Las prótesis parciales son esenciales para restaurar la función masticatoria, la fonética y la estética, además de prevenir el deterioro de los dientes remanentes. Su aplicación principal es la rehabilitación de arcadas parcialmente edéntulas, ya sean acortadas o con brechas edéntulas. Antes de la popularización de los implantes, la colocación de prótesis parciales era el tratamiento habitual para restaurar estas brechas.
En la actualidad, en Europa, solo un porcentaje reducido de adultos (entre el 13% y el 19%) utiliza prótesis parciales, siendo Alemania el país con mayor uso (24%) después de Inglaterra (29%). Suecia registra el menor número de usuarios de prótesis parciales, con solo un 13%.
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Clasificación de las Brechas Edéntulas según Kennedy
En los países angloamericanos, la clasificación de Kennedy (1932) es comúnmente utilizada para dividir topográficamente los espacios edéntulos en una sola arcada:
- Clase I: Arcada acortada bilateral.
- Clase II: Arcada acortada unilateral.
- Clase III: Brecha edéntula amplia limitada por piezas dentarias.
- Clase IV: Brecha edéntula en el sector anterior.
Clasificación de Kennedy
Elementos Constructivos de las Prótesis Parciales
Las prótesis parciales se componen de dientes artificiales colocados sobre una silla protésica con base de acrílico, y de elementos de anclaje y unión.
Silla o Base de la Prótesis
La silla o base de la prótesis se apoya sobre la encía, cubriendo la zona de la arcada donde faltan las piezas dentales. Se distingue entre "silla libre" para bases en extremo libre y "silla" para bases entre dos dientes. La base se confecciona en resina acrílica para facilitar futuros rebasados y compensar la atrofia de la cresta alveolar.
Para lograr una distribución óptima de las fuerzas masticatorias, la base de la prótesis debe tener la extensión máxima posible en situaciones de extremos libres. En su porción vestibular, la base debe extenderse hasta el fondo del vestíbulo, y en la lingual, hasta la línea milohioidea. La porción distal de la prótesis superior debe abarcar la tuberosidad maxilar, y la de la prótesis inferior, la zona retromolar.
Para minimizar la presión en la cresta alveolar, se evita colocar dientes en el tercio distal de una silla libre. Colocar dientes en la zona de la rama ascendente de la mandíbula puede provocar el desalojo sagital de la prótesis. Para la restitución del complejo masticatorio perdido tanto en prótesis parciales como en prótesis completas se utilizan dientes fabricados mayoritariamente en resina y en algunos casos también en cerámica.
En brechas estrechas, los dientes perdidos pueden sustituirse por pónticos colados con el armazón de la prótesis y dotarse de una corona de recubrimiento individualizada. Para dotar de estabilidad y reforzar toda la estructura de la prótesis la base y los dientes artificiales se unen entre sí por medio de conectores.
Conectores
Los conectores se subdividen en conectores mayores y menores.
Para distribuir las fuerzas horizontales y evitar deformaciones elásticas las bases de las prótesis parciales deben unirse con un conector mayor resistente. El conector mayor une las partes de la prótesis situadas en diferentes cuadrantes de la arcada.
En el maxilar se utilizan bandas palatinas con un grosor de 0,6 a 0,9 mm. La extensión de la banda palatina aumenta cuanto menor es el número de dientes remanentes. En la mandíbula, el conector mayor más habitual es la barra lingual en forma de media pera con una altura de 4 mm y un grosor de 2 mm. Si la pared alveolar interna presenta una inclinación lingual, la barra lingual deberá situarse a una distancia de 0,3 mm de la mucosa para evitar zonas de presión.
Si el suelo de la boca es muy plano puede utilizarse una doble barra lingual o barra de Kennedy, que se asienta en los cíngulos de los dientes anteriores. Una condición indispensable para utilizar este tipo de conector es una higiene oral óptima del paciente, puesto que al cubrir la superficie dental aumenta el riesgo de caries y de periodontitis.
Las situaciones que contraindican este tipo de barra continua son la presencia de coronas clínicas cortas, de dientes lingualizados y de brechas edéntulas en el sector anterior. Los conectores menores unen los elementos de anclaje (retenedores) con la base de la prótesis o con los conectores mayores. Para prevenir de forma eficaz la aparición de caries o de periodontitis, debe existir una separación mínima de 4 mm entre los conectores y el periodonto de los dientes remanentes. Esto se puede conseguir diseñando el primer diente artificial a modo de póntico.
Retenedores
Los retenedores son los elementos que sujetan la prótesis parcial a los dientes remanentes. Se distingue entre elementos de retención, que contrarrestan las fuerzas de extracción, y elementos de apoyo, que transmiten las fuerzas verticales a los dientes pilares y al periodonto. El tipo de retenedor utilizado determina la clasificación de la prótesis parcial.
La prótesis de armazón colado convencional va provista de ganchos colados. En caso de fuertes pérdidas de tejido dental pueden prepararse los dientes pilares y realizar coronas adecuadas para el esquelético. En este caso se habla de una prótesis combinada fija/removible. En el modelado de las coronas debe tenerse en cuenta que el armazón de la prótesis complementará la forma del diente en la cara palatina, y se realizará el fresado de dicha cara.
El uso de ganchos colados en el sector anterior se ve limitado por motivos estéticos y por el escaso socavado de las zonas retentivas de los dientes anteriores. Otros elementos de retención utilizados en prótesis parciales combinadas fijas/removibles son ataches, coronas telescópicas, barras, anclajes, imanes y cierres mecánicos.
Conviene estudiar si la mejora estética que proporcionan estos elementos de retención, invisibles con la prótesis colocada, compensa la mayor pérdida de tejidos duros dentarios debido a la necesidad de adoptar medidas más invasivas.
Ganchos Colados
Al igual que el armazón de la prótesis, los ganchos colados se confeccionan en una sola pieza con una aleación de CoCrMo. Los ganