La periodontitis apical aguda supurativa es una condición inflamatoria que afecta los tejidos que rodean el ápice de la raíz dental. Esta patología, a menudo dolorosa, se caracteriza por la formación de un absceso periapical, una acumulación de pus resultante de una infección bacteriana en el conducto radicular. El tratamiento efectivo de esta condición requiere un enfoque integral que combine el control de la infección, el alivio del dolor y la promoción de la curación de los tejidos periapicales.
Etiología y Microbiología
La periodontitis apical es causada principalmente por infecciones bacterianas en el sistema del conducto radicular. Diversos estudios han identificado una microbiota compleja en los conductos radiculares de dientes con periodontitis apical, incluyendo bacterias, arqueas, hongos y virus. La diversidad microbiana puede variar entre casos agudos y crónicos, con una mayor prevalencia de ciertos patógenos en abscesos periapicales agudos en comparación con la periodontitis apical asintomática.
Además de las bacterias, algunos estudios sugieren la presencia de virus como el Epstein-Barr virus y el citomegalovirus humano en lesiones de periodontitis apical, aunque su papel exacto en la patogénesis aún se está investigando.
La persistencia de la periodontitis apical después del tratamiento endodóntico puede estar relacionada con diversas causas, incluyendo la presencia de biopelículas bacterianas resistentes a los tratamientos convencionales. Las biopelículas son comunidades microbianas adheridas a las superficies, que presentan una mayor resistencia a los antibióticos y a los agentes antimicrobianos utilizados en la endodoncia.
Diagnóstico
El diagnóstico de la periodontitis apical aguda supurativa se basa en la evaluación clínica y radiográfica. Los síntomas clínicos pueden incluir dolor intenso, sensibilidad a la percusión, inflamación y presencia de un absceso con drenaje purulento. Radiográficamente, se puede observar una lesión radiolúcida periapical, aunque en las etapas iniciales de la infección, los cambios radiográficos pueden ser sutiles o incluso ausentes.
La radiografía periapical es una herramienta diagnóstica fundamental, pero presenta limitaciones en la detección de lesiones apicales en comparación con la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT). El CBCT ofrece una mayor precisión en la visualización de las estructuras anatómicas y la detección de lesiones periapicales, lo que puede ser especialmente útil en casos complejos o cuando la radiografía periapical no proporciona suficiente información.
Tratamiento
El objetivo principal del tratamiento de la periodontitis apical aguda supurativa es eliminar la infección, aliviar el dolor y promover la curación de los tejidos periapicales. El tratamiento puede incluir:
- Drenaje del Absceso: El drenaje del absceso es esencial para aliviar la presión y eliminar el exudado purulento. Esto se puede lograr mediante la apertura del conducto radicular o mediante una incisión en la mucosa para drenar el absceso a través de los tejidos blandos.
- Desinfección del Conducto Radicular: La desinfección del conducto radicular es fundamental para eliminar las bacterias y los productos tóxicos que causan la infección. Esto se realiza mediante la instrumentación mecánica del conducto, seguida de la irrigación con soluciones antimicrobianas como el hipoclorito de sodio (NaOCl).
- Medicamentos Intracanal: Después de la desinfección, se puede colocar un medicamento intraconducto, como el hidróxido de calcio (Ca(OH)2), para mantener el control de la infección y promover la curación. El hidróxido de calcio tiene propiedades antimicrobianas y antiinflamatorias, y ayuda a crear un ambiente desfavorable para el crecimiento bacteriano.
- Obturación del Conducto Radicular: Una vez que la infección está controlada y los síntomas han disminuido, se procede a la obturación del conducto radicular con un material biocompatible, como la gutapercha, para sellar el conducto y prevenir la reinfección.
- Antibióticos: El uso de antibióticos en el tratamiento de la periodontitis apical aguda supurativa es controvertido y debe reservarse para casos específicos, como infecciones sistémicas, celulitis o pacientes inmunocomprometidos. La prescripción de antibióticos debe basarse en la evidencia científica y seguir las recomendaciones de las sociedades científicas.
Es importante destacar que el tratamiento endodóntico debe realizarse siguiendo protocolos rigurosos de asepsia y antisepsia para minimizar el riesgo de complicaciones y asegurar el éxito a largo plazo.
PERIODONTITIS APICAL- consideraciones
Caso Clínico
A continuación, se presenta un caso clínico que ilustra el tratamiento de una periodontitis apical aguda supurativa:
Anamnesis: Paciente de 65 años sin antecedentes médicos relevantes que acude a la consulta regularmente desde 2004.
