El paladar hendido es una malformación congénita que afecta a la estructura del techo de la boca, también conocido como fisura palatina, se produce cuando los tejidos que forman el paladar no se unen completamente durante el desarrollo embrionario. En muchos casos, el paladar hendido aparece junto a labio leporino, aunque también puede presentarse de forma aislada. En este artículo te explicamos en detalle qué es el paladar hendido, cuáles son sus causas, los diferentes tipos que existen y las opciones de tratamiento más eficaces.
Anatomía del paladar hendido
Causas del Paladar Hendido
Las causas del paladar hendido pueden ser diversas y, en ocasiones, difíciles de identificar con precisión. La herencia genética desempeña un papel importante.
Tipos de Paladar Hendido
Existen diferentes tipos de paladar hendido, y su clasificación depende de la localización y extensión de la fisura:
- Es aquel en el que la fisura se extiende desde la parte anterior (paladar duro) hasta la parte posterior (paladar blando), pudiendo incluso llegar al labio superior y a la nariz.
- En este caso, la fisura afecta únicamente a una parte del paladar, ya sea el paladar duro o blando, pero no a ambos.
- Es una forma menos visible del paladar hendido, ya que la fisura está cubierta por la mucosa del paladar.
Tipos de paladar hendido
Diagnóstico del Paladar Hendido
El diagnóstico del paladar hendido puede realizarse desde el nacimiento, mediante una exploración física del recién nacido.
Tratamiento del Paladar Hendido
El tratamiento del paladar hendido es complejo y se adapta a las necesidades individuales de cada paciente. El tratamiento principal del paladar hendido es la cirugía. La intervención suele realizarse entre los 6 y los 12 meses de edad, dependiendo del tipo y la gravedad de la fisura. A medida que el niño crece, es habitual que necesite tratamientos ortodóncicos para corregir la posición de los dientes y los maxilares. Además del tratamiento médico, es fundamental ofrecer apoyo psicológico y emocional tanto al niño como a la familia.
Las fisuras de labio y paladar son las malformaciones craneofaciales más frecuentes. Su tratamiento debe ser multidisciplinario y secuencial. Generalmente los pacientes requieren más de una cirugía reconstructiva durante su infancia y a veces es indispensable, en la edad adulta, el tratamiento dental, de audición, lenguaje, crecimiento facial y psicológico.
Las fisuras de labio y paladar hendidos deben ser atendidas desde el nacimiento, apoyando psicológicamente a los padres, instruyéndolos sobre la alimentación y cuidados especiales de estos pacientes, preparando al niño para su primera cirugía que en muchos casos es la queiloplastia, y para la segunda, la palatoplastia, y enfatizando el apoyo por Odontopediatría y Ortodoncia para la salud dental y moldeamiento de los segmentos maxilares y de los cartílagos alares, así como la terapia del lenguaje cuando el paciente empieza a estructurar su habla.
A lo largo de la infancia y hasta la edad adulta, los pacientes pueden requerir correcciones labiales y nasales, colocación de injertos óseos alveolares, faringoplastias, colgajos faríngeos, distracción maxilar y finalmente, cirugía ortognática para los problemas de oclusión o de crecimiento facial.
Las fisuras del labio y paladar son las malformaciones craneofaciales congénitas más frecuentes en México: está comunicada una incidencia de 1 por cada 1000 niños nacidos vivos en Oaxaca que es uno de los estados con mayor prevalencia. El tratamiento de estas malformaciones es complejo y a largo plazo. En general, está establecido que el tratamiento del labio y paladar hendidos debe ser llevado al cabo por un equipo multidisciplinario.
Estos pacientes deben ser atendidos desde el nacimiento, con información veraz a los padres para desmentir mitos y liberarlos del sentimiento de culpa que muchas veces les acompaña y que de esta manera puedan disfrutar a su hijo desde el inicio de su vida. Esta información la deben impartir los pediatras que reciben al paciente en la sala de partos y que lo atienden en el cunero.
La clínica de labio y paladar hendidos debe de estar conformada por las siguientes disciplinas: Cirugía Plástica, Cirugía Maxilofacial, Odontopediatría, Ortodoncia, Terapia del Lenguaje, Psicología, Otorrinolaringología, Pediatría, Nutriologia, Audiologia, Anestesiología, Genética o Dismorfologia, y Enfermería especializada.
El líder de la clínica de labio y paladar hendidos es el cirujano que corregirá las deformidades y que se pondrá de acuerdo con los otros especialistas para ir combinando los tratamientos durante la infancia del paciente. El servicio de Genética o Dismorfología debe ser consultado desde las primeras etapas para dar consejo genético a los padres.
