Medicación Intracanal en Endodoncia: Tipos y Uso

Uno de los factores más importantes para el éxito de un tratamiento de endodoncia es la eliminación de todos los microorganismos del sistema de conductos radiculares, es decir, la irrigación endodóntica. Este procedimiento es fundamental para la limpieza de los conductos y se realiza mediante el empleo de agentes químicos aislados y combinados.

En este artículo, desarrollaremos una revisión en detalle de los irrigantes endodónticos más comunes que se aplican en el conducto radicular con sus pros y sus contras, intentando encontrar el agente químico que mejor se adapte a cada uno de tus casos. ¡Comenzamos!

Importancia de la Irrigación en Endodoncia

La irrigación en endodoncia es de gran importancia tanto en su técnica como en las soluciones que utiliza para remover restos pulpares vitales o necróticos, microorganismos y otros restos de la instrumentación. Tanto si realizas instrumentación manual como mecanizada, ninguna por sí sola consigue la limpieza del canal radicular y mucho menos en las áreas críticas como el extremo apical de los canales curvos, por lo cual la instrumentación y la irrigación van unidas de forma inseparable.

La pulpa y la dentina son originalmente estériles gracias a la protección que le confiere un recubrimiento de esmalte y cemento. Cuando esta protección se pierde en situaciones como caries, fracturas, fisuras o bien no existe de forma natural, el complejo dentino-pulpar queda expuesto al medio oral en donde existen una gran cantidad de microorganismos que pueden contaminarle, estos ingresan a través de los túbulos dentinarios, ya sea por la existencia de una enfermedad periodontal, por anacoresis o por una exposición pulpar directa.

Entre las vías de entrada más directas de los microorganismos al espacio pulpar están la caries dental y la enfermedad periodontal. Si estos microorganismos persisten en el canal radicular sin duda llevarán al fracaso del tratamiento endodóntico. De igual manera, una obturación mal realizada acumulará exudados inflamatorios que proceden de la región periapical generando un ambiente propicio para el crecimiento y proliferación de los microorganismos.

Dicho esto, es importante considerar que cualquier lesión de la pulpa puede desencadenar una respuesta inflamatoria siendo los microorganismos su principal agente etiológico, aunque los irritantes sean físicos, térmicos o químicos.

Uno de los objetivos del tratamiento endodóntico es controlar la infección causada por microorganismos en el sistema de conductos radiculares. Cuando la infección se estabiliza y persiste en el tiempo, las bacterias se filtran a través de los túbulos dentinarios, deltas apicales, itsmos y conductos laterales ya que no son completamente removidos con la preparación quimicomecánica.

Algunos autores señalan que muchas veces el fracaso endodóntico se debe a la presencia de microorganismos dentro de los túbulos dentinarios. Para una desinfección completa de la dentina, los medicamentos aplicados localmente deben penetrar en la dentina en concentraciones suficientemente altas para eliminar las bacterias que invaden y la medicación debe estar en contacto directo con el microorganismo.

Por lo tanto, es fundamental lograr una irrigación endodóntica eficaz. Para ello:

• La aguja/punta debe poder penetrar en el conducto con cierta profundidad.
• El diámetro de la aguja/punta, tanto interno como externo, no debe ser demasiado grande.
• Lógicamente es más sencillo irrigar conductos de diámetro grande que de diámetro pequeño.
• La presión en la aplicación de la solución irrigante influye, las agujas más estrechas requieren más presión y el irrigante alcanza mayor velocidad siendo más eficiente.
• El irrigante no debe ser viscoso.

Además, un irrigante ideal debería cumplir con las siguientes características:

• Baja toxicidad, no debe ser tóxico para los tejidos perirradiculares.
• Bactericida y bacteriostático, efectivo también contra hongos y esporas.
• Baja tensión superficial para penetrar en el sistema de conductos radiculares.
• Lubricante, debe reducir la fricción durante la instrumentación.
• Acción de enjuague.
• Disolución del material orgánico como el colágeno de la dentina, el tejido pulpar y la biopelícula.
• Disolución de tejido inorgánico (dentina).
• Ser fácil de aplicar.
• Que su coste no sea demasiado elevado.

