Consideraciones y Tratamientos Odontológicos en Pacientes con Discapacidad

La población con discapacidad ha aumentado a nivel mundial, impulsando la creación de una sociedad más inclusiva e igualitaria. En este contexto, el tratamiento odontológico para pacientes con necesidades especiales (PCNE) se ha vuelto cada vez más relevante.

Se define al PCNE como aquel individuo, niño o adulto, cuya condición mental o física no le permite participar plenamente en las actividades normales de su grupo de edad.

Esta investigación tiene como objetivo analizar las características y las opciones de tratamiento ortodóntico y ortopédico en el PCNE, con énfasis en discapacidades cognitivas y psicosociales. Para alcanzar este objetivo, se realiza una revisión bibliográfica en torno a las tendencias actuales del manejo, diagnóstico y tratamiento de PCNE.

Asimismo, se aplica una encuesta a especialistas en odontopediatría, por considerar que éstos tendrán el primer contacto con estos pacientes. La finalidad de esta encuesta es entender tres dinámicas en su TO: la frecuencia con que son referidos, las razones por las cuales se refieren o no, la intervención y sus características.

Clasificación de las Discapacidades

Existen diversas clasificaciones para las discapacidades. Una de las más reconocidas es la subdivisión en cuatro grupos:

1. Discapacidades cognitivas
2. Discapacidades físicas o motoras
3. Discapacidades sensoriales
4. Discapacidades psicosociales

Se estima que entre el 12% y el 18% de la niñez mundial tiene necesidades especiales cognitivas o motoras. En Costa Rica, las personas con discapacidad representan el 10.5% de la población total, de las cuales un 10% son niños, y el 27% de estos niños sufren problemas de tipo intelectual o mental.

La medicina moderna ha incrementado significativamente la sobrevida de los PCNE, lo que ha aumentado la necesidad de tratamiento ortopédico funcional y/o ortodóntico (TO), debido al incremento general de la prevalencia de las maloclusiones.

Necesidad de Tratamiento Ortodóntico en PCNE

A pesar del deseo de los padres por mejorar la calidad de vida de sus hijos, los PCNE tienen menos probabilidad de recibir tratamiento ortodóntico, a veces debido a problemas de comportamiento, falta de habilidad de los padres para evaluar su condición oral o porque el paciente no expresa su deseo de hacerlo.

El tratamiento ortodóntico es de gran importancia, sobre todo en la estética facial, ya que la maloclusión puede afectar las condiciones periodontales en estos pacientes, tanto por su higiene como por los medicamentos.

Décadas atrás, los PCNE solían vivir de forma institucionalizada, pero en la actualidad se incorporan a sus familias, las cuales luchan por su aceptación, autosuficiencia e, incluso, su empleabilidad; en este sentido, la búsqueda del TO es más frecuente, con el fin de lograr una mayor estética facial.

Diagnóstico de Maloclusiones en PCNE

Se ha demostrado que la maloclusión en los PCNE es más frecuente, más severa y más esquelética que en la población en general. En ciertas condiciones, como el síndrome de Down, retardo mental y parálisis cerebral, hay mayor prevalencia de algunas anomalías dentales.

La alta prevalencia de la maloclusión en PCNE se relaciona con diversas variables: hábitos como deglución atípica, succión digital y respiración oral; la presencia de caries como causante de pérdida temprana de piezas temporales y discrepancias dentoalveolares; el trauma prey postnatal; factores hereditarios en general; un pobre desarrollo muscular; el patrón de succión; bruxismo y control neuromuscular, así como la afectación por el uso de medicamentos.

También se menciona el rol de la dieta, la cual, si es demasiado suave, no estimula la masticación; también, señalan el uso constante del biberón. Oliveira et al. indican, además, que el tipo de discapacidad se asocia con el tipo de maloclusión.

En cuanto al papel genético de la maloclusión en PCNE y su diagnóstico, se ha descrito el rol de diversos genes en pacientes sindrómicos y no sindrómicos, prevaleciendo en el campo de la ortodoncia, el estudio genético sobre el desarrollo de los dientes, el labio y/o paladar fisurado y las malformaciones craneofaciales.

Sin embargo, se considera que la genética es tan importante como el factor ambiental en las manifestaciones orofaciales, y éste incluye las intervenciones ortodónticas y ortopédicas; por consiguiente, no se debe decidir no tratar a un paciente solamente por su componente genético, pues las intervenciones ambientales tienen un papel relevante y pueden ser exitosas.

Manejo y Selección del Paciente

El TO está contraindicado en condiciones de poca cooperación del paciente y/o de los padres, por cuanto se dificulta obtener un resultado positivo, además, la iatrogenia en el caso de aparición de caries e inflamación gingival es probable. Por eso, la higiene oral es el factor crucial que determina si se debe o no realizar el tratamiento, pues la poca destreza manual, acompañada de escasa actividad muscular, puede ser muy perjudicial para el paciente.

Según Becker et al., otros obstáculos comunes son el comportamiento general, movimiento excesivo de las extremidades, nivel de cooperación bajo y reflejo de náuseas alterado. Todo esto afecta, de manera negativa, desde la toma de radiografías e impresiones para aparatología hasta el tratamiento en sí.

El ortodoncista deberá ganar la confianza del paciente y de los padres, con la finalidad de tener un nivel de cooperación aceptable. En la primera cita se debe elevar el nivel de confianza con el ambiente dental, así como lograr el compromiso con el cumplimiento, tanto por parte del paciente como de los padres, quienes serán responsables de la higiene, prevención de caries y cuidado del aparato; también se debe evaluar el nivel de cooperación que se tendrá del paciente.

Posteriormente, se debe educar a los padres a reconocer el biofilm y la inflamación gingival, y a corregir técnicas de cepillado; antes de comprometerse con el paciente, los padres y cuidadores deben asumir la total responsabilidad de la higiene oral del paciente, y estar revisando la encía.

En caso de que se observe una respuesta negativa, el ortodoncista puede negarse a brindar el tratamiento. Esta intervención de los padres en la higiene oral de los niños también ayudará a que éstos se acostumbren a tener el instrumental en la boca, lo cual es uno de los principales obstáculos para el tratamiento.

El manejo del paciente variará según el trastorno que presente. Sin embargo, varios estudios han demostrado que los PCNE son tres veces más propensos a requerir anestesia general para tratamientos dentales y presentan siete veces más probabilidad de necesitar restricción física que un paciente sin necesidades especiales.

Otra opción para los PCNE es el manejo farmacológico, el cual puede ser con sedación en forma de gotas o intravenosa, o con anestesia general. Ambas se pueden utilizar para conseguir el mayor tiempo del paciente sin movimiento. Se pueden combinar varios procedimientos en una cita, para lo cual se requiere contar con un equipo interdisciplinario: periodoncistas, endodoncistas y cirujanos orales.

La sedación es muy útil, de bajo riesgo de complicación cardiovascular; amigable con el paciente y sencilla de manejar en la clínica privada; su única desventaja puede ser un tiempo efectivo corto. La anestesia general (Figura 1) debe realizarse únicamente en hospitales, pues incrementa los riesgos intray postoperatorios; esta alternativa eleva los costos del tratamiento.

Chaushu et al. sugieren tomar en cuenta cinco variables para decidir si el paciente puede tratarse sin fármacos para el manejo del comportamiento o si es recomendable utilizarlos: reflejo de náusea, salivación excesiva, movimientos incontrolables, falta de habilidad para permanecer quieto y necesidad de efectuar varios procedimientos al paciente. Por otro lado, Hennequin apunta que su uso se justifica en caso de deficiencia mental severa o de comportamiento, fracaso después de intentar el manejo profesional o intervenciones de tiempo prolongado.

