La parálisis de cuerdas vocales es una complicación infrecuente pero seria que puede ocurrir tras una intubación orotraqueal (IOT). Dicha complicación tiene una incidencia muy baja, ocurriendo en una de cada 1500 intervenciones intubaciones (0,07%)1. A pesar de que las complicaciones son más frecuentes tras intubaciones prolongadas, períodos cortos también pueden causar lesiones a ese nivel.
En este artículo, exploraremos en detalle las causas, el diagnóstico y las opciones de tratamiento para la parálisis de cuerda vocal, centrándonos en la parálisis de la cuerda vocal derecha.
Representación de las cuerdas vocales abiertas.
Anatomía y Función de las Cuerdas Vocales
Las cuerdas vocales desempeñan un papel clave en las funciones de la laringe. La movilidad de las cuerdas vocales desempeña un papel determinante en las funciones esenciales de la laringe, ya que participa en la respiración, la deglución y la fonación.
Su inervación motora depende del nervio laríngeo inferior o recurrente (rama del X par craneal), siguiendo un largo recorrido con segmentos intracraneal, cervical y mediastínico. Ni el nervio vago ni los nervios recurrentes son visibles en la TC1.
El nervio vago (X par craneal) surge del núcleo ambiguo localizado en el espesor del bulbo, cruza la cisterna bulbocerebelosa lateral y abandona la base del cráneo junto al XI par craneal (nervio espinal accesorio) por el agujero rasgado posterior, para alcanzar el espacio parafaríngeo (fig. 2A), donde queda incluido en el interior de la vaina carotídea en situación posterolateral a las arterias carótida interna y común, y posteromedial a la vena yugular interna. En esta situación continúa su recorrido descendente hasta el mediastino superior6,7 (fig. 2B).
En el lado derecho, el vago emite el nervio laríngeo recurrente por delante de la subclavia, el cual se hace posterior a dicha arteria a nivel de la bifurcación braquiocefálica para luego ascender de nuevo hasta la región posterior de la laringe glótica1,2 (fig. 2C). Este nervio tiene un trayecto mediastínico de mayor longitud que el contralateral, lo que incrementa su susceptibilidad a lesionarse y justifica el predominio izquierdo en la lateralidad de la parálisis de cuerdas vocales8,9.
El laríngeo recurrente es un nervio exclusivamente motor que inerva la práctica totalidad de la musculatura intrínseca de la laringe, con excepción del músculo cricotiroideo, tributario de ramos del nervio laríngeo superior.
El esqueleto cartilaginoso laríngeo proporciona la estructura de soporte de la musculatura laríngea y está formado por los cartílagos laríngeos principales: tiroides, cricoides y aritenoides3.
La musculatura laríngea permite un amplio rango de movimiento de las cuerdas vocales, que oscila entre dos situaciones extremas: la abducción máxima durante la respiración forzada para permitir el paso de la columna de aire, y la aducción máxima durante la fonación o la maniobra de Valsalva2,4.
El único músculo abductor de las cuerdas vocales es el cricoaritenoideo posterior5. En caso de denervación unilateral del nervio recurrente laríngeo, la posición predominante en la que tiende a quedar la cuerda vocal paralizada se denomina paramediana, y es el resultado de la readaptación del tono muscular con predominio del efecto de los músculos aductores sobre este único abductor.
Esta posición no permite el cierre completo del espacio aéreo en aducción máxima (lo que puede provocar disfonía si la cuerda contralateral no llega a estrechar lo suficiente el espacio residual) y no provoca disnea en fase de respiración, porque la abducción completa de la otra cuerda permite una apertura glótica suficiente6.
Causas de la Parálisis de Cuerda Vocal
Se ha descrito una amplia variedad de causas de parálisis de cuerdas vocales, que incluye patologías de naturaleza muy diversa a lo largo del extenso curso anatómico de las fibras motoras de los nervios vago y recurrente laríngeo. La generalización del uso de la tomografía computarizada (TC) multidetector y su capacidad multiplanar han permitido, en la última década, reducir de forma muy significativa la prevalencia de parálisis idiopáticas2.
La parálisis de cuerdas vocales suele cursar con disfonía, síntoma principal para la realización de tomografía computarizada (TC), primera prueba de imagen indicada para investigar la causa de su lesión a lo largo de este trayecto.
Entre los factores de riesgo asociados al desarrollo de esta patología destaca la edad mayor de 50 años, la diabetes mellitus y la hipertensión arterial, así como la duración de intubación orotraqueal mayor de 6 h1,6.
