Tratamiento de Ortodoncia Clase II con Extracciones: Un Análisis Detallado

Las maloclusiones de Clase II en pacientes adultos presentan diversos desafíos y requieren estrategias de tratamiento específicas. Los abordajes más frecuentes están representados por la distalización molar y extracción de primeros premolares superiores para compensar el resalte.

Maloclusión Clase II

Consideraciones Biomecánicas y Predictibilidad

Para conocer todo lo relacionado con la Clase II y las extracciones, hay que tener en cuenta que la biomecánica que se aplica en este tipo de maloclusión es muy predecible, ya que implica movimientos sinérgicos de distalización posterior secuenciada y proinclinación anterior: dos movimientos en sentidos opuestos. Sin embargo, la predictibilidad no depende únicamente de esta biomecánica.

La distalización de molares superiores realizada con alineadores se considera predecible cuando no supera los 2,5-3 mm, por lo que en casos de apiñamiento severo, resalte excesivo o relación Clase II completa (5 mm), la extracción de los primeros premolares representa la solución ideal para cumplir con los objetivos del tratamiento con un OVJ y OVB adecuados.

Efectos Colaterales y Manejo con Alineadores

Durante el manejo del tratamiento con alineadores de estas condiciones específicas, algunos efectos colaterales no deseados podrían convertirse en un evento común a considerar durante el cierre del espacio, tales como: pérdida de torque anterior, extrusión anterior con el consiguiente aumento de sobremordida, inclinación distal de los caninos y eventualmente inclinación mesial del sector posterior debido a pérdida de anclaje.

Recomendaciones Específicas

En los casos de clase II completa estamos ante un caso que demandaría inicialmente extracciones de dos premolares superiores. En este caso nosotros recomendamos hacer una primera fase de alineadores donde se priorice la expansión, la nivelación de curvas de Spee y la proinclinación anterior.

Tras esta primera etapa pediríamos un juego de alineadores adicionales, donde se programen las extracciones. En estos casos la retrusión suele ser amplia, por lo que estaría indicado aplicar hipercorrecciones de LRT (Lingual Root Torque) y de intrusión de 13 a 23.

Exodoncia de 4’s superiores: en este caso realizar las extracciones al principio del tratamiento sería un error, puesto que estaríamos eliminando el anclaje posterior necesario para la corrección del torque de incisivos y complicaría más el cierre de espacios.

Tratamiento de la Clase II Esquelética en Pacientes en Crecimiento

En pacientes con crecimiento esqueletal clase II, el tratamiento ideal es etiológico modificando la cantidad y dirección de crecimiento mandibular. Con estos objetivos, se usan activadores funcionales (AF) que estimulan el crecimiento mandibular, redirigiéndolo posterosuperiormente a nivel condilar por medio del avance mandibular.

Después del peak de crecimiento puberal, la corrección etiológica es quirúrgica.

Activadores Funcionales

Las maloclusiones en relación con clase II esqueletal son causadas con mayor frecuencia por una mandíbula retrognática y ocurren en un tercio de la población. Una de las alternativas de tratamiento para la clase II esqueletal son los activadores funcionales (AF).

En los tratamientos clase II esqueletales, una ventaja del uso de AF en comparación con una alternativa quirúrgica es el hecho de trabajar con el propio estímulo de crecimiento del paciente. Con los AF es posible modificar y redirigir el crecimiento condilar.

El tratamiento con AF es una opción menos invasiva y menos costosa para el paciente, en comparación con la alternativa quirúrgica. El uso de AF removibles para tratar la clase II esqueletal en pacientes en crecimiento ha demostrado ser eficaz.

Sin embargo, en pacientes en etapas posteriores al peak de crecimiento puberal, los resultados de la terapia con AF siguen siendo poco claros y de pronóstico incierto.

Reporte de Caso Clínico con Activador Funcional

Paciente de 13 años y 3 meses, asistió a la Clínica Odontológica del Programa de Especialización en Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial para ser tratado por anomalías dentomaxilares. El paciente reportó el uso de biberón hasta los 7 años.

