Si tienes osteoporosis y tomas medicación para fortalecer tus huesos, es importante que conozcas las precauciones necesarias antes de someterte a una extracción dental o a un implante. Algunos fármacos pueden afectar la cicatrización ósea y aumentar el riesgo de complicaciones, como la osteonecrosis de los maxilares (ONM).
Osteonecrosis Mandibular
¿Qué es la Osteonecrosis Mandibular (ONM)?
La osteonecrosis mandibular (ONM) es una reacción adversa conocida para denosumab. Es una complicación poco frecuente pero seria en la que el hueso de la mandíbula o el maxilar no cicatriza correctamente después de una extracción dental o un implante, quedando expuesto y susceptible a infecciones.
La etiología de la ONM es desconocida, si bien se han identificado determinados factores de riesgo que favorecen su desarrollo: tratamiento previo con bisfosfonatos, edad avanzada, higiene bucal deficiente, procedimientos dentales invasivos, existencia de determinadas comorbilidades (p. ej. diabetes, enfermedad periodontal, tratamiento con corticoides, inmunodeficiencias, fumadores).
El problema principal que plantea esta situación es la posible aparición de una “Osteonecrosis de los maxilares asociada a medicamentos” (ONMAM). La ONMAM es una condición poco frecuente que puede aparecer tras la exposición a fármacos antirresortivos y antiangiogénicos.
Los antirresortivos reciben este nombre porque su mecanismo de acción consiste en disminuir el remodelado y la resorción ósea, al inhibir la diferenciación de los osteoclastos, alterar su funcionalidad y/o aumentar su apoptosis.
Tradicionalmente, el riesgo de ONMAM secundaria a los antirresortivos se evaluaba en consonancia con su vía de administración (oral, subcutánea o intravenosa); sin embargo, en la actualidad se admite que la dosis y la indicación terapéutica son más importantes que la vía de administración. Otro de los principales factores de riesgo es la duración del tratamiento.
Medicamentos y su Impacto
Algunos medicamentos utilizados para tratar la osteoporosis pueden influir en el riesgo de ONM:
- Denosumab: Un anticuerpo monoclonal que inhibe la reabsorción ósea. Su efecto es reversible, pero si se suspende sin supervisión puede haber una pérdida ósea rápida y fracturas.
- Teriparatida y Abaloparatida: Son análogos de la hormona paratiroidea y favorecen la formación ósea.
- Romosozumab: Estimula la formación de hueso y bloquea su destrucción.
¿Qué Actitud Tomar? Medidas Preventivas
No hay estudios que evalúen la eficacia de la supresión del fármaco antes de realizar una intervención dental invasiva en la reducción de la incidencia de ONM. Sin embargo, se recomiendan las siguientes medidas preventivas:
- Antes de iniciar un tratamiento con denosumab o con bifosfonatos, y siempre que las indicaciones permitan un retraso en el comienzo de la terapia, hacer una revisión dental tratando la infecciones detectadas y realizando las intervenciones dentales invasivas (extracciones, endodoncias, implantes) que sean necesarias.
- Mientras dure el tratamiento con denosumab, extremar las medidas de higiene (lavado y cepillado de dientes y cuidado de las encías), y programar visitas regulares de revisión a los servicios odontológicos.
No ha sido establecida cual es la mejor pauta de actuación y hacen falta estudios que permitan establecer las recomendaciones con una base empírica. Es necesario realizar un balance individual de riesgos y beneficios; valorando la necesidad de la continuidad del tratamiento y el riesgo de desarrollar ONM. Será preciso tener en cuenta la presencia de factores de riesgo para ONM (diabetes, enfermedad periodontal, tratamiento con corticoides, inmunodeficiencias, fumadores).
En el caso de pacientes que toman el fármaco por osteoporosis y, salvo que se valore por los antecedentes como muy importante la continuidad del tratamiento, se recomienda suspender el fármaco durante un período de tiempo. En general se recomienda suspender el fármaco dos meses antes de realizar la intervención dental y valorar su continuidad pasados tres meses de la misma.
Si tomas medicamentos para los huesos tienes que saber el riesgo de osteonecrosis
Infografía sobre la Osteoporosis
Manejo de la Hipocalcemia
La hipocalcemia también es un riesgo conocido para denosumab, ya que al inhibir la resorción ósea de los osteoclastos disminuye la liberación del calcio de los huesos al torrente circulatorio. El riesgo de que esta reacción adversa se produzca aumenta con el grado de insuficiencia renal del paciente. Se han producido casos de hipocalcemia sintomática grave, apareciendo la mayoría durante las primeras semanas de tratamiento.
Todos los pacientes deberán recibir suplementos adecuados de calcio y vitamina D, especialmente aquellos que presenten insuficiencia renal grave o se encuentren en diálisis. Indicar a los pacientes que comuniquen cualquier síntoma sugestivo de hipocalcemia.
Clasificación del Riesgo de ONMAM
Teniendo en consideración los factores de riesgo inherentes al fármaco, las comorbilidades, la naturaleza del procedimiento odontológico que se va a efectuar y el estado de salud oral, el riesgo de desarrollar ONMAM puede clasificarse en bajo, intermedio y alto.
- Los pacientes con osteoporosis a los que se administran antirresortivos pueden someterse a procedimientos odontológicos con un margen de seguridad relativamente amplio, ya que en ellos el riesgo de desarrollar una ONMAM es bajo, especialmente en los 4 primeros años de exposición al fármaco y en ausencia de otros factores de riesgo concomitantes.
- Los pacientes oncológicos tratados con antirresortivos se consideran de alto riesgo de ONMAM.
Caso Clínico
Se describe el primer caso publicado en España de ONM tras una extracción dental posiblemente causada por denosumab utilizado en el tratamiento de la osteoporosis.
Mujer de 78 años, diagnosticada de osteopenia en 2001, tratada con calcio, vitamina D y bifosfonatos (risedronato) durante varios años. En mayo de 2012 inicia el tratamiento con Prolia® (denosumab) 60 mg cada 6 meses. En diciembre de 2012 se le realiza un exodoncia de la cual sufre una infección. Tras 6 meses (Julio de 2013) comienza de nuevo con dolor, objetivándose por segunda vez infección, por lo que su odontólogo la deriva al servicio de cirugía maxilofacial. Debido a la mala cicatrización de la herida, se decide suspender de forma inmediata (en agosto de 2013) el fármaco.
Recomendaciones Finales
Asimismo, dado el incremento de la prescripción de denosumab para el tratamiento de pacientes con osteoporosis, es conveniente ser consciente del riesgo que supone, y de los factores de riesgo a tener en cuenta, siendo la higiene dental, uno de los principales aspectos. Informar a los pacientes acerca de la importancia de mantener una buena higiene bucal, realizarse revisiones dentales periódicas y comunicar inmediatamente cualquier anomalía en la boca (por ej. movilidad dental, dolor o inflamación).
Para aquellos pacientes que desarrollen ONM durante el tratamiento, se establecerá un plan terapéutico individualizado en estrecha colaboración con un dentista o cirujano maxilofacial con experiencia en ONM.
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