Tratamiento de la Periodontitis Apical Supurativa: Un Enfoque Integral

Las lesiones periapicales, resultado de la necrosis de la pulpa dental, son las patologías que más frecuentemente ocurren encontradas en el hueso alveolar. La periodontitis apical está usualmente producida por una infección intrarradicular. El tratamiento consiste en la eliminación de los agentes infecciosos mediante el tratamiento del canal radicular, permitiendo la cicatrización de la lesión. Este artículo explora en profundidad el tratamiento de la periodontitis apical supurativa, abordando desde la endodoncia inicial hasta las opciones de reendodoncia y cirugía periapical, apoyado en un caso clínico.

Endodoncia: El Primer Paso en el Tratamiento

Una endodoncia, o tratamiento de conducto, es un tratamiento mediante el cuál los odontólogos eliminan la pulpa (nervio) del diente, debido a que ha sido afectada y ha comenzado una pulpitis irreversible. El tratamiento culmina con el sellado del conducto pulpar con materiales de rellenado. Con la endodoncia es posible evitar en último termino la extracción del diente. Para la realización de una endodoncia es necesario anestesiar la zona en la que se va actuar.

La causa más frecuente de la infección y consecuente inflamación y necrosis de la pulpa, y por tanto de la necesidad de realizar una endodoncia, es la existencia de caries, aunque existen otros factores que pueden generar una pulpitis o lesión de la pulpa.

Pasos a seguir para realizar una endodoncia:

1. Exploración: Evaluación para determinar el grado de afección, dependiendo del dolor que padece el paciente.
2. Radiografía: Necesaria para visualizar el grado de afección dentro del diente y para crear un mapa de la forma del mismo y el tamaño de los nervios.
3. Operación por endodoncia: Se aplica anestesia local, asegurándose de que no haya ningún tipo de infección en la cavidad oral.
4. Aislamiento de la parte afectada: Se realiza la apertura de un orificio sobre la corona del diente para acceder a la zona afectada y extraer la pulpa.
5. Limpieza y desinfección total: Se limpian y desinfectan las zonas tratadas.
6. Sellado del diente: Se sella el diente, seguido de la completa insensibilización de la pieza dental en cuestión.

En Dental Direct podrá encontrar todos los productos necesarios en el proceso de realización de una endodoncia como las limas para la parte mecánica de la misma, los líquidos para irrigar y limpiar el conducto (Hipoclorito, Acido Citrico, EDTA, etc).

Reendodoncia: Una Segunda Oportunidad

¿Y que pasa si el tratamiento de endodoncia inicial no ha funcionado como esperábamos? En este caso, existe la opción de hacer una reendodoncia, es decir de hacer un retratamiento de los conductos radiculares. La mayor ventaja de la reendodoncia es que preservamos el diente natural del paciente, y así el odontólogo puede aprovechar para restablecer la forma y la capacidad funcional del diente.

Caso Clínico: Reendodoncia en Periodontitis Apical Crónica Supurativa

Un caso clínico presentado muestra como se curó mediante reendodoncia un paciente con una periodontitis apical crónica supurativa de dificultad alta. "Realizamos la apertura de manera convencional y nos ayudamos de puntas de ultrasonidos para la remoción del material de obturación en el piso pulpar, para la localización de los conductos y para la remoción del perno de fibra de vidrio presente en el conducto palatino.

Para la remoción de la gutapercha utilizamos las limas, observando un sangrado espontáneo en el conducto MV. Durante todo el proceso , se irrigaron los conductos con hipoclorito de sodio al 4,2%, a excepción del conduto MV, para el que se utilizó Clorhexidina al 2% previa eliminación del hipoclorito.

Lesiones Periapicales: Diagnóstico y Tratamiento

Las lesiones periapicales, resultado de la necrosis de la pulpa dental, son las patologías que más frecuentemente ocurren encontradas en el hueso alveolar. La exposición de la pulpa dental a las bacterias y sus productos, actuando como antígenos, podría producir respuestas inflamatorias inespecíficas así como reacciones inmunológicas específicas en los tejidos perirradiculares y causar la lesión periapical.

Incluso cuando el canal es limpiado y obturado correctamente, es posible que la periodontitis periapical persista, observándose una imagen radiotransparente que debería ser asintomática. Esto es debido al complejo sistema de canales radiculares, con canales accesorios, ramificaciones y anastomosis, a los que no se puede acceder, limpiarlos o obturarlos mediante las técnicas convencionales.

Más allá, factores extrarradiculares como la actinomicosis periapical, extraña reacción del cuerpo a una sobreobturación, otros materiales extraños o cristales de colesterol endógenos pueden interferir con la cicatrización post-tratamiento de la periodontitis apical.

