La osteomielitis maxilar es una infección del tejido óseo que afecta el hueso maxilar o mandibular alrededor de un diente, y que requiere una atención especializada para evitar complicaciones. La osteomielitis dental es una infección bacteriana que afecta al hueso que rodea a los dientes.
Generalmente, esta infección comienza en los dientes o las encías y, si no se trata a tiempo, se extiende hacia el hueso maxilar o mandibular.
Etiología y Factores de Riesgo
La osteomielitis es una infección del tejido óseo que involucra a todas las estructuras del hueso provocada por microorganismos. Su etiología es variada pero se pueden citar algunos factores tales como las infecciones bacterianas producidas por gérmenes piógenos, fundamentalmente estafilococos y en algunas ocasiones por estreptococos, neumococos y enterobacterias, hongos como actinomicetos, blastomicetos, coccidioides y criptococcus neoformans, traumatismos, agresiones químicas, electrocoagulación, irradiación, enfermedad periodontal, exodoncias, situaciones patológicas pulpares como caries y granulomas.
Algunas condiciones predispuestas también favorecen la instalación de esta infección como: diabetes, anemia, leucemia, malnutrición, osteoporosis, enfermedad de Paget, displasia cemento-ósea, disosteoesclerosis, osteopetrosis, fluorosis y alcoholismo.
Se han demostrado varias causas como la infección dentoalveolar, trauma, procedimientos operatorios, radiación, neoplasias, empleo de bifosfonatos sistémicos, y condiciones genéticas.
Además, se han reseñado, varios factores de riesgo asociados como uso de tabaco, diabetes no compensada y abuso crónico de alcohol.
Clasificación de la Osteomielitis
La osteomielitis se clasifica en tres tipos:
- Osteomielitis Supurativa (aguda y crónica)
- Osteomielitis crónica esclerosante (difusa y focal)
- Osteomielitis periostitis proliferativa
Osteomielitis Aguda Supurativa
Se caracteriza por un dolor intenso, inflamación, sensibilidad, aumento de la temperatura, movilidad de los dientes involucrados en la zona de la osteomielitis y secreción de pus.
Osteomielitis Crónica Supurativa
Es similar a la aguda, la deferencia entre ambas es que en la crónica, los síntomas están atenuados, se puede observar fístulas por donde salen el pus con los secuestros óseos y generalmente es asintomática ya que el proceso infeccioso junto con el área afectada esta encapsulado y separado del resto del hueso. Esta puede derivar de una aguda que no fue diagnosticada correctamente o cuyo tratamiento no fue bien implementado.
Osteomielitis Crónica Esclerosante Focal
Es un fenómeno frecuente en pacientes jóvenes y corresponde a una reacción focal del hueso a un estimulo inflamatorio de baja intensidad, generalmente asintomática. La lesión se descubre en exámenes radiográficos de rutina. Se localiza con mayor frecuencia en los ápices de los primeros molares inferiores y un pequeño porcentaje en los segundos molares y premolares. Radiográficamente se observa como una imagen radiopaca perfectamente definida.
Osteomielitis Crónica Esclerosante Difusa
Es similar la focal, solo que la etiología no es perfectamente conocida. Este tipo puede ocurrir a cualquier edad, pero es más frecuente en grupos de edad avanzada, parece ser que es debido a que el huésped es incapaz de controlar una infección subvirulenta del todo. La radiografía muestra una esclerosis difusa del hueso.
Osteomielitis Periostitis Proliferativa
Es llamada también de Osteomielitis de Garré y se caracteriza por un espesamiento del periostio con depósito de osteoide y nueva cortical del hueso. Clínicamente se caracteriza con una tumefacción facial de ligera a intensa en la zona del maxilar inferior y la tumoración puede acompañarse de dolor moderado a intenso y trismo. En las radiografías oclusales se observa un propósito perióstico de nuevo hueso laminar que tiene un aspecto de piel de cebolla.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en un alto índice de sospecha clínica, buscando la confirmación con el apoyo del laboratorio y las pruebas de imagen. El diagnóstico microbiológico se alcanza en el 33-40% con hemocultivo, pudiendo aumentar hasta 55-75% si se realiza cultivo del tejido afecto.
Una sospecha de OM aguda puede ser la primera manifestación de una osteomielitis crónica multifocal, por lo que es fundamental un adecuado diagnóstico diferencial.
En la radiología no suele observarse nada característico, salvo que presenta lesiones osteoescleróticas (se asocian a áreas de cicatrización), con áreas osteolíticas en sacabocados (que aumentan en los períodos de exacerbación de la enfermedad y disminuyen cuando mejora), y reacción periostal.