El examen extraoral mostró leves alteraciones posturales, simetría facial, perfil facial convexo y ángulo nasolabial normal. En la evaluación intraoral se observó dentición permanente completa.

Los arcos dentales superior e inferior tenían forma irregular y no estaban coordinados entre sí. Las relaciones molares y caninas fueron bilateralmente de clase II. A nivel de incisivos, se observó un resalte de 7 mm y una sobremordida de 5 mm. Había una mordida en tijera en los dientes #2.4 y #2.5. Se observó una discrepancia esquelético-dental de 1 mm en el arco superior y no hubo discrepancia en el arco inferior. Se observó proinclinación de incisivos maxilares y mandibulares, así también periodonto fino en el área canina mandibular (Figura 1).

Arcos dentarios permanentes completos, con forma irregular y descoordinados.

En la telerradiografía craneal lateral, se evidenció un Índice de Maduración Vertebral (VMI, del inglés:Vertebral Maturity Index) en Etapa Cervical 3 (CS3), indicando que el paciente estaba en el peak de crecimiento puberal. La evaluación cefalométrica de la telerradiografía craneal lateral indicó una relación de clase II esqueletal por mandíbula retrognática, crecimiento rotacional anterior mandibular y biotipo braquifacial.

Los objetivos ideales del tratamiento fueron: 1) En el aspecto esqueletal, corregir la relación esqueletal clase II. 2) En el aspecto funcional: normalización de la musculatura. 3) En el aspecto dental: obtener la clase I, relación canina y valores adecuados de la inclinación, resalte y sobremordida de incisivos.

Para cumplir con los objetivos del tratamiento, se propuso inicialmente un tratamiento ortodóncico-quirúrgico. Sin embargo, no se obtuvo el consentimiento de los padres ni el asentimiento del paciente.

El AF se confeccionó con una mordida constructiva, con un avance mandibular de 5 mm y centrando la línea media dental inferior con respecto a la línea media dental superior y facial.

Activador funcional utilizado. Presenta resortes (A) para mover hacia palatino los dientes #2.4 y #2.5.

El uso de AF fue indicado durante el día, con la remoción sólo cuando el paciente comía. El paciente fue controlado mensualmente para evaluar el progreso del tratamiento y activar los resortes del AF para corregir la mordida en tijera. Además, se realizó desgaste en áreas del acrílico que interferían con el movimiento dental deseado, para permitir la coordinación en los sectores laterales de los arcos dentales.

Después de ocho meses de tratamiento, se observó una posición mandibular estable, con resolución total de la mordida en tijera y mejora parcial de la alineación y relaciones verticales y sagitales de los arcos dentales.

Arcos dentarios permanentes completos, ovalados y coordinados.

Al comparar los análisis cefalométricos iniciales y el estadio ortopédico a los 8 meses de tratamiento (Tabla 1), se observó que el paciente, que al principio era clase II esqueletal, había alcanzado la clase I esqueletal. Esta armonía ósea se evidenció por diferentes valores, tales como el ángulo ANB y el Wits Appraisal. Además, se observó etapa CS4 del VMI, confirmando el final del peak de crecimiento puberal.

Tabla 1. Cambios Cefalométricos

La mordida en tijera se corrigió a nivel dentoalveolar, logrando una adecuada conformación y coordinación de los arcos dentales.

El presente caso muestra un tratamiento ortopédico exitoso para un paciente clase II esqueletal, con mordida en tijera, pasado el peak de crecimiento puberal.

Por razones personales, el paciente no pudo iniciar el tratamiento hasta un año después del diagnóstico. Cuando el paciente regresó, se evaluó la posibilidad de realizar un tratamiento ortodóncico-quirúrgico para lograr avance mandibular, una vez completado el crecimiento.

Se sabe que, en el caso de la clase II esqueletal, que se encuentra al final de su peak de crecimiento puberal, la primera opción de tratamiento es ortodóncico-quirúrgica. La segunda opción terapéutica propuesta para el presente caso fue el tratamiento ortopédico-ortodóncico con un AF removible para clase II esqueletal.