Los mecanismos por los cuales se puede producir parálisis de cuerdas vocales tras una IOT son diversos. El más aceptado es la compresión del nervio laríngeo inferior o recurrente entre el maguito del TOT y el cartílago tiroides2,7.
El nervio laríngeo recurrente se divide en dos ramas a la altura del cartílago cricoides. La rama posterior, que inerva los músculos cricoaritenoideos e interaritenoideos, no tiene contacto con el manguito del tubo. Por el contrario, la rama anterior, que inerva la mayoría de los músculos abductores de las cuerdas vocales, puede ser comprimida entre el manguito del TOT y la lámina del cartílago tiroides, provocando una parálisis de cuerdas vocales en posición intermedia o paramediana7,8, con la aparición de ronquera y/o estridor respiratorio, a diferencia de la parálisis bilateral del nervio recurrente, que causa obstrucción de la vía aérea.
La parálisis de cuerdas vocales es más frecuentemente unilateral, siendo el 70% de los casos izquierda, probablemente debido a la fijación del TOT en la comisura bucal derecha1,6.
Otros mecanismos descritos son la lesión directa de las cuerdas vocales durante el proceso de intubación, sobre todo cuando esta es traumática, o por la luxación de cartílago aritenoides3. Además, puede producirse la elongación del nervio laríngeo recurrente durante la hiperextensión cervical en el proceso de intubación y con los movimientos del TOT a través de las cuerdas durante la ventilación3,8.
Entre las diversas causas, se incluyen:
- Causas Traumáticas: Compresión del nervio laríngeo recurrente durante la intubación orotraqueal.
- Lesión Directa: Daño a las cuerdas vocales durante la intubación, especialmente si es traumática.
- Luxación: Desplazamiento del cartílago aritenoides.
- Infecciones: Particularmente infecciones virales.
- Neoplasias: Tumores que afectan el nervio vago o laríngeo recurrente.
- Cirugía: Especialmente la cirugía de tiroides.
- Idiopáticas: Cuando no se puede identificar una causa específica.
Es importante destacar que la parálisis de cuerdas vocales puede ser el resultado de una lesión en las fibras motoras en cualquier punto entre su origen en el bulbo y la región cricoaritenoidea, pasando por el mediastino.
Síntomas de la Parálisis de Cuerdas Vocales
Una parálisis de cuerdas vocales puede provocar molestias muy diversas. En caso de una parálisis recurrencial, es decir la parálisis de pliegues vocales unilateral, está la afonía más o menos acentuada en un primer plano.
El grado de afonía o de voz aérea depende de la posición y del grado de tensión en los pliegues vocales paralizados. Otro síntoma muy común en la parálisis de cuerdas vocales unilateral es la disnea, es decir la falta de respiración subjetiva que se siente al hablar y en caso de sobrecarga corporal.
El paciente ya no podrá dosificar la respiración al hablar ni en la entonación, el aire «se esfuma» y el paciente deberá volver a tomar aire después de emitir pocas palabras. Así resulta una forma de hablar con interrupciones continuas para tomar aire.
El tercer síntoma que suele manifestarse en pacientes con parálisis de cuerdas vocales o parálisis recurrencial es el atragantamiento frecuente. Aparece en particular, en la fase temprana de una parálisis.
Otros síntomas incluyen:
- Disfonía (voz ronca o débil).
- Estridor (sonido agudo al respirar).
- Tos crónica.
- Cambios en el tono de voz.
- Dolor al hablar.
Diagnóstico de la Parálisis de Cuerdas Vocales
El diagnóstico de la parálisis de cuerda vocal unilateral (PCVU) es principalmente visual, mediante vídeo-laringoscopia.
Cuando se sospecha una parálisis de cuerda vocal, se realizan varias pruebas para confirmar el diagnóstico y determinar la causa subyacente:
- Video-laringoscopia: Permite visualizar directamente las cuerdas vocales y evaluar su movimiento.
- Tomografía Computarizada (TC): Ayuda a identificar posibles causas, como tumores o lesiones nerviosas.
- Resonancia Magnética (RM): Útil para evaluar el cerebro y los nervios craneales.
- Electromiografía Laríngea (EMG): Mide la actividad eléctrica de los músculos laríngeos.
Tratamiento de la Parálisis de Cuerdas Vocales
Tras finalizar el diagnóstico y la exclusión de enfermedades malignas, es importante comenzar lo antes posible el tratamiento terapéutico de la voz. Es fundamental para reactivar rápidamente el nervio y contrarrestar la atrofia del músculo de las cuerdas vocales. Por eso se recomienda un tratamiento terapéutico intenso de la voz, de dos a tres veces por semana.