El diagnóstico se realiza teniendo en cuenta la historia clínica, examen imagenológico, análisis anatomopatológico, hemograma y leucograma con diferencial. En este caso fueron realizados también análisis de coagulograma, glucemia y evaluación del riesgo quirúrgico debido a la alteración sistémica y edad del paciente. El análisis completo y detallado, así como la evolución del caso, permitieron confirmar el diagnóstico de osteomielitis crónica supurativa.
Tratamiento
El tratamiento de las osteomielitis se dirige a eliminar la fuente de infección, a través de la extracción del diente implicado, incisión y drenaje, fistulectomía, secuestrectomía, antibioticoterapia o tratamiento de endodoncia cuando las condiciones clínicas lo permitan. Podrá también incluirse en el tratamiento, laserterapia, termoterapia, oxígeno hiperbárico.
Se debe iniciar antibioterapia empírica ante la sospecha de OM aguda, eligiendo el antibiótico en función de la edad del paciente, la patología de base y los microorganismos prevalentes en la comunidad. El tratamiento debe ser de inicio precoz e intravenoso para disminuir las secuelas permanentes.
Los antibióticos de elección fueron amoxicilina y clindamicina, debido a sus efectos de amplio espectro, a sus acciones efectivas sobre los tejidos óseos y la no aparición de recidivas.
En Face Clinic España, ofrecemos un enfoque multidisciplinar en el tratamiento de la osteomielitis dental, asegurando que recibas la atención más adecuada en cada fase del tratamiento.
Tratamiento con Roxitromicina
Tras revisar el tema, a propósito de un caso clínico, recomendamos roxitromicina a largo plazo como una línea de tratamiento a tener en cuenta en la OED por la eficacia que viene demostrando y los tolerables efectos secundarios, si bien cada caso debido a la complejidad de la enfermedad debe ser revisado individualmente, pero teniendo en cuenta esta opción terapéutica.
La Roxitromicina parece que destruye el biofilm, inhibe la producción de varias citoquinas tales como interleukina 1-B, TNF, e interleuquina 6, todas ellas juegan un papel importante en la resorción ósea, inhibe la activación linfocitaria, la quimiotaxis de neutrófilos y estimula macrófagos para la producción de otras citoquinas beneficiosas.
El problema para nosotros, igual que para otros autores que han descrito tratamientos antibióticos a largo plazo como terapia para la OED, es saber cuánto tiempo debemos mantener el tratamiento antibiótico en estos pacientes, para que no haya nuevas recaídas.
El tratamiento con roxitromicina supone tener en cuenta, el que no de problemas colaterales, tales como afectación hepática, o intolerancias de otro tipo, para lo cual hemos mantenido un seguimiento mensual repitiendo las analíticas, y hemos tenido en cuenta la evolución de la enfermedad y los tratamientos previos a los que se ha visto sometida la paciente, y con todo esto siguiendo las directrices de T. Yoshii et al. hemos mantenido el tratamiento con Roxitromicina durante 18 meses mejorando la paciente completamente de su sintomatología, y sin experimentar recaída alguna en las localizaciones iniciales, si bien es cierto que han aparecido focos escleróticos en otros lugares como malar y frontal, sin que hayan dado clínica, o una clínica leve, y sus analíticas han sido normales salvo una leve elevación de LDH.
Abordaje Quirúrgico
En casos avanzados, es posible que se necesite una cirugía para limpiar el área infectada.
Generalmente se recomienda iniciar con las penicilinas (siempre y cuando el paciente no sea alérgico). En caso que el tratamiento con antimicrobianos no sea suficiente se recomienda tratamiento quirúrgico (incisión y drenaje, extracción del diente causal, secuestrectomía).
Puede ser necesario realizar desbridamiento o drenaje de colecciones purulentas hasta en un 14% de los casos, y casi en el 30% de ellos en más de una ocasión. En caso de absceso subperióstico o intraóseo, el abordaje quirúrgico dependerá del tamaño y localización de éste, así como de su cercanía a la placa de crecimiento.
Ante la evolución de la enfermedad, y la relación que tiene según los últimos estudios con el síndrome SAPO, y su comportamiento hacia los distintos tratamientos, parece que se trata de una patología de características autoinmunes, que se inicia como una infección por patógenos poco virulentos que desencadenarían una reacción inmunológica que explicaría los hallazgos encontrados y que los cultivos tomados sean frecuentemente estériles o se aislen gérmenes de baja infectividad.
El protocolo utilizado para el tratamiento de este caso particular, fue el uso de antibióticos juntamente con una terapia de intervención quirúrgica.