Una vez definido si el paciente es candidato o no para la colocación de la ortodoncia, se puede brindar una dirección general del tratamiento con base en el examen clínico, lo cual demanda una gran habilidad diagnóstica de parte del ortodoncista. Posteriormente, se toman los registros iniciales. De esta forma, si el paciente requiere sedación, se pueden realizar procedimientos como impresiones, radiografías, restauraciones, colocación de bandas y extracciones, todo en una sola sesión, y si es necesario se replantea el plan de tratamiento.

El manejo del paciente estará influido, en definitiva, por el tipo de discapacidad. En discapacidades psicosociales, como el trastorno de espectro autista (TEA), se deben tomar en cuenta la hipersensibilidad al contacto físico, la dificultad de comprender el lenguaje social, los movimientos repetitivos que realizan y su indiferencia al dolor y a la temperatura. Su tratamiento deberá fundamentarse en el acercamiento familiar, entendiendo las preocupaciones y preferencias de los padres, el cuidado médico del paciente, su comportamiento y sus necesidades.

Los pacientes con TEA incluyen desórdenes de neurocomportamiento, como el autismo, el asperger, el desorden desintegrativo del niño y otros desórdenes de neurodesarrollo, cuya prevalencia en Estados Unidos es de un 1.1% de los niños. Oralmente, ellos suelen presentar tendencia a una mordida abierta anterior, apiñamiento dental o espaciamiento, sobremordida vertical negativa y clase II molar.

Las características orales serán similares a los pacientes regulares de la consulta de ortodoncia (Figura 2). Según el especialista en ortodoncia Dr. Timothy Truelove, dentro de los principales retos en ortodoncia está el manejo de la hipersensibilidad a olores usuales de una clínica dental o sabores, como los de materiales dentales, guantes u otros objetos, que incrementan el reflejo de náusea, además de movimientos inesperados como el de la silla dental u otros.

Algunas de las prácticas citadas por el Dr. Truelove son: recibir a los pacientes en una sala pequeña, para conversar, y no en la sala de espera, rodeados de otras personas, ni en el cubículo dental; observar el lenguaje corporal del paciente; preguntar a los padres si el niño escribe bien o no, y así se sabrá si él se podrá cepillar solo o no.

Ya en la práctica clínica, se aplican las técnicas de decir, mostrar, hacer, y se enfatiza en la rutina. Por ello, es recomendable que sus citas sean siempre a la misma hora, en la misma oficina y con el mismo personal, y permitir al niño llevar algún objeto que le dé confianza, como por ejemplo un muñeco, un DVD, una cobija u otro.

Asimismo, Ghandi y Klein recomiendan pedagogía visual con libros, historias sociales y modelaje con videos.

Otro grupo de PCNE que requerirá TO corresponde a aquéllos con anomalías craneofaciales (AC), los cuales representan un grupo con diversas malformaciones, que pueden ir o no acompañadas de deficiencias cognitivas de distintos niveles. Por la diversidad de estas malformaciones, se recomienda un tratamiento interdisciplinario y generalmente intrahospitalario, pues se presentarán pacientes con fisuras orofaciales; ausencia, malformación o mala posición de partes de la cabeza; falta de tejido; craneosinostosis o malformaciones en áreas críticas; problemas de audición y habla; desarrollo dental, esquelético y de tejido suave impredecible; y problemas respiratorios. En estos casos, las metas de su tratamiento deben ser muy realistas y estar enfocadas en mejorar la calidad de vida del paciente.

El tratamiento ortodóntico estará indicado dependiendo de la anomalía y del desarrollo esquelético y dental del niño, muchas veces acompañado de nuevas técnicas, como la distracción osteogénica.