Historia Dental: En 2004, se observó una lesión periapical radiolúcida en el diente 2.2, asociada a un tratamiento de conductos y apicectomía previa sin obturación ad retro. En 2007, la paciente presentó una periodontitis apical sintomática en el mismo diente, que fue tratada mediante retratamiento endodóntico con irrigación de hipoclorito de sodio al 2,5% y medicación intraconducto de hidróxido de calcio. En los controles anuales, se observó una disminución de la lesión periapical, pero no desapareció por completo.
Examen Clínico y Radiográfico: En 2022, la paciente no presentaba síntomas, pero se observó un aumento de la lesión radiolúcida periapical (PAI 4). El estudio mediante CBCT reveló una afectación conjunta de los tejidos periapicales en los dientes 2.1 y 2.2, así como la perforación de las tablas óseas palatina y vestibular.
Tratamiento:
- Retratamiento Endodóntico: Se realizó el retratamiento endodóntico del diente 2.2, removiendo la gutapercha con instrumentos rotatorios y limas manuales. Se irrigó abundantemente con hipoclorito de sodio al 3% y se utilizó presión apical negativa para asegurar la desinfección del conducto.
- Activación Ultrasónica Pasiva (PUI): Se realizó la activación ultrasónica pasiva durante 30 segundos con hipoclorito de sodio al 3%, seguido de EDTA al 17% y nuevamente hipoclorito de sodio al 3%.
- Medicamento Intracanal: Se secó el conducto y se aplicó medicación intraconducto de hidróxido de calcio.
- Absceso Periapical Agudo: Después de la segunda cita, la paciente desarrolló un absceso periapical agudo con comunicación a la cavidad oral. Se realizó el drenaje intraconducto e intralesional del exudado purulento.
- Extrusión de Hidróxido de Calcio: Durante la aplicación de hidróxido de calcio, se produjo una extrusión accidental hacia los tejidos periapicales.
- Obturación Provisional: Se obturó provisionalmente con teflón y un material temporal.
- Curación y Sellado Apical: En citas posteriores, se verificó la curación favorable de los tejidos blandos, se limpió el conducto, se aplicó hidróxido de calcio y se selló temporalmente la cavidad de acceso. Una vez desaparecieron los síntomas y el exudado, se realizó el sellado apical con un tapón de 5 mm de EVO MTA, seguido del sellado del resto del conducto con adhesivo, X-tra base y composite.
Seguimiento: Se realizó el seguimiento con radiografías periapicales y, a los 20 meses, se realizó un control con CBCT de campo limitado para verificar la evolución de las tablas óseas y las características de la lesión.
Resultado: La paciente se mantuvo asintomática, el diente 2.1 presentó una respuesta normal al test de frío y se observó una correcta curación de los tejidos mucosos.
Consideraciones Adicionales
Además de los tratamientos mencionados, es importante considerar otros factores que pueden influir en el éxito del tratamiento de la periodontitis apical aguda supurativa, tales como:
- Calidad de la Obturación del Conducto Radicular: Una obturación adecuada es esencial para prevenir la reinfección del conducto radicular.
- Restauración Coronal: Una restauración coronal adecuada es importante para proteger el diente de la filtración bacteriana y asegurar el éxito a largo plazo del tratamiento endodóntico.
- Factores del Paciente: La salud general del paciente, su sistema inmunológico y sus hábitos de higiene oral pueden influir en la respuesta al tratamiento y en la curación de los tejidos periapicales.
Tabla Resumen de Tratamiento
| Etapa del Tratamiento | Procedimiento | Objetivo |
|---|---|---|
| Diagnóstico | Examen clínico, radiografías periapicales, CBCT | Identificar la lesión y evaluar la extensión. |
| Drenaje | Apertura del conducto o incisión en la mucosa | Aliviar la presión y eliminar el exudado purulento. |
| Desinfección | Instrumentación mecánica, irrigación con NaOCl | Eliminar bacterias y productos tóxicos. |
| Medicamento Intracanal | Aplicación de Ca(OH)2 | Controlar la infección y promover la curación. |
| Obturación | Sellado del conducto con gutapercha y sellador | Prevenir la reinfección. |
| Seguimiento | Radiografías periapicales y CBCT | Evaluar la curación y la regeneración ósea. |
El tratamiento de la periodontitis apical aguda supurativa requiere un enfoque integral y personalizado, basado en el diagnóstico preciso y la comprensión de los factores etiológicos y patogénicos involucrados. Siguiendo los protocolos adecuados de tratamiento y considerando las necesidades individuales de cada paciente, es posible lograr el control de la infección, el alivio del dolor y la promoción de la curación de los tejidos periapicales.
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