El tratamiento de la OED es complejo, debido a que se han intentado múltiples terapias sin que ninguna haya dado un resultado satisfactorio a largo plazo. Mientras que a corto plazo hay terapias que parecen eliminar la sintomatología temporalmente, parece que en muchos casos la enfermedad vuelve a dar síntomas, ya sea en el mismo lugar, o como ocurre en múltiples ocasiones de manera contralateral.
Caso Clínico: Osteomielitis Crónica Supurativa en el Maxilar Superior
Paciente femenino de 82 años de edad acude al Servicio de Odontología por presentar una infección crónica localizada en el borde maxilar superior izquierdo con una evolución clínica de 6 meses. Se han realizado exodoncias previas, sin mejora del cuadro clínico. En la anamnesis el paciente relata que hace 7 años se sometió a cirugía de by-pass coronario, que padece de diabetes mellitus tipo 2 y que hace uso de una serie de medicamentos como Sinvastatina, Amlodipina, Adiro, Valsartan, Atenolol, Metformina y Glibenclamida. Ninguna cirugía previa de cuello o cabeza ni tratamiento radiante.
Al examen extraoral no se evidenció signos relevantes y la palpación de los linfonodos demostraba una situación de normalidad. El examen intraoral evidenció la presencia de dos fístulas localizadas en la región de los dientes 2.2-2.3 (ausentes) y 2.4-2.5 (con movilidades). Presencia de reabsorción de la tabla ósea vestibular y drenaje de secreción purulenta por la fístula a través de una compresión en la zona.
Las hipótesis de diagnóstico clínico fueron infección odontógena u osteomielitis. Fueron realizados exámenes complementarios como radiografías (Ortopantomografía y Periapicales); hemograma completo, coagulograma, glucemia (Dentro de límites normales) y evaluación del riesgo quirúrgico (ASA II). El análisis radiográfico revela una zona radiolúcida extensa de densidad alterada con presencia de secuestros óseos en la región de los dientes 2.4 y 2.5.
Fue prescrito Amoxicilina (500 mg, vía oral) 1 cápsula cada 8 horas durante 14 días y cirugía con cita para después de 7 días de haber empezado el tratamiento con el antibiótico. El tratamiento quirúrgico consistió en una curetaje, eliminación del tejido de granulación, secuestrectomía, regularización ósea, exodoncia de los dientes 2.4 y 2.5 y cierre primario de la herida quirúrgica.
Se remitió el material legrado en la cirugía para análisis anatomopatológico. Los cortes histológicos coloreados con hematoxilina-eosina muestran fragmentos de mucosa revestidos por epitelio pavimentoso estratificado no queratinizado con zonas hiperplásica y exocitosis. En la lámina propia muestra tejido conjuntivo fibroso con vasos sanguíneos, edema, hemorragia y denso infiltrado inflamatorio predominantemente mononuclear. Trabéculas óseas necróticas completan el aspecto microscópico. El diagnóstico anatomopatológico fue de osteomielitis.
Cuarenta días después de la cirugía, el paciente regresó con una discreta secreción en la región del diente 2.2 a través de una pequeña fístula. El examen radiográfico realizado indicó una neoformación ósea localizada. Se insistió en tratamiento con el antibiótico Clindamicina (300 mg, vía oral) 1 cápsula cada 6 horas durante 14 días, pero al séptimo día fue suspendido, debido al malestar estomacal que presentaba el paciente debido al tratamiento. La secreción purulenta estuvo prácticamente ausente, pero hubo mantenimiento de la fístula y drenaje discreta por 2 meses.
La paciente fue sometido a dos más cirugías de secuestrectomía de 5 y 6 meses desde del inicio del tratamiento. Se realizaron controles posteriores, observándose una evolución favorable y seis meses tras el tratamiento no hubo ningún signo de recidiva. Para el tratamiento restaurador se optó por una prótesis superior e inferior removible.
Pronóstico
Con el advenimiento de los antibióticos se considera su pronóstico favorable de las osteomielitis, aunque puede entorpecerse en pacientes con enfermedades sistémicas debilitantes, alteración en la capacidad de respuesta a la infección y que se encuentra bajo tratamiento con corticosteroides.
El desenlace de este caso nos recuerda que a pesar de los avances de la medicina moderna, todavía pueden encontrarse casos de resistencia al tratamiento por lo que se requiere una mayor investigación.
Si tienes síntomas de osteomielitis dental o deseas más información sobre el tratamiento, no dudes en contactarnos. En Face Clinic España, te ofrecemos una valoración personalizada en cualquiera de nuestras clínicas.
¿Cómo se manifiesta una infección en el hueso?
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