Prahl et al. señalan que, en la niñez tardía, pubertad y adolescencia, la apariencia será más relevante para los procesos de socialización y calidad de vida de los pacientes con AC. Para conseguir la satisfacción con el tratamiento, es importante la forma en que se organiza el proceso de decisiones, la información disponible del paciente, su condición psicológica, el establecimiento de riesgos y prioridades, los aspectos éticos del tratamiento, y la presencia de exp...

Discapacidades Sensoriales y Tratamientos Odontológicos

La odontología en pacientes especiales se ha hecho cada vez más necesaria y completa. Se calcula que, hoy en día, un poco más del 10 % de la población puede llegar a padecer alguna discapacidad. Sin embargo, a lo largo de este artículo, te hablaremos de los tratamientos odontológicos para personas con discapacidades sensoriales y en qué cambia.

¿Qué quiere decir discapacidad sensorial?

Es muy común que puedas llegar a confundir una discapacidad sensorial con otras discapacidades físicas que pueda llegar a padecer una persona. Con esto nos referimos a que existen dos tipos de discapacidades sensoriales, la cuales pueden surgir individualmente o suceder al mismo tiempo, estas son:

• Discapacidad auditiva: Esta discapacidad impide que la persona escuche, así que, para poderse comunicar con ella, se debe aprender el lenguaje de señas. Este es el reto más importante para los odontólogos.
• Discapacidad visual: Por su parte, puede limitar completa o parcialmente la vista de una persona. Pero, aun así, el odontólogo se podrá comunicar con el paciente sin problema alguno.

La realidad que viven las personas especiales en cuestiones de salud

Existe una gran barrera en cuestión a la atención de personas especiales, no solo en odontología sino en algunas otras áreas de la medicina. Esto no se debe a cuestiones de rechazo o algo parecido. Lo que sucede aquí, es que muchos especialistas no se sienten preparados para este tipo de atención.

Muchos profesionales indican que existen algunas razones por las que les es un poco difícil atender a personas con alguna discapacidad de las que te estamos comentando en este artículo. Dichas razones pueden ser:

• Cuando un paciente sufre de audición y de vista al mismo tiempo, los odontólogos aseguran que realmente no saben cómo proceder. Aquí tienen en consideración que la persona no se puede comunicar si le llega a doler o tiene miedo, además de que no saben cómo comunicarse con ella.
• Cuando se trata solamente de discapacidad visual es algo más sencillo. Esto es porque el odontólogo se podrá comunicar normalmente, así, poder ganarse la confianza de la persona y proceder normalmente.
• Hoy en día, no hay muchas personas que estén capacitadas o sepan el lenguaje de señas. Así que les es difícil comunicarse con personas con solamente discapacidad auditiva.

¿Hay diferencia entre los tratamientos odontológicos comunes?

Como te hemos estado comentando, se tratan de dos discapacidades que no afectan directamente a la salud de la persona. Esto quiere decir que no tienen impedimentos físicos para ejercer una buena salud bucal.

Entonces, aunque es cierto que no existe una diferencia entre los tratamientos a este tipo de personas y los tratamientos comunes, los profesionales deben tener en cuenta ciertos aspectos para poder atender correctamente este tipo de pacientes.

Los odontólogos deben estar en la capacidad de comunicarse con el paciente. Esto es muy importante, puesto que muchas personas, en el caso de la odontología, llegan a los consultorios con un miedo muy agudizado. Suele ser mayor en el caso de personas con estas discapacidades, así que no debes esperar a que se dejen atender con facilidad.

El segundo aspecto tiene que ver con el entorno del paciente. En algunos casos, no es necesario educar a la familia con buenos hábitos de higiene. Sin embargo, existen otras familias que no saben cómo hacerlo a personas con alguna discapacidad, así que el reto del odontólogo también es concientizarlos.

Ahora ya saber que una discapacidad sensorial no tiene afecciones muy graves a la salud de una persona, aunque sí es cierto que puede modificar la vida diaria de la persona en cuestión.

Tabla 1: Prevalencia de Discapacidades en Costa Rica

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