Irrigantes Endodónticos Comunes

Hipoclorito de Sodio (NaOCl)

El hipoclorito de sodio tiene su origen en Francia sobre el año 1789 y se conocía como “eau de Javelle” en referencia a la ciudad francesa desde donde surge. Originalmente se utilizaba como irrigador de heridas durante la Primera Guerra Mundial y más adelante se introdujo su uso en endodoncia. Es la solución irrigante más utilizada por su excelente efecto antibacteriano, su capacidad de disolver tejido necrótico y tejido pulpar vital, además de los componentes orgánicos de la dentina y biopelículas.

El hipoclorito de sodio suele usarse en concentraciones variables que van entre el 0,5 y el 6%. Las concentraciones inferiores, por ejemplo 0,5 ó 1% son capaces de disolver tejido necrótico y a mayor concentración se aumenta esta capacidad de disolución, solo que además de tejidos necróticos, disuelve también tejidos vivos ¡Y esto no siempre es tan buena idea!

Algunos autores recomiendan el uso de hipoclorito de sodio en conjunto con sustancias desmineralizantes, ya que por sí solo proporciona una mínima eliminación de dentina. Este desmineralizante ayudaría a eliminar de la superficie del conducto radicular el barro dentinario que se forma después de la instrumentación, por lo tanto, su uso conjunto limpia mejor las áreas más difíciles de alcanzar, entre ellas los túbulos dentinarios y los túbulos laterales.

Existen muy pocos casos de reacciones alérgicas al hipoclorito de sodio, después de todo, es sodio y cloro, que son elementos que están siempre presentes en nuestra fisiología, sin embargo, en muy contadas ocasiones podrían producirse hipersensibilidades o dermatitis por contacto. En este caso, se puede buscar como alternativa otro irrigante de alta eficacia antimicrobiana, como podría ser el yoduro de potasio yodado.

Se piensa que aumentar la temperatura de una solución de hipoclorito de sodio a baja concentración podría mejorar su capacidad de disolución tisular inmediata y eliminar restos orgánicos de dentina más eficazmente. Un estudio de los autores Sirtes G., Waltimo T., Schaetzle M., Zehnder M. corrobora que el hipoclorito de sodio calentado mejora sus propiedades antimicrobianas. Es preferible utilizar una solución de hipoclorito de sodio de baja concentración calentada a otra de más alta concentración.

En cuanto al tiempo de acción del hipoclorito, algunos autores señalan que a una concentración de 5,25% y tiempo de exposición de 5 minutos, tiene la capacidad de remover la biopelícula. Es importante conocer el hecho de que el cloro, al ser responsable de la capacidad antibacteriana y de disolución, es inestable y se disuelve en los primeros dos minutos, por eso es importante reponer continuamente el irrigante.

Clorhexidina (CHX)

La clorhexidina también podríamos considerarla un clásico, aunque de desarrollo bastante más reciente que el hipoclorito, Se empezó a utilizar en Reino Unido en el año 1953 como antiséptico, desinfectante, tratamiento de infecciones de la piel, ojos y garganta. Se trata de un antimicrobiano de amplio espectro que tiene su efectividad probada ante bacterias gram- y gram+ y no solo tiene aplicación como irrigante endodóntico, sino que además se utiliza en la terapia periodontal, en implantología y cariología para el control de la placa dental, pues su mecanismo de acción hace que se adhiera a las áreas de la membrana celular con carga negativa y provoque la lisis celular.

Según la concentración en la cual se emplee la clorhexidina sus efectos pueden ser bacteriostáticos o bactericidas. Tiene el poder de dañar la membrana celular actuando como detergente y causando la precipitación del citoplasma. Causa el vertido de sustancias como potasio y fósforo que tienen bajo peso molecular, pero no daña la célula irreversiblemente.