Se informará a los padres o tutores del paciente acerca de los momentos en que se realizarán las cirugías y las indicaciones para las intervenciones que se requieran de manera extraordinaria. También se debe pedir interconsulta con Odontopediatría y Ortodoncia para valorar si el recién nacido es candidato para tratamiento preoperatorio con moldeamiento nasoalveolar mediante placas de acrílico aplicadas y moldeadas secuencialmente cada semana para ir acercando los segmentos de la fisura y disminuyendo su amplitud, a fin de que en el momento de la queiloplastia haya menos tensión en la línea de sutura.
El objetivo del presente trabajo es presentar a los lectores cómo estamos organizados en toda esta atención al paciente fisurado como clínica multidisciplinaria, y cómo hemos protocolizado la atención de nuestros pacientes con labio y paladar hendidos para cubrir todas sus necesidades tanto en apariencia física, como en habla, salud dental, estado psicológico y social.
Labio y paladar hendido, causas y tratamiento 1
La primera cirugía será la queiloplastia o corrección primaria del labio, lo que se conoce como cierre del labio hendido. La realizamos alrededor de los 3 a los 6 meses de edad. Las técnicas más usadas para la corrección de la fisura unilateral de labio son: Millard, que es la que más empleamos también nosotros; Tennison Randall cuando los segmentos labiales de la fisura son muy cortos; y Fisher que se ha popularizado en Norteamérica y América Latina recientemente.
Al mismo tiempo corregimos la nariz, pues es en este momento cuando los cartílagos nasales son aún maleables y se pueden conformar para dar un resultado muy cercano al anatómico normal. Estos cartílagos nasales se pueden moldear antes de la cirugía con conformadores fabricados por protesistas y odontopediatras, y se pueden adaptar a la arcada del recién nacido de unos cuantos días de edad mediante pastas, cintas, etc., que los mantienen bien adheridos hasta el momento del procedimiento quirúrgico.
Cuando no se cuente con este tratamiento, antes de la corrección primaria quirúrgica se puede hacer uso de conformadores nasales prefabricados de silicona que se colocan durante la cirugía y se mantienen en su sitio mediante un punto transcolumelar o transeptal durante 3 a 6 semanas.
Cuando el paciente se acerca al año de edad, la siguiente cirugía recomendada es la palatoplastia. Existen varias técnicas para abordar las fisuras de paladar dependiendo de la severidad de la deformidad así como de la experiencia del cirujano. Las más difundidas son las de Push back y Wardill Kilner, en las que se liberan las inserciones anómalas de los músculos del paladar y se realinean para sutura en la línea media a fin de proporcionar un esfínter reconstruido para lograr el habla adecuada del paciente.
Otra conducta adoptada ya desde los años 70 por grupos europeos es el cierre del paladar en 2 tiempos, iniciando con el cierre del paladar blando, o velo del paladar, alrededor del año de edad y el paladar duro alrededor de los 3 a 5 años o hasta la adolescencia. Existen grupos que ya están cerrando el velo del paladar al mismo tiempo que realizan la queiloplastia a los 6 meses, y a los 18 meses cierran el paladar duro.
También es importante realizar estudios audiológicos antes de la palatoplastia y llevar a cabo valoración por parte del otorrinolaringólogo para determinar si el paciente requiere colocación de tubos de ventilación, que idealmente deben ser colocados al mismo tiempo que el cirujano plástico realiza la queiloplastia o la palatoplastia.
En la etapa de la dentición temporal el paciente es visto por el odontopediatra. Damos consejos a los padres para la higiene bucal, les instruimos acerca de cuándo el paciente debe dejar la mamila y el chupón, y colocamos aparatos ortopédicos expansores en el caso de que el paciente empiece a presentar colapsos tanto anteroposteriores como transversales que provoquen mordidas cruzadas o retrusión maxilar.
Cuando el paciente empieza a balbucear, los terapeutas del lenguaje o del habla dan consejos a los padres para la estimulación del lenguaje, y la valoración del mismo se inicia entre los 16 meses de edad a los 2 años cuando el paciente empieza a unir dos palabras. Se detectan así articulaciones compensatorias y escape nasal y se facilitan ejercicios para corregir estos defectos. Si después de una asidua terapia del habla el paciente aún presenta hipernasalidad y escape nasal, se recomiendan faringoplastias o colgajos faríngeos.
Odontopediatría, Psicología en el área de Terapia Familiar y Desarrollo Infantil y Terapia del Lenguaje se interdigitan más tarde, durante toda la infancia y adolescencia del paciente, para proporcionarle una mejor función de las cavidades oral y nasal así como su mejor adaptación posible al ambiente escolar.
A partir de esa edad valoramos la erupción del canino permanente mediante radiografías. Previa expansión ortopédica de los segmentos, colocamos injerto de hueso esponjoso de cresta ilíaca en la fisura alveolar para restaurar la integridad del arco y proporcionar tejido óseo para la erupción del canino.
También durante la infancia debemos corregir las fístulas del paladar para evitar que los líquidos y a veces los sólidos salgan por la nariz durante las comidas o que algunos alimentos se alojen en la cavidad nasal y produzcan mal olor. Hay fístulas que también provocan pérdida de presión en la cavidad bucal durante el habla, contribuyendo a alteraciones del lenguaje.