Desde el punto de vista foniátrico, deberá evitarse el hacer poco uso de la voz o la permanencia en silencio durante mucho tiempo, aunque algunos médicos lo siguen prescribiendo.
Rehabilitación Online: Ejercicios orofaciales para mejorar la voz, el habla y la deglución
El tratamiento de la parálisis de cuerdas vocales depende de la causa, la gravedad de los síntomas y las necesidades del paciente. Las opciones de tratamiento incluyen:
Terapia de Voz (Logopedia)
La terapia de voz es el tratamiento inicial más común. El objetivo es fortalecer las cuerdas vocales, mejorar la coordinación respiratoria y optimizar la calidad de la voz. La terapia de reeducación vocal es eficaz como primera indicación terapéutica en pacientes con PCVU, reservando la medialización con material no reabsorbible o cirugía de tiroplastia a aquéllos con mala evolución. No obstante, es necesario reducir el tiempo que se demora el paciente en llegar a la Unidad de Voz tras el diagnóstico laringoscópico.
El tratamiento logopédico consiste en 15 sesiones, 30 minutos dos veces por semana, estratificadas en tres fases. Cada paciente debe superar los objetivos de la primera para pasar a la segunda, y así hasta la tercera, siguiendo los mecanismos fisiológicos de la producción vocal23.
La primera etapa consiste en ejercicios de control postural y coordinación fono-respiratoria. Durante la segunda etapa se busca la mejoría del esfínter laríngeo y se utilizan ejercicios vocales con control en la entonación y de la resonancia oral. En la tercera etapa se trabajan ejercicios de proyección vocal e impostación de la voz.
Cirugía
En la mayoría de los casos de parálisis de las cuerdas vocales, en los que el nervio no se ha dañado durante la operación, se logra en un 80-90 % de los casos una recuperación completa del nervio. En aproximadamente el 10% de los casos con parálisis idiopática de las cuerdas vocales, no se regenera el nervio. La voz sigue en estado afónico o permanece una disnea más o menos incómoda. A estos pacientes se les puede ayudar de forma increíble con una operación quirúrgica de la voz.
El tratamiento quirúrgico de la parálisis de cuerda vocal se llevará a cabo una vez que se ha esperado un tiempo prudencial y, se observa que no ha habido una recuperación del nervio; o bien si existen importantes complicaciones o riesgos por aspiración.
Las opciones quirúrgicas incluyen:
- Medialización de la Cuerda Vocal: Se desplaza la cuerda vocal paralizada hacia la línea media para mejorar el contacto con la cuerda vocal sana.
- Inyección de Material de Relleno: Se inyecta colágeno u otra sustancia para aumentar el volumen de la cuerda vocal paralizada.
- Reinnervación: Se intenta restaurar la inervación del músculo laríngeo.
Traqueotomía
En casos severos de obstrucción de las vías respiratorias, se puede realizar una traqueotomía para facilitar la respiración.
Pronóstico
En general, se cuenta con una recuperación de la movilidad en el pliegue vocal paralizado en el plazo de seis meses. En caso de que un paciente no espere este intervalo de tiempo y quiera someterse a una operación de inmediato, podrá hacerlo en cualquier momento.
Es posible que no se recupere la movilidad de la cuerda vocal paralizada con la implantación de grasa. Pero quedará “acolchada”, de modo que la otra cuerda vocal sana vuelva a ocupar su lugar durante la entonación superando la línea central y se cierren por completo las cuerdas vocales.
Medidas de prevención para evitar esta complicación incluyen la elección del TOT de tamaño adecuado, la realización de una IOT no traumática, monitorizar la presión del manguito del TOT y atención a una posible malposición de los dispositivos de la vía aérea9.
La parálisis de cuerdas vocales post-IOT suele tener un curso benigno, con una recuperación del 68,4% de los casos7. Como suele deberse a neuroapraxia del nervio laríngeo recurrente, la recuperación de la función se produce en un corto periodo de tiempo8.
Tabla Resumen de Causas y Tratamientos
| Causa | Tratamiento |
|---|---|
| Traumática (Intubación) | Terapia de voz, cirugía (medialización) |
| Infecciosa (Viral) | Terapia de voz, observación (recuperación espontánea) |
| Tumoral | Cirugía (resección del tumor), radioterapia, terapia de voz |
| Quirúrgica (Tiroides) | Terapia de voz, cirugía (medialización, reinnervación) |
| Idiopática | Terapia de voz, cirugía (medialización, inyección de relleno) |