Las expectativas de éxito de esta opción dependen de la cooperación del paciente en el uso del AF. Después del crecimiento máximo, la posibilidad de mejorar el crecimiento mandibular no era buena.

La tercera opción terapéutica fue realizar un tratamiento de ortodoncia fijo. Esto implicaría extracciones dentales para compensar la discrepancia esqueletal. También implicaría la retrusión de los dientes anteriores superiores, manteniendo la proinclinación de los incisivos inferiores.

Debido a la falta de consentimiento y asentimiento de los padres y el paciente respectivamente, para realizar la opción ortodóncico-quirúrgica, se decidió usar un AF removible.

El uso de AF como recurso terapéutico proporciona versatilidad, ya que permite realizar acciones ortopédicas y movimientos dentales de forma conjunta.

Se sabe que el momento óptimo para iniciar la terapia ortopédica es durante, o ligeramente después del peak de crecimiento puberal. Se puede decir entonces, que el uso de AF debe ser indicado en CS3 del VMI. En cualquier caso, se ha descrito que los AF pueden ser exitosos en la etapa CS4, pero con diferentes niveles de efectividad, principalmente dependiendo de la cooperación del paciente en su uso.

En relación con los cambios en el crecimiento mandibular, se ha descrito una ligera influencia de los AF de Andressen, Fränkel y Herbst en el crecimiento mandibular. Se observó una diferencia en la longitud mandibular de 1,53 mm en pacientes tratados con AF removibles en comparación con el grupo no tratado.

Se ha reportado que el AF Sander Bite Jumping produce un mayor aumento de la longitud mandibular (3,40 mm), seguido en orden decreciente por Twin Block, Bionator, Harvold Activator y Fränkel. Sin embargo, otros autores no han mostrado cambios en el crecimiento mandibular.

Los AF realizan acciones que ayudan a corregir la clase II esqueletal, como los cambios a nivel condilar. El uso de AF mejora la condrogénesis al influir favorablemente en la síntesis de colágeno tipo II. De esta manera, el avance mandibular conduce a la aceleración y a la mejora del crecimiento condilar.

La altura del cóndilo aumenta de forma estadísticamente significativa con el uso de AF, y también disminuye el ángulo de la eminencia articular. A nivel del hueso temporal, el avance mandibular con los AF conduce a una mayor formación ósea en la fosa mandibular. La mayor cantidad de aposición ósea nueva ocurre en la región posterior de la fosa mandibular.

El aparato Twin-Block, por ejemplo, aumenta el volumen condilar, la longitud mandibular y la distancia intercondilar, estimulando el crecimiento condilar hacia arriba y hacia atrás. El grado de avance mandibular es un factor relevante para obtener el crecimiento condilar.

El crecimiento condilar ocurre cuando diferentes niveles de respuestas celulares son desencadenadas por deformaciones mecánicas. Se ha señalado que debe existir un umbral mínimo de deformación mecánica, que debe superarse para obtener un mayor crecimiento condilar debido a formación de hueso nuevo.

Se ha observado en humanos evaluados un año después de las condilectomías, una remodelación ósea condilar con características de cóndilos normales. Esta remodelación se produce con formación de hueso cortical, con distancia máxima de 4,5 mm de la fosa mandibular, similar al efecto de avance mandibular.

Reporte de Caso Clínico: Clase II División 1 Tratada con Extracciones

Reporte de un caso clínico de un paciente masculino de 19.6 años de edad, quien presentó una clase I esqueletal con crecimiento neutro, una maloclusión clase II división 1, protrusión y proinclinación de incisivos superiores e inferiores, apiñamiento moderado superior y leve inferior, sobremordida horizontal de 5mm y sobremordida vertical de 3mm, línea media maxilar desviada a la derecha. Una forma de arcada maxilar cuadrada y arcada mandibular oval.

Los objetivos fueron: mantener el perfil y la clase I esquelética, eliminar apiñamiento y corregir el eje axial de los dientes, conseguir clase I canina bilateral, mantener la clase II molar bilateral, conseguir adecuada sobremordida vertical y horizontal, centrar línea media, obtener buen balance y función oclusal.

