación (lesiones erosivas/ulcerativas, vesiculosas) lo más atenuados posible y disminuir la sintomatología.

El tratamiento del liquen plano oral se centra en aliviar los síntomas, reducir la inflamación y prevenir posibles complicaciones. Es importante destacar que el tratamiento varía según la gravedad de los síntomas y la respuesta individual de cada paciente.

Si el liquen plano oral no causa dolor ni molestias y solo hay lesiones blancas y de tipo blando, es posible que no necesite ningún tratamiento. Si el médico sospecha que el liquen plano oral puede estar relacionado con un factor desencadenante específico, como un fármaco, un alérgeno o el estrés, puede aconsejar sobre cómo tratarlo.

Las opciones de tratamiento incluyen:

• Corticosteroides Tópicos: Los enjuagues bucales o geles que contienen corticosteroides pueden ayudar a reducir la inflamación y aliviar el malestar.
• Terapia Láser: La terapia con láser puede ayudar a reducir la inflamación y promover la curación de las lesiones del liquen plano oral.
• Inmunomoduladores: Los inmunomoduladores como los corticosteroides (tópicos o inyectables) y los inhibidores de la calcineurina, siempre utilizados localmente, pueden utilizarse para mejorar las lesiones más graves y reducir el dolor.

Si el tratamiento con corticoides tópicos no logre controlar la sintomatología, el tratamiento de segunda línea incluye inhibidores de calcineurina o corticoides sistémicos, los que deben ser utilizados con precaución debido a los efectos adversos asociados a estas drogas.

La lidocaína puede ayudar a aliviar los síntomas de las úlceras erosivas. El liquen plano oral erosivo puede responder a la dapsona oral, la hidroxicloroquina o la ciclosporina.

Prevención

Hasta el momento, no existen medidas específicas para prevenir el liquen plano oral, ya que las causas exactas de esta afección aún no se comprenden completamente. Sin embargo, adoptar ciertos hábitos y precauciones puede ayudar a reducir el riesgo de desarrollar la condición.

Las recomendaciones incluyen:

• Evitar Factores de Riesgo Conocidos: Algunos factores, como el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol y la masticación de tabaco, se han asociado con un mayor riesgo de desarrollar liquen plano oral.
• Controlar el Estrés: Se ha observado que el estrés emocional puede desencadenar o empeorar los síntomas del liquen plano oral en algunas personas.
• Evitar el Contacto con Sustancias Irritantes: Algunas personas pueden experimentar un empeoramiento de los síntomas del liquen plano oral después de entrar en contacto con ciertos alimentos, bebidas o productos químicos.
• Cuidado Bucal Riguroso: Mantener una buena higiene bucal es fundamental para controlar el liquen plano oral y prevenir complicaciones. Mantener una buena higiene oral diaria mediante el cepillado y el uso de hilo dental para evitar más infecciones en la boca. La limpieza debe ser suave pero precisa, sin resultar abrasiva.
• Evitar ciertos medicamentos: algunos medicamentos, como los antiinflamatorios no esteroideos y los medicamentos para la hipertensión, se han asociado con un mayor riesgo de desarrollar liquen plano oral. Si es posible, evite estos medicamentos.
• Evitar ciertos productos químicos: ciertos productos químicos, como los que se encuentran en los productos para la higiene oral, pueden desencadenar una reacción alérgica y aumentar el riesgo de desarrollar liquen plano oral.

Una alimentación rica en frutas y verduras frescas puede ayudar en los casos en que el liquen plano está causado por déficits nutricionales. En general, es recomendable acudir al dentista para evaluar la gravedad de la enfermedad y hacer un seguimiento.

Como no se conoce con certeza la causa del liquen plano en la boca, la mejor manera de evitarlo consiste en reducir los posibles factores que lo producen.

El liquen plano oral es una enfermedad crónica que no tiene cura, por lo que el tratamiento se dirige principalmente a controlar los síntomas y se centra en facilitar la curación de las lesiones graves y reducir el dolor u otras molestias.

Esta patología se presenta de manera diferente en cada persona. Es importante saber que estas lesiones pueden ir aumentando de tamaño. Además, en algunos casos podrían derivar en un carcinoma escamoso o cáncer en la cavidad oral.

Si experimentas síntomas de liquen plano oral, es importante buscar atención médica para recibir un diagnóstico preciso y discutir las opciones de tratamiento disponibles.

La OMS clasifica al LPO como un desorden potencialmente maligno con una tasa de malignización anual estimada en 1.5%-5%, lo que realza la importancia de un correcto diagnóstico y control rutinario, aún en aquellas formas clínicas asintomáticas.

En general, es recomendable acudir al dentista para evaluar la gravedad de la enfermedad y hacer un seguimiento. Es muy importante realizar un adecuado diagnóstico de este proceso. Se aconseja acudir a una clínica con Unidad de Medicina Oral. Si tienes cualquier duda, consúltanos y te informaremos.

Tabla 1. Factores psicogénicos que generan una alteración de la respuesta inmune.

Tabla 2. Criterios clínicos e histopatológicos de la OMS para el diagnóstico de LPO.

Tabla 3. Diagnóstico diferencial de LPO.

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