Las correcciones nasales pueden incluir la recolocación de cartílago alar afectado, el cierre del piso nasal con fístula o nunca corregido, la elongación de la columela, y la medialización de las bases alares.
Las rinoplastias y la cirugía ortognática se planifican en la edad adulta, cuando se pueden realizar también septoplastias e inyecciones de grasa para incrementar el volumen del labio. La cirugía ortognática puede ser una osteotomía tipo Le Fort I y/o osteotomías sagitales de mandíbula para la corrección del pseudoprognatismo que se presenta en algunos casos de retrusión maxilar.
En los casos en los que queremos reconstruir el filtrum y el tubérculo, dar más volumen al labio superior y disminuir el volumen del labio inferior, utilizamos el colgajo de Abbe. El paciente debe tener la edad suficiente (más de 12 años) para tolerar durante 3 semanas el cierre parcial y temporal de la boca. Durante este tiempo solo se alimenta con líquidos y licuados a través de popotes (nota: en México, tubo fino de papel o plástico que se emplea para sorber líquidos).
En raras ocasiones, si las fístulas palatinas son muy grandes y los colgajos locales, de buccinador o de lengua, no bastan, recurrimos a colgajos libres microvascularizados de radio o de peroné.
Existen diferentes protocolos en todo el mundo acerca de cómo tratar las fisuras de labio y paladar y no se ha estandarizado cuáles son los procedimientos quirúrgicos ideales para tratar estas patología...
Esto puede afectar tanto al paladar duro (parte frontal) como al paladar blando (parte posterior). Los niños a menudo tienen dificultad para comer y hablar con claridad, y pueden desarrollar infecciones de oído.
Síntomas del Paladar Hendido
Los síntomas del paladar hendido pueden variar dependiendo de la gravedad y la ubicación de la hendidura en el paladar.
- Problemas de alimentación: Los bebés con paladar hendido pueden tener dificultad para succionar y tragar correctamente debido a la falta de presión en la cavidad oral.
- Dificultades en el habla: El paladar hendido puede afectar la producción de ciertos sonidos del habla, especialmente aquellos que requieren el cierre completo del paladar para pronunciar correctamente.
- Infecciones del oído: Los niños con paladar hendido tienen un mayor riesgo de desarrollar infecciones del oído medio debido a la conexión entre la cavidad oral y la cavidad nasal a través de la abertura en el paladar.
Es importante tener en cuenta que los síntomas pueden variar de un caso a otro y pueden ser más pronunciados en casos de paladar hendido más severo.
Se producen cuando la estructura del labio y del paladar no se cierran de la manera debida. Por lo general, afectan en mayor medida a niños que a niñas. El labio leporino responde a una anomalía en el desarrollo de la estructura labial. Generalmente, estos defectos en el crecimiento pueden diagnosticarse durante el embarazo mediante la realización de una ecografía de rutina. Sin embargo, en algunas ocasiones estas anomalías del desarrollo presentan ciertas dificultades en su diagnóstico incluso cuando la madre ya ha dado a luz.
Los niños que nacen con labio leporino o paladar hendido tienen una consecuencia clara: las derivadas de tener una anomalía estética. En el caso de pacientes que presenten labio leporino, la edad idónea para llevar a cabo esta operación es antes de año de edad. Los niños con labio leporino, en principio, no tienen ningún problema en cuanto a su alimentación. Si el niño continúa en el periodo de lactancia, es aconsejable el uso de dispositivos para extraer la leche materna.
El hecho de tener una malformación facial puede afectar a la autoestima del niño y, por lo tanto, a su manera de relacionarse con otros niños o de desarrollar su personalidad.
Prevalencia de Dientes Supernumerarios en Pacientes con Labio y Paladar Hendido
Algunos pacientes con labio y paladar hendido presentan anomalías dentales, principalmente aquellas que incluyen anomalías de número, como, por ejemplo, el diente supernumerario. El diagnóstico y tratamiento son importantes, ya que ayudan a minimizar problemas funcionales y estéticos.
La prevalencia de dientes supernumerarios en la población con labio y paladar hendido que asiste al Hospital Nacional de Niños (Costa Rica), durante el período agosto de 2009 - julio de 2010 fue de 32% de la población presentó dientes supernumerarios; destacándose el grupo de pacientes con hendidura labial, alveolar y palatina. Los dientes supernumerarios se localizaron en un 100% a nivel maxilar, con el diente ubicado dentro de la zona de la hendidura principalmente (77%), específicamente en la región del canino (51%).
Anomalías dentales
El diente supernumerario es una anomalía que se presenta en los pacientes con labio y paladar hendido, por lo que es pertinente el buen diagnóstico clínico y radiográfico para determinar su presencia, y así escoger la más apropiada opción de tratamiento según las necesidades del caso.