La prevalencia de las recesiones en la población general supera el 50%. Las recesiones ocasionan a menudo problemas estéticos, pueden favorecer la aparición de caries radicular y dar lugar a hipersensibilidad.
Recesión Gingival.
Si bien estas últimas indicaciones se pueden tratar fácilmente con técnicas adhesivas, en la indicación más frecuente, es decir, la estética, es necesaria una reparación de los tejidos blandos.
Por consiguiente, el tratamiento de la recesión debe ir encaminado no sólo a obtener una cobertura completa del defecto, sino también a lograr una textura y un color del tejido lo más naturales posible.
Para el resultado final son decisivos el método quirúrgico elegido y la cicatrización posterior, además de los factores relacionados con el paciente, como la higiene oral, el tabaquismo, las enfermedades sistémicas, la clasificación de Miller y la longitud de la recesión.
Introducción a las Recesiones Gingivales
Las recesiones gingivales pueden ser consecuencia de malposiciones dentarias, de un tratamiento ortodóncico, de técnicas de limpieza dental incorrectas, de la presencia de piercings, de malos hábitos, de inflamación y destrucción periodontal, de dehiscencias óseas y de restauraciones defectuosas.
En este contexto el biotipo periodontal desempeña un papel decisivo. Cuanto más delgada y más delicada es la encía marginal, mayor es la probabilidad de que aparezcan defectos mucogingivales.
La prevalencia de las recesiones es del 60% en el grupo de edad de 20 años, del 70% en el grupo de edad de 30 años y de más del 90% en el grupo de edad de 50 años.
Caries radicular en una zona con recesión.
Métodos de Cobertura de Recesiones
Los colgajos de desplazamiento exclusivamente, en combinación con un injerto de tejido conjuntivo o en combinación con técnicas de regeneración tisular guiada, constituyen el método básico, aparte de numerosas modificaciones, para realizar la cobertura de recesiones.
La cobertura mediante injertos gingivales libres supone un capítulo aparte.
Inicialmente este tejido fue utilizado para el ensanchamiento de la encía queratinizada, más adelante para la reconstrucción de la cresta alveolar y finalmente para la cobertura de recesiones.
Esta nueva posibilidad de incorporar injertos de tejido permitió combinar las técnicas de cobertura clásicas con el uso de tejido conjuntivo.
Al mismo tiempo se gestó la idea de preparar una bolsa en lugar del colgajo de desplazamiento en la zona de la recesión y de introducir en ella el tejido conjuntivo extraído.
Raetzke fue el primero en describir en 1985 esta técnica del «sobre» («envelope») para un solo diente. Con dicha técnica se pudo prescindir por primera vez de todas las incisiones verticales.
Este método de creación de una bolsa a espesor parcial se extendió a varios dientes mediante la preparación de un túnel que, no obstante, sólo llegaba hasta la línea mucogingival, lo que impedía la movilización del colgajo y el desplazamiento coronal por encima del injerto introducido en el túnel.
Más adelante, Azzi et al efectuaron una preparación que rebasaba la línea mucogingival y describieron un desplazamiento coronal de los tejidos por encima del injerto.
Zuhr et al introdujeron una modificación de la técnica de tunelización que consistió en preparar la papila como colgajo de espesor total. En lugar de preparar la papila como colgajo de espesor parcial, la preparación como colgajo de espesor total disminuía el riesgo de rasgar la papila durante la preparación.
La cobertura de recesiones sin incisiones verticales beneficia notablemente la cicatrización y por consiguiente supone importantes ventajas clínicas para el paciente.
Técnica de tunelización con un injerto de tejido conjuntivo.
1023 Regeneración ósea guiada - Evidencia científica y clínica
Cicatrización Post-Intervención
La cicatrización posterior a la intervención con colgajo de desplazamiento se divide en cuatro fases:
- «Fase de adaptación» (primer al cuarto día): se forma una capa de fibrina sobre la superficie radicular.