Cuando nos encontramos con una lesión periapical que persiste después del tratamiento del canal radicular, incluso cuando sea asintomática, el dentista debería considerar entre el retratamiento del canal, cirugía periapical o la extracción del diente afectado.

Quistes Radiculares

Son quistes que derivan de los restos epiteliales del ligamento periodontal (restos de Malassez) que inician su actividad al ser estimulados por un proceso inflamatorio, generalmente después de una necrosis pulpar.

Quiste Apical y Lateral

Se desarrollan cuando se produce inflamación pulpar en la región periapical o lateral radiculares, o bien tras la formación de un granuloma apical o lateral. Cuando en un granuloma existen restos epiteliales de Malassez y estos son estimulados por un proceso inflamatorio, se inicia su proliferación hasta lograr delimitar una cavidad quística epitelial. Es el quiste más frecuente de los maxilares, representan más del 50%.

Se desarrollan sobre todo en la dentición permanente, en los dientes temporales son muy infrecuentes, ya que suponen solamente del 0,5 al 3,3% del total de los quistes radiculares.

Factores Biológicos en la Periodontitis Apical Asintomática

Seis posibles factores biológicos han sido descritos como causantes de una periodontitis apical asintomática a continuación del tratamiento del canal radicular: persistencia de la infección intrarradicular, infección extrarradicular (principalmente actinomicosis), extraña reacción del cuerpo relacionada con el material de obturación, la acumulación de cristales de colesterol endógenos que irritan el tejido periapical, lesiones quísticas verdaderas y tejido de cicatrización.

La principal causa de la periodontitis apical es la persistencia de microorganismos en el sistema de canales radiculares. Ricucci et al. (3), analizados cincuenta dientes extraídos no tratados con lesiones periapicales, encontraron bacterias colonizando el tejido necrótico del canal radicular, los túbulos dentinales o las ramificaciones apicales en todos los dientes, sin embargo, las bacterias fueron encontradas en el cuerpo de la lesión periapical en sólo dieciocho abscesos o quistes.

La actinomicosis periapical extrarradicular es una infección granulomatosa crónica, causada por especies de los tipos Actinomyces y Propionibacterium, con A. israelí, siendo la especie más frecuentemente aislada. Estos microorganismos están capacitados para construir colonias cohesionadas y así escapar los mecanismos de defensa del cuerpo; estableciéndose de este modo así mismos en el tejido periapical.

Entre las causas no microbiológicas se encuentran reacciones de cuerpo extraño a material de obturación intrarradicular extravasado del canal radicular al periápice, produciendo una lesión radiotransparente asintomática. La incidencia de cristales de colesterol en las lesiones periapicales varía entre el dieciocho y el cuarenta y cuatro por ciento de todas las lesiones, ellos están rodeados por macrófagos y células gigantes multinucleadas que están incapacitados para degradar los cristales y actúan como mediadores, incrementando la inflamación y la reabsorción de hueso.

Periodontitis Periapical: Inflamación y Destrucción

La periodontitis periapical es la inflamación y destrucción del tejido periapical causada por agentes responsables de la infección pulpar. Cuando la infección alcanza el periápice una flora mixta predominantemente anaerobia se establece; en respuesta, el huésped libera mecanismos de defensa, en forma de varios tipos celulares, mensajeros intercelulares y anticuerpos.

Los factores microbiológicos y el mecanismo de defensa del huésped interaccionan, destruyendo una gran cantidad de tejido periapical y dando lugar a los diferentes tipos de lesión periapical.

La consecuencia final del proceso inflamatorio es un infiltrado que contiene linfocitos, macrófagos y células plasmáticas. En la fase aguda de la inflamación, un exudado se produce como respuesta a la agresión de la pulpa y el tejido periapical, con predominio de neutrófilos polimorfonucleares.

Una vez que la inflamación ha alcanzado la etapa crónica, el huésped responde con una proliferación de células nuevas, vasos y fibras, en un intento de reparar la lesión, resultando en la formación de un tejido nuevo, conocido como tejido de granulación.

Periodontitis Periapical Crónica (Granuloma)

Los componentes estructurales de una lesión periapical dependen del balance entre los factores microbiológicos y las defensas del huésped. La periodontitis periapical crónica (granuloma periapical) es una masa localizada de tejido inflamatorio crónico, con infiltrado inflamatorio agudo que contiene macrófagos y células polimorfonucleares; y infiltrado inflamatorio crónico que contiene linfocitos B y T.

En la periodontitis periapical crónica, es común encontrar nidos de epitelio, formado por restos celulares epiteliales de Malassez, que tienen una capacidad latente para crecer.

Tabla 1: Clasificación de Quistes de la Región Oral (OMS)

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