La extracción de terceros molares (cordales o "muelas del juicio") es una de las intervenciones más frecuentes en la cirugía odontológica. Este artículo de revisión aborda las indicaciones, el diagnóstico, los procedimientos y las posibles complicaciones de la extracción quirúrgica de terceros molares, con especial atención a la técnica de osteotomía.
Introducción
La erupción o la retención de terceros molares es un factor importante a tener en cuenta por el odontólogo o el ortodoncista en el momento de planificar el tratamiento. Comparados con la dentición restante, los terceros molares (dentes sapientes) se caracterizan por una gran variabilidad en relación con la erupción, el desarrollo, la morfología coronaria y radicular y también la posición. Cronológicamente, son los últimos dientes en erupcionar en la cavidad oral y su función original es la de soporte de los segundos molares.
Prevalencia y Posturas
Con una probabilidad situada entre el 9 y el 20%, los terceros molares constituyen los dientes permanentes que presentan situaciones de agenesia con mayor frecuencia. Al mismo tiempo, son los dientes con mayor incidencia de retención en la dentadura humana. Más del 80% de la población europea occidental presenta uno o más terceros molares retenidos.
Las indicaciones para la extracción de terceros molares sintomáticos son inequívocas, pero la extracción sistemática de dientes asintomáticos está generando una gran controversia. La extracción de terceros molares asintomáticos es un procedimiento frecuente en la práctica clínica diaria.
PASO a PASO: EXTRACCIÓN MUELA DEL JUICIO 🦷
Indicaciones y Necesidad de la Extracción
Las indicaciones para la extracción de dientes sintomáticos están recogidas en la tabla 1. Un asunto más complejo es evaluar los beneficios y los riesgos de la extracción quirúrgica profiláctica para evitar posibles patologías asociadas a los terceros molares. Entre los argumentos a favor se encuentran evitar eventuales pérdidas de jornadas laborales y mejorar la calidad de vida.
Se estima que aproximadamente un 1-2% de los terceros molares retenidos desarrollarán patologías como quistes y tumores odontógenos o fracturas mandibulares. Sin embargo, no se puede hacer una predicción fiable de los casos que evolucionarán de forma patológica. Por esa razón es difícil defender la justificación indiscriminada de la extracción de terceros molares asintomáticos.
En algunos casos concretos, las dificultades de acceso para la higiene y la presencia de patologías periodontales pueden ser los factores decisivos que hagan decantar la decisión a favor de la extracción “profiláctica” de los terceros molares.
Diagnóstico Preoperatorio
El diagnóstico radiológico es, junto con la exploración clínica, una prueba absolutamente esencial. En la mayoría de los casos, una ortopantomografía (OPG) y/o una radiografía intraoral serán suficientes para obtener la información necesaria. De no conseguir información concluyente con estas imágenes se puede recurrir a técnicas de imagen tridimensionales como la tomografía volumétrica digital (TVD) o la tomografía computarizada (TC). Dado que no se ha demostrado un beneficio terapéutico claro con la obtención de imágenes tridimensionales preoperatorias se recomienda no incluir estos procedimientos de forma sistemática en los estudios diagnósticos.
Procedimiento de Osteotomía
En los dientes retenidos se practica una osteotomía del hueso supracoronario hasta la exposición de toda la corona. En los casos en los que el desarrollo de las raíces no se ha completado todavía ("germectomía"), la movilidad del diente expuesto en el alvéolo puede dificultar considerablemente la exodoncia. En casos complicados se recomienda proceder a una odontosección temprana. Generalmente se recomienda colocar un periostótomo en lingual durante la osteotomía para proteger el nervio lingual. Una vez extraído el diente se procede a la remoción del folículo dental y de los posibles fragmentos óseos. Durante la intervención debe prestarse especial atención a evitar la luxación de fragmentos del diente o de la raíz a la cavidad bucal, hacia la región retromaxilar o al suelo de la boca.
Técnicas de Osteotomía
Diferentes técnicas se utilizan para la realización de las osteotomías con el fin de realizar las exodoncias de los terceros molares inferiores; entre las técnicas descritas encontramos el uso del cincel y martillo, instrumentos rotatorios como baja y alta rotación con irrigación continua y actualmente el uso de piezocirugía.
El sistema de piezocirugía adopta un concepto ampliamente conocido, o de piezoelectricidad, que recibe estímulo de presión o tensión para los cristales de cuarzo, que son capaces de producir campos electromagnéticos de igual intensidad a los que reciben, de forma tan perfecta que pueden tener utilidad en el mecanismo de los relojes o de computadores, inclusive para marcar el tiempo. El uso de estas vibraciones ultrasónicas para las osteotomías fue introducido hace aproximadamente una década, con la ventaja de ser una técnica mínimamente invasiva que disminuye el riesgo de daño en los tejidos blandos adyacentes, así como los nervios, los vasos y la mucosa, lo que representa una ventaja significativa comparada con el uso de sistemas rotatorios y fresas.
Piezocirugía
El dispositivo piezoeléctrico consiste en una plataforma que convierte la corriente eléctrica en ondas ultrasónicas, por medio de un transductor especial, unido a una pieza de mano anexa al bisturí o puntas de corte diamantada o de titanio, disponibles en varias formas. La piezoelectricidad es 3 veces más potente que el ultrasonido común, por lo tanto puede cortar tejido altamente mineralizado, inclusive tejidos dentales. El fenómeno de cavitación causado por la implosión de bolas de gas en los vasos sanguíneos durante la osteotomía produce un importante efecto hemostático para optimizar la visualización transoperatoria.
Complicaciones y Manejo
La posibilidad de lesión del nervio dentario inferior y del nervio lingual después de la extracción de los terceros molares inferiores forma parte sin duda de las complicaciones de las que es obligatorio informar al paciente antes de la intervención. Estas complicaciones pueden provocar serias molestias al paciente dependiendo de si son pasajeras o permanentes. Se estima que la incidencia de trastornos de sensibilidad permanentes asociados a una lesión del nervio dentario inferior es de aproximadamente un 1% y de aproximadamente un 0,4% en el caso del nervio lingual.
Profilaxis Antibiótica Perioperatoria
En un metaanálisis reciente de gran calidad, Ren y Malmström consiguieron hallar evidencias de que el uso de una profilaxis antibiótica disminuye significativamente el riesgo de desarrollo de una alveolitis seca y también la frecuencia de infecciones de la herida quirúrgica. Se dedujo que la administración preventiva del antibiótico antes de la intervención (¡!) era un factor crucial. En general, para la profilaxis se recomienda administrar penicilina V o amoxicilina, y clindamicina en caso de alergia.
Tabla de Indicaciones para la Extracción de Terceros Molares
| Indicación | Consideraciones |
|---|---|
| Infección | Presencia de pericoronaritis o infecciones recurrentes |
| Caries | Caries en el tercer molar o en el segundo molar adyacente |
| Enfermedad Periodontal | Bolsas periodontales o pérdida de inserción asociadas al tercer molar |
| Quistes o Tumores | Desarrollo de quistes o tumores odontogénicos |
| Apiñamiento | Potencial apiñamiento del sector anterior (consideración controversial) |
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