- «Fase de proliferación» (quinto día a tercera semana): el tejido conjuntivo penetra en la capa de fibrina, se desarrolla epitelio de unión desde coronal hacia apical, presencia de fibroblastos periodontales sobre la superficie radicular que más adelante se pueden diferenciar en cementoblastos.
- «Fase de inserción» (tercera a cuarta semana): inserción de fibras de colágeno en cemento radicular neoformado en cantidades pequeñas en apical.
- «Fase de maduración» (quinta a duodécima semana): inserción de haces de fibras de colágeno en la capa de cemento de la superficie radicular anteriormente expuesta.
Hasta que concluye la fase de maduración del tejido y se alcanza el estado definitivo transcurren aproximadamente 12 semanas. En ocasiones el proceso de cicatrización puede ser desagradable a ojos del paciente, por lo que es importante informarle detalladamente sobre la duración y la evolución de dicho proceso.
Durante las fases descritas tiene lugar una aposición de tejido conjuntivo y también un crecimiento en profundidad de epitelio largo de unión. Estos dos aspectos describen la formación periodontal una vez ha finalizado la cicatrización.
En estudios histológicos en animales en los que se utilizaron técnicas de colgajo de desplazamiento, se observó que el 44-50% de la superficie recubierta estaba formado por tejido conjuntivo y el 50-56% por epitelio largo de unión.
Sólo se observó hueso y cemento nuevo, si es que se llegó a observar, en cantidades reducidas en la zona apical más profunda.
Los colgajos de desplazamiento combinados con un injerto de tejido conjuntivo dieron lugar a un epitelio de unión que recubrió el 61-77% de la antigua recesión y una inserción de tejido conjuntivo correspondiente a un 23-39%.
Por lo tanto, no se forma una bolsa hasta la altura de la recesión original, sino una inserción de tejido epitelial y tejido conjuntivo que es más una reparación que una auténtica regeneración.
Cicatrización después de utilizar tejido conjuntivo del paladar.
Durante los primeros días, la nutrición se produce por difusión a partir de los tejidos locales adyacentes. A partir del séptimo día se pueden observar vasos migrados en el injerto, lo que significa que ha tenido lugar la unión al sistema vascular. El injerto está totalmente vascularizado al cabo de 14 días y en algunas zonas ya no es posible diferenciar el injerto del tejido local.
Sin embargo, en algunos casos se pueden observar líneas de demarcación que indican una adaptación no óptima. En ese caso, los tejidos están separados por pequeños hematomas. De ahí la importancia de la compresión una vez concluida la intervención. A partir del día 28 el estado de la vascularización equivale a la del tejido conjuntivo local.
Dado que el primer aporte nutricional procede del colgajo superpuesto es fácil explicar la relación hallada entre el grosor del tejido y la cobertura lograda.
Cuanto más ancha es la base y más grueso es el colgajo, más eficaz es la nutrición.
En relación con el grosor del injerto, existe un cierto conflicto entre la revascularización y la estabilidad dimensional. Desde la perspectiva de la revascularización es mejor un injerto delgado, dado que el sistema vascular se regenera antes, lo que permite una nutrición autónoma más precoz.
Por otro lado, un injerto más grueso aporta algunas ventajas desde la perspectiva de la estabilidad dimensional dada la pérdida de tejido que se produce como consecuencia de la reabsorción.
Según Edel, en los injertos de tejido conjuntivo cabe esperar una reabsorción del 29% al cabo de 6 meses. Posteriormente los tejidos parecen estabilizarse. El grosor ideal para la cobertura de recesiones es de 1,5 mm.
La existencia de una tracción excesiva sobre los tejidos durante la cicatrización disminuye la cobertura de la recesión. Una tracción excesiva ejercida por la sutura provoca una estrangulación de los vasos sanguíneos. Esto afecta a la nutrición y, de nuevo, al grado de cobertura.
El procedimiento microquirúrgico proporcionó resultados mejores, una superioridad que alcanzó significación estadística y relevancia clínica.
Durante la fase de maduración se desarrolla el tejido que recubre la recesión. Lo más deseable es un epitelio queratinizado, puesto que ofrece un aspecto estético más favorable. Por esa razón se propone la utilización de tejido conjuntivo subepitelial del paladar, que conduce a un proceso de queratinización.