La clorhexidina también tiene una propiedad muy interesante que es la sustantividad antimicrobiana, es decir, se une a la dentina manteniendo una actividad antimicrobiana sostenida, por lo tanto, utilizada como medicamento intraconducto/irrigante tiene la capacidad de retrasar la recontaminación coronal del sistema de conductos. Es ideal especialmente en el caso de retratamiento endodóntico.

La clorhexidina en utilizada como irrigante endodóntico, tanto en líquido como en gel, tiene diferentes propiedades antibacterianas dependiendo de su concentración, estas propiedades comparativamente frente al hipoclorito no tienen grandes diferencias, sin embargo, la clorhexidina no es capaz de disolver los tejidos y por tanto el hipoclorito de sodio sigue siendo una mejor opción.

La secuencia de irrigación recomendada es:

• Irrigar con hipoclorito de sodio para disolver los componentes orgánicos.
• Irrigar con EDTA para eliminar el barro dentinario.
• Irrigar con clorhexidina para aumentar el espectro antimicrobiano de actividad y añadir sustantividad.

Al mezclar hipoclorito de sodio con clorhexidina se produce una reacción ácido-base que forma un precipitado insoluble neutro que se piensa puede interferir en el correcto sellado apical, además se produce un cambio de color. Por otro lado, la mezcla de clorhexidina y EDTA forma una sal. Por lo cual, lo más aconsejable es secar lo mejor posible con puntas de papel antes de la irrigación final con clorhexidina.

Una precaución a considerar es que la clorhexidina si puede provocar una reacción alérgica en aproximadamente el 2% de los pacientes, aunque este dato considera la clorhexidina usada sobre la piel y no en un conducto radicular.

EDTA (Ácido Etilendiaminotetraacético)

En el año 1935 el químico austríaco Ferdinand Munz sintetizó por primera vez el ácido etilendiaminotetraacético, afortunadamente más conocido como EDTA, que tiene la capacidad de quelar y eliminar la porción mineralizada del barro dentinario, por lo cual se utiliza con frecuencia como una solución irrigante en endodoncia. El EDTA tiene múltiples aplicaciones en diversas industrias por su capacidad de secuestrar iones metálicos, es decir es un agente quelante.

El mecanismo de acción del EDTA es la extracción de las proteínas de la superficie de las bacterias al combinarse con los iones metálicos de su cubierta celular, causando su muerte. El EDTA suele usarse en combinación con otros irrigantes endodónticos, por ejemplo, hipoclorito de sodio, ya que por sí solo no es capaz de eliminar eficazmente los componentes orgánicos del barro dentinario.

Este irrigante suele usarse en concentración de 17% y tiene la capacidad de eliminar el barro dentinario cuando está en contacto directo con la pared del conducto radicular durante menos de 1 minuto, tiene el poder de descalcificar hasta 50 μm, es decir, es autolimitado y esto es suficiente para la apertura de un conducto ocluido fino.

Respecto a las interacciones que pudieran presentarse con otros irrigantes como el hipoclorito de sodio, se concluye que ambos irrigantes deben usarse por separado, ya que el EDTA hace que el hipoclorito de sodio pierda su capacidad que tiene de disolver los tejidos.

Otros Irrigantes

Además, existen otros irrigantes endodónticos quizá menos comunes como el peróxido de hidrógeno en concentraciones de entre 3 y 5% que actúa frente a bacterias, virus y levaduras. Por otro lado, el yoduro de potasio yodado (IKI) se utiliza como desinfectante en endodoncia gracias a sus estupendas propiedades antibacterianas y mínima toxicidad.

Tanto el peróxido de hidrógeno como el yoduro de potasio yodado tienen algunos inconvenientes que es bueno tener en consideración al momento de realizar la elección, el primero, H2O2, cuando se utiliza con hipoclorito de sodio reacciona formando burbujas por el oxígeno que se libera en la reacción química de los dos líquidos. El segundo, IKI, puede provocar reacciones alérgicas severas y además provoca una tinción en la dentina.