El tratamiento consistió en extracciones de primeros premolares superiores y aparatología ortodóntica fija de acuerdo con la filosofía y técnica de Roth. La retención utilizada fue removible superior e inferior, así como retenedor fijo inferior.

Introducción

De los pacientes atendidos en el Departamento de Ortodoncia de la División de Estudios de Postgrado e Investigación de la UNAM, las maloclusiones de clase II de Angle ocupan casi el 40% del total de pacientes recibidos.

Los tratamientos indicados por la filosofía y técnica de Roth, para las maloclusiones clase II, se efectúan de acuerdo con la elaboración de un diagnóstico y plan de tratamiento que podrá variar en relación con la edad en la que son atendidos los pacientes. Actualmente el número de pacientes adultos que requieren tratamiento de ortodoncia se ha incrementado gradualmente, por lo que la corrección de este tipo de maloclusiones se centra en corregir, compensar o camuflajear la maloclusión que presentan estos pacientes que ya han concluido su etapa de crecimiento.

Para realizar la corrección de las maloclusiones clase II en pacientes adultos, las extracciones pueden incluir los dos premolares maxilares y los dos premolares mandibulares. Las extracciones de únicamente los premolares superiores son indicadas cuando no hay apiñamiento o discrepancia cefalométrica en el arco mandibular. Éstos son probablemente los dientes que más se extraen para propósitos ortodónticos (de acuerdo con el diagnóstico de la filosofía ortodóntica que se aplique para cada tratamiento), por tener una localización conveniente entre los segmentos anteriores y posteriores.

La variación en la secuencia de extracciones incluye superiores o inferiores, primeros o segundos premolares y son recomendados por diferentes autores por la gran variedad de técnicas exitstentes en la actualidad.

Por lo general, no son las características esqueléticas que se presentan en una maloclusión clase II, el determinante principal de cómo se debe tratar mediante dos o cuatro extracciones de premolares, sino más bien el efectuar un diagnóstico completo y evaluar los aspectos determinantes para cada caso clínico.

Presentación del Caso Clínico

Paciente masculino de 19.6 años de edad. Se presenta en la Clínica de Ortodoncia de la DEPeI de la Facultad de Odontología, UNAM, con motivo de consulta: «arreglarme los dientes, porque están chuecos».

A la exploración clínica extraoral, presenta un patrón simétrico, mesofacial con perfil recto y armonía labial.

El examen intraoral revela que el paciente presenta clase II molar y clase II canina bilateral, apiñamiento moderado anterior superior e inferior, línea media maxilar desviada a la derecha, sobremordida horizontal de 5mm, sobremordida vertical de 3mm, la arcada de forma cuadrada en maxilar, así como la arcada de forma ovalada en mandíbula y los tejidos se observan sanos periodontalmente.

De acuerdo al análisis de los estudios cefalométricos, éstos determinan que sus porciones maxilares son adecuadas y presenta una clase I esquelética, crecimiento neutro, así como proinclinación y protrusión dentoalveolar.

La radiografía panorámica revela la presencia de terceros molares superiores e inferiores incluidos, así como la relación corona-raíz 1:2 de los 28 órganos dentarios erupcionados y con función, no se observan patologías aparentes.

En el análisis de modelos se obtuvo un resultado de discrepancia dental en relación con el espacio disponible de -7mm en maxilar y -3mm en arco mandibular.

Objetivos del Tratamiento

Los objetivos fueron mantener el perfil y la clase I esquelética, ya que existe armonía facial. Se planeó eliminar el apiñamiento además de lograr la corrección del eje axial de los dientes para lograr estabilidad en el tratamiento, así como obtener la clase I canina bilateral y mantener la clase II molar bilateral existente. Dentro de los objetivos también se planteó la corrección de la sobremordida vertical y horizontal, así como de la línea media, para de esta manera obtener un balance y una mejora en la función oclusal.

Alternativas de Tratamiento

Se analizaron diversos procedimientos para llevar a cabo el tratamiento, seleccionando el que cumplía de una mejor forma con los objetivos propuestos.