Injertos Óseos: Tipos y Mecanismos
Los injertos óseos tienen una función mecánica y biológica. En la interfase injerto óseo-huésped existe una compleja relación donde múltiples factores pueden intervenir para una correcta incorporación del injerto, entre ellos se encuentran la vascularización del injerto, técnicas de conservación, factores locales, factores sistémicos y propiedades mecánicas.
Como parte del tratamiento Periodontal de lesiones de Furca II y defectos 2 y 3 paredes la bibliografía describe el uso de biomateriales.
Así mismo para reconstrucciones dentarias a través de tratamientos implantológicos es esencial un adecuado volumen óseo para la oseointegración de allí la importancia de conocer por parte del odontólogo el comportamiento del tejido óseo y los mecanismos biológicos por los cuales actúan los materiales.
Dentro de los biomateriales utilizados para regeneración ósea se describen los de relleno o injerto (productos biológicos que rellenan los defectos óseos) y los materiales de aislamiento o barrera (Son biomateriales naturales o sintéticos que actuando como barrera evitan que ciertos tipos celulares invadan un espacio concreto permitiendo así la proliferación de grupos celulares específicos).
La formación ósea inducida por biomateriales, sea cual fuere el mecanismo que la provoca, refleja principalmente una modificación en el microambiente celular.
En general, después del establecimiento de un tejido conjuntivo inmaduro y bien vascularizado, la formación ósea continúa con un reclutamiento, proliferación y diferenciación de células osteoblásticas con secreción de colágeno, proteínas de la matriz y posterior mineralización.
Específicamente el hueso alveolar se encuentra sometido a procesos continuos de remodelación regulados por factores sistémicos como la hormona paratiroidea, vitamina D3, insulina, hormona de crecimiento, glucocorticoides, proteína morfogenética ósea, factor de crecimiento transformante B, factor de crecimiento semejante a insulina, factor de crecimiento fibroblástico y factor de crecimiento derivado de plaquetas.
Cuando se colocan materiales de relleno existe una interacción entre las partículas del mismo con el ambiente que lo rodea, especialmente el tejido óseo. Este fenómeno reviste una importancia fundamental para el éxito del injerto. De allí la trascendencia del conocimiento de los componentes.
Teniendo en cuenta esta relación de matriz-células óseas y tratando de aprovechar la comunicación molecular entre ambos se han utilizado diferentes materiales que incluyen injertos óseos autólogos, materiales alogénicos, xenogénicos, sustitutos óseos, técnicas de regeneración óseas guiada y el uso de proteínas óseas morfogenéticas.
En este sentido, los diferentes materiales utilizados pueden actuar por al menos uno de estos tres mecanismos bien descritos en la bibliografía:
- Osteogénesis: Síntesis de hueso nuevo a partir de células derivadas del injerto o del huésped. Requiere células capaces de generar hueso.
- Osteoinducción: Es un proceso que estimula la osteogénesis, por el que las células madres mesenquimatosas son reclutadas en la zona receptora y a su alrededor para diferenciarse en condroblastos y osteoblastos.
- Osteoconducción: Es un proceso por el cual el material provee un ambiente, estructura o material físico apropiado para la aposición de hueso nuevo. Se desencadena un crecimiento tridimensional de capilares, tejido perivascular, y células madres mesenquimatosas, desde la zona receptora del huésped hacia el injerto.
El injerto óseo ideal debería tener estas tres propiedades además de ser biocompatible y proporcionar estabilidad biomecánica.
Se puede definir la biocompatibilidad cuando un material se considera compatible y solo provoca reacciones deseadas o tolerables en el organismo vivo.