Medicación Intracanal con Hidróxido de Calcio

El hidróxido de calcio ha sido, durante décadas, uno de los materiales más utilizados en el campo de la odontología. El hidróxido de calcio dental es una sustancia alcalina con un alto pH (entre 12 y 13) que actúa como agente terapéutico en odontología. El hidróxido de calcio en odontología se emplea en distintas áreas, especialmente en la endodoncia y tratamientos conservadores. Uno de los principales usos del hidróxido de calcio en endodoncia es como medicación intraconducto entre sesiones. Su aplicación ayuda a eliminar la flora bacteriana de los conductos radiculares, especialmente en casos de necrosis pulpar e infecciones periapicales.

Si el tratamiento de conductos no se completa en una sola visita, se recomienda (1) utilizar agentes para la antisepsia del interior del conducto a fin de evitar el desarrollo de microorganismos entre visitas. Para que la medicación intraconducto sea eficaz, ésta debe penetrar en los túbulos dentinarios accediendo así a los microorganismos alojados en ellos. La medicación intraconducto:

• Previene o controla el dolor postoperatorio, mediante su acción antimicrobiana y antiinflamatoria.
• Medicación bactericida en los tratamientos de conductos con pulpas necróticas.

Sobre esto último, se ha demostrado (26) la importancia de la aplicación de agentes químicos como el hidróxido de calcio, en el tratamiento de dientes con conductos infectados, para eliminar la infiltración bacteriana y reducir así su patogenicidad al nivel más bajo posible, y de esta manera obtener un pronóstico más favorable.

El hidróxido de calcio puro no es radiopaco, por lo que algunos autores (4) recomiendan añadir a la mezcla de hidróxido de calcio una pequeña cantidad de yodoformo (Figura 5), que aumentará considerablemente su radiopacidad para detectarlo radiográficamente (Figura 6). Es difícil retirar la totalidad del hidróxido de calcio de los conductos en una segunda sesión, ya que éste tapona los túbulos dentinarios dificultando el sellado (24). Se sugiere irrigar abundantemente con hipoclorito de sodio al 2,5 por ciento.

El presente estudio evaluó la evidencia científica disponible y actualizada con respecto al hidróxido de calcio, el cual es utilizado en protocolos principalmente como medicación intraconducto para aumentar y complementar la desinfección del sistema de conductos radiculares y la eliminación de la periodontitis apical13.

Vehículos para hidróxido de calcio

Los vehículos juegan un rol fundamental en el proceso de desinfección ya que determinan la velocidad de disociación iónica que hace que la pasta se solubilice y reabsorba a diferentes velocidades por los tejidos periapicales y dentro del conducto radicular. Según Fava el vehículo ideal debería permitir una liberación iónica lenta y gradual tanto del Calcio como del Hidroxilo, permitir una difusión lenta en los tejidos con baja solubilidad y no tener ningún efecto adverso en la deposición de tejido duro6 .

Es importante considerar la viscosidad del vehículo porque si una solución fluye de manera fácil, su viscosidad es baja y por lo tanto la interacción entre las partículas es muy pequeña o escasa7 . Cuanto menor sea la viscosidad, mayor será la disociación iónica.

Existen dos clasificaciones que se manejan según consistencia y solubilidad, y según el comportamiento antimicrobiano9. Cuando se habla de vehículos según consistencia y solubilidad tenemos los acuosos como agua, solución salina, anestésicos, etc; viscosos como glicerina o polietilenglicol; y aceitosos como aceite de oliva, alcanfor (paramonoclorofenol alcanforado). Para interés del lector nos vamos a enfocar en los vehículos según la clasificación asociada al comportamiento antimicrobiano, pues bien los vehículos inertes a pesar de ser biocompatibles no influyen en la capacidad antimicrobiana del hidróxido de calcio.

Por años se ha hablado del comportamiento antimicrobiano del hidróxido de calcio y este depende principalmente de los iones hidroxilo en un ambiente acuoso trayendo como resultado cambios en el comportamiento y ambiente celular, así como la destrucción de microorganismos10, es por ello que la elección del vehículo y combinación formando pastas se vuelve un paso fundamental para la adecuada desinfección del sistema de conductos radiculares.

La elección y el tipo de vehículo a utilizarse producen diferencias en la velocidad de la disociación iónica, así como también puede tener cambios en la viscosidad ya que una solución que fluye fácilmente tiene una viscosidad baja15. Las pastas formadas con hidróxido de calcio son consideradas coloides, es decir, sólidos dispersos en líquidos. Además el tipo de vehículo utilizado debería facilitar o inhibir la disociación iónica, influyendo en su viscosidad como se menciona anteriormente. El hidróxido de calcio es comúnmente mezclado con sustancias como solución fisiológica, anestesia, agua destilada, glicerina, entre otros.

Hoy en día y tomando en cuenta la clasificación según su actividad antimicrobiana, se busca la combinación del hidróxido de calcio tanto con un vehículo acuoso como viscoso, dependiendo del procedimiento y el tiempo que transcurre entre citas21. Diferentes autores recomiendan la combinación del hidróxido de calcio con paramonoclorofenol, con gluconato de clorhexidina y el uso de la glicerina22.

El paramonoclorofenol alcanforado es un vehículo ampliamente utilizado que tiene la capacidad de difundir sus vapores y que aumenta el espectro de acción cuando se combina en una pasta con el hidróxido de calcio23, incrementando la habilidad de los iones calcio e hidroxilo en penetrar los túbulos dentinarios para la eliminación de bacterias endopatógenas como el Enterococcus faecalis24, en algunos estudios recomiendan como alternativa principal en la medicación intraconducto. Usualmente se solía combinar el hidróxido de calcio con solución salina pero estudios demostraron que estas pastas no eran efectivas para todos los microorganismos.

El gluconato de clorhexidina es una sustancia utilizada como irrigante en endodoncia y su pH va desde 5,5 hasta 7. Cuando se combina con hidróxido de calcio como medicación intraconducto, algunos autores señalan que potencia su actividad antimicrobiana, otras ventajas que resulta de esta combinación es que se tiene un pH elevado, sustantividad, barrera física contra la reinfección del conducto, radiopacidad y difusión a través de los túbulos dentinarios que es importante en procesos de resorción radicular. Algunos autores señalan que las pastas con hidróxido de calcio y gluconato de clorhexidina mantienen el pH elevado tras una semana de ser colocada, y el mismo disminuye tras la tercera o cuarta semana. El gluconato de clorhexidina es el segundo vehículo más recomendado después del paramonoclorofenol29.

Finalmente el hidróxido de calcio no deja de ser utilizado y se debe tomar en cuenta con qué y cuáles son las diferentes sustancias para combinarlo y potenciar su capacidad antimicrobiana, que a su vez también tendrá efecto en la reducción del dolor durante y después del tratamiento endodóntico31.

Conclusión

En conclusión y ahora que conocemos los irrigantes de endodoncia más comunes, es probable que estés de acuerdo en que el hipoclorito de sodio parece ser la solución irrigante ideal, ya que tiene la capacidad exclusiva de disolver los componentes orgánicos del barro dentinario y además el tejido necrótico. Por si fuera poco, es capaz de destruir los patógenos endodónticos sésiles de las biopelículas y en los túbulos dentinarios de forma al menos equiparable a la clorhexidina.

Su argumento en contra es sin duda la citotoxicidad cuando entra en contacto con los tejidos blandos y aunque los efectos adversos que puede provocar no son muy frecuentes, la extrusión de hipoclorito al periápice o la inyección accidental producen síntomas graves que justifican el seguimiento rígido de un protocolo preventivo y un protocolo de actuación en caso de accidentes.

Los vehículos promueven y potencian la disociación iónica del hidróxido de calcio en forma de pastas combinadas con vehículos biológicamente activos como el paramonoclorofenol o el gluconato de clorhexidina, los cuales han demostrado en diversos estudios que cubren un amplio espectro antimicrobiano favoreciendo la desinfección del sistema de conductos radiculares sobretodo cuando hay presencia de una lesión perirradicular.

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