Como primera opción de tratamiento, se propone la extracción de primeros premolares maxilares y mandibulares y como segunda alternativa, la extracción de segundos premolares maxilares. La última propuesta y la que se adapta más a los objetivos del tratamiento es la extracción de primeros premolares superiores, auxiliado de desgastes interproximales de incisivos inferiores, para lograr la corrección de la inclinación del eje axial de los dientes anteriores, así como del apiñamiento dentario.

Secuencia de Tratamiento

De acuerdo con la técnica se colocó aparatología ortodóntica prescripción Roth calibre .022“x .028”, como anclaje se indica la utilización de barra transpalatal, seguido de las extracciones. Siguiendo las indicaciones de la técnica, se llevó a cabo la fase I de nivelación con arcos de níquel-titanio redondos. Posteriormente se colocaron arcos DKHL para la fase II de cierre de espacios. Durante la fase III se colocaron arcos rectangulares para la torsión e inclinación finales, que se obtuvieron a través de la prescripción. El asentamiento oclusal se logró utilizando elásticos cortos.

Para la retención se colocó barra fija de canino a canino inferior, además de retenedores circunferenciales superior e inferior.

Resultados

Como se observa en las fotografías extraorales, fue posible mantener el perfil y la clase I esquelética, y de esta forma cumplir con los objetivos del plan de tratamiento.

De la misma forma, se realizó la corrección del eje axial de los dientes como se puede observar en la figura 7.

En las fotografías finales intraorales es posible valorar que se obtuvo la corrección de la línea media, la clase I canina bilateral, manteniéndose la clase II molar bilateral; se corrigió el apiñamiento, además de la sobremordida horizontal y vertical.

El paciente refiere haber quedado satisfecho con los resultados obtenidos.

En el resumen de valores cefalométricos se muestran los cambios obtenidos en el tratamiento ortodóntico. Se logró la corrección en las inclinaciones de los incisivos superiores e inferiores, dando como futuro resultado estabilidad del caso. En el análisis de tejidos blandos se observó un incremento en el ángulo nasolabial (Cuadros I y II).

Discusión

Las maloclusiones pueden ser tratadas de diversas formas, de acuerdo con las características asociadas con el problema, como son la discrepancia anteroposterior, la edad y las complicaciones de cada paciente.

En este caso clínico el paciente fue tratado de acuerdo con la filosofía y técnica de Roth, con extracciones únicamente de primeros premolares superiores, por no presentar discrepancias dentoesqueletales significativas, ni apiñamiento severo del arco mandibular, coincidiendo con lo propuesto por Strang 1957 y Bishara 1995.

Fue necesaria la implementación de las dobles barras transpalatinas para apoyar la retracción del segmento anterior; sin embargo, a pesar de obtener resultados aceptables, se presentó pérdida de anclaje posterior que limitó la retracción completa del segmento anterior y la consecuente mesialización de los primeros molares superiores, a pesar de mantener durante toda la fase I y II del tratamiento las dobles barras transpalatinas; esto se debe a la mecánica de deslizamiento normal de los segmentos anteriores y posteriores, según lo reportado por Sichuan en el 2011. Existe una relación de movimiento de los dientes maxilares anteriores con los posteriores de 1:1.3, es decir, se produce más mesialización que retracción.

Lo anterior hubiera justificado la utilización de miniimplantes vestibulares para lograr toda la retracción necesaria y evitar la mesialización del segmento posterior, dado que existen estudios que sustentan la ventaja del uso de estos aditamentos como máximo anclaje.

Una de las principales consideraciones faciales en este paciente al decidir realizar extracciones de premolares superiores, fue la de mantener el perfil y la posición del labio superior. Al final del tratamiento los cambios fueron mínimos en la posición del labio superior después de la extracción de los premolares superiores y la retracción de los incisivos superiores.

Otro factor que ayudó a mantener ese perfi l fue la posición de los incisivos superiores, la cual tuvo mínimos cambios en la inclinación vestíbulo-palatina.

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