Con la finalidad de lograr alguno de los procesos nombrados anteriormente, los injertos óseos han sido objetivo de estudios durante más de cuatro décadas. Entre las diferentes opciones se pueden citar:
- Injertos autólogos o autógenos
- Injertos homólogos, alogénicos o aloinjertos
- Injertos heterólogos o xenoinjertos
- Injertos aloplásticos o sintéticos
Membranas para Regeneración Ósea Guiada
Un factor importante a considerar es mantener el injerto en su posición y evitar que los tejidos blandos interfieran la cicatrización ósea. Durante los primeros momentos de cicatrización del material de injerto, se produce una competición entre el tejido óseo y el blando para rellenar la cavidad y el tejido blando prolifera mas rápido tendiendo a cerrar la cavidad. El desarrollo de las membranas de regeneración ósea guiada ha demostrado su utilidad para asistir y ayudar en los injertos óseos.
Dentro de los materiales de barrera, encontramos las membranas para osteopromoción. La osteopromoción es el sellado por medios físicos de un sitio anatómico, para impedir que otros tejidos invadan el coagulo óseo e interfieran con la regeneración ósea. Este es el mecanismo por el cual actúan las membranas de regeneración tisular guiada.
Tipos de Membranas
En la actualidad existen dos grupos de membranas para regeneración:
- Reabsorbibles: Estas membranas presentan capacidad de ser reabsorbidas por el organismo. El periodo de reabsorción depende del material que las constituye.
- No reabsorbibles: Son membranas constituidas por teflón (politetrafluoruro de etileno PTFE). Estas membranas poseen la desventaja de requerir una segunda cirugía para su remoción, que se puede acelerar en caso de exposición o infección.
A continuación, se presenta una tabla comparativa de las membranas reabsorbibles y no reabsorbibles:
| Tipo de Membrana | Material | Ventajas | Desventajas | Tiempo de Reabsorción (Reabsorbibles) |
|---|---|---|---|---|
| Reabsorbibles | Colágeno, PLA-PGA, Polímero líquido sintético, Poliglactina, Sulfato de calcio | No requieren segunda cirugía, biocompatibles | Tiempo de función limitado, variabilidad en la reabsorción | 6-8 semanas (Colágeno), 6-8 semanas (PLA-PGA) |
| No Reabsorbibles | PTFE (Teflón) | Barrera efectiva, mayor control del espacio | Requieren segunda cirugía, riesgo de infección si se exponen | N/A |
Discusión
El resultado de la cobertura de recesiones depende, además de los factores asociados al paciente, de otros dos aspectos importantes: el método quirúrgico con sus ventajas e inconvenientes y la cicatrización posterior. Ambos aspectos están estrechamente relacionados.
Dado que muy a menudo existe un fenotipo periodontal fino y delicado que puede favorecer la recesión y propiciar recidivas futuras, se recomienda realizar un engrosamiento del tejido.
Si se vuelve a utilizar una técnica de higiene dental incorrecta después de la cobertura de la recesión sin engrosamiento, la recidiva aparecerá antes que si se lleva a cabo un engrosamiento del tejido durante la cobertura de la recesión.
Lamentablemente, el fenotipo delgado se presenta también en el paladar, es decir, en la zona donante, por lo que el volumen de tejido conjuntivo disponible puede ser escaso. Por ese motivo sería interesante disponer de un material sintético, que, además, ahorraría al paciente la toma de tejido y la cicatrización posterior del paladar.
La cobertura de recesiones también se podría lograr con un injerto gingival libre del grosor adecuado. Sin embargo, el color y la consiguiente integración deficiente en el tejido adyacente («aspecto queloide») obliga a evaluar de forma crítica la utilización de injertos gingivales libres para cubrir recesiones.
La relación entre la recesión y la escasa altura de la encía queratinizada suscitó en el pasado repetidamente la pregunta de si la escasa altura es la responsable de la recesión o si es la recesión la que provoca una escasa altura.
En varios estudios longitudinales se pudo demostrar que la falta de encía queratinizada no favorece más la aparición de recesiones que una altura «suficiente».
Se supone que la presencia de una encía queratinizada escasa, disminuida, es más la consecuencia de una recesión que su causa. Por esa razón tampoco se puede recomendar el ensanchamiento de la encía queratinizada en apical de la recesión con un injerto gingival libre para evitar la recidiva de la recesión.
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