El uso de fármacos anticoagulantes orales y antiagregantes plaquetarios es muy común entre los pacientes que requieren tratamiento odontológico. Por lo tanto, es crucial saber controlar, prevenir y tratar el riesgo de hemorragia durante o después de un tratamiento dental cruento.
Dentro de los fármacos anticoagulantes más utilizados están los derivados cumarínicos, como la Warfarina (Aldocumar®) o el Acenocumarol (Sintrom®). Estos fármacos son antagonistas de la vitamina K, disminuyendo la síntesis hepática de los factores de la coagulación vitamina-k dependientes (II, VII, IX y X) además de la proteína C y S.
Existe un gran número de factores que interfieren su absorción y que puedan modificar su potencial de acción. También presentan un gran número de interacciones medicamentosas. Su efecto anticoagulante se mide mediante el tiempo de protrombina (TP) o el INR (International Normalized Ratio) que constituye el cociente entre el TP del paciente y el TP normalizado del laboratorio o control.
Nuevos Fármacos Anticoagulantes (NOACs)
En los últimos años, la industria farmacéutica ha desarrollado nuevos fármacos anticoagulantes (NOACs), también denominados “Anticoagulantes Orales Directos” (ACOD), con un efecto más selectivo sobre los componentes de la coagulación, un manejo más sencillo, así como una disminución de las posibles complicaciones, efectos indeseados/secundarios e interacciones alimentarias y farmacológicas.
14. Nuevos anticoagulantes orales y su monitorización por el Laboratorio Clínico
Protocolos de Actuación en Exodoncias
Inicialmente se describían protocolos que recomendaban sustituir el fármaco anticoagulante (warfarina ó acenocumarol) por heparina de bajo peso molecular (HBPM), presentando diversas posibilidades. Actualmente todos los estudios recomiendan que, en el caso de exodoncias simples de una o como máximo dos-tres dientes (a ser posible contiguos o adyacentes), no se suprima el fármaco anticoagulante.
Debemos controlar la acción anticoagulante del fármaco mediante el INR, cuyo valor debe realizarse como máximo 72 horas previas a la exodoncia, aunque mejor si se hace 24 horas antes. El valor del INR óptimo para hacer las exodoncias se ha establecido en diferentes estudios entre 2 y 4, aunque es admitido ampliamente que el valor óptimo está en 2,5 ya que con este valor se minimiza el riesgo de sangrado y de trombosis al mismo tiempo.
Además, es recomendable:
- Suturar las heridas preferentemente con suturas reabsorbibles.
- Controlar el sangrado de la herida por parte del profesional.
Tabla 1: Factores de la Coagulación
| Factor | Nombre |
|---|---|
| I | Fibrinógeno |
| II | Protrombina |
| V | Proacelerina |
| VII | Proconvertina |
| VIII | Factor antihemofílico A |
| IX | Factor antihemofílico B (Christmas) |
| X | Factor Stuart-Prower |
| XI | Factor antihemofílico C |
| XII | Factor Hageman |
| XIII | Factor estabilizador de la fibrina |
Manejo de Pacientes Tratados con NOACs
En el caso de tener que tratar en nuestra consulta a pacientes tratados con los NOACs, debemos de tener en cuenta dos factores importantes: el riesgo de sangrado que corresponde a nosotros su valoración (intentar predecir el riesgo de sangrado de nuestra actuación) y el riesgo de tromboembolismo que corresponde a los Especialistas que los han prescrito ya que poseen más información del paciente.
Por todo ello toda modificación de la administración y dosis de los NOACs debe realizarse por los Especialistas que los han prescrito y para ello debemos solicitarles una interconsulta.
Pautas a Seguir en Caso de Supresión o Retraso de la Dosis Habitual
En intervenciones con bajo riesgo de sangrado, la última dosis de dabigatrán se tomaría 2 días antes de la cirugía, si la función renal es normal o sólo está levemente deteriorada (aclaramiento de creatinina > 50 ml/min), o 3 días antes, si la función renal está afectada de forma moderada (aclaramiento de creatinina < 30-50 ml/min). El tratamiento se restauraría 1 día después de la cirugía.
En intervenciones con elevado riesgo de sangrado se suspenderían 4 dosis de dabigatran (última dosis 3 días antes de la cirugía), si la función renal es normal o sólo está levemente deteriorada, y se suspenderían 6-8 dosis de dabigatran (última dosis 4-5 días antes de la cirugía) si la función renal está afectada de forma moderada. El tratamiento se restauraría en este caso a los 2-3 días tras la cirugía.
Consideraciones Adicionales
En otra revisión narrativa se planteaba que ante tratamientos dentales habituales, incluyendo la mayoría de extracciones de piezas dentales no complicadas, en pacientes con función renal normal en tratamiento con dabigatrán (o rivaroxaban) y en ausencia de cualquier otro riesgo de alteración de la hemostasia, no parecía necesario tener que interrumpir la utilización de estos anticoagulantes orales antes la intervención dental.
Sin embargo, en el caso de procedimientos quirúrgicos orales/maxilofaciales con riesgo de un sangrado excesivo y/o problemas de la hemostasia, dabigatran/rivaroxaban debería ser suspendido al menos 24 horas antes de la cirugía electiva (o antes en función del riesgo de sangrado, la presencia y el grado de insuficiencia renal, o la presencia de otros riesgos de alteración de la hemostasia).
Recomendaciones Post-Operatorias y Agentes Hemostáticos Locales
Se recomienda la realización de las operaciones de cirugía dental por la mañana, con la finalidad de poder resolver cualquier complicación hemorrágica en el transcurso del día. Se aconseja que el paciente siga las siguientes instrucciones:
- Aplique presión con una gasa durante 30-40 minutos.
- Evitar enjuagues orales durante las primeras 24 horas.
- Seguir una dieta blanda y fría durante las primeras 24 horas.
- Evitar movimientos de aspiración.
- Evitar la manipulación de la zona operada o tocar la región con la lengua.
Entre estas medidas hemostáticas locales aconsejadas se incluyen la utilización de ácido tranexámico (enjuague postoperatorios dos veces al día durante las primeras 48 horas, o una gasa estéril impregnada en ácido tranexámico); o de otros agentes hemostáticos como celulosa oxidada intraalveolar, esponjas de colágeno reabsorbibles, adhesivos de fibrina o tisulares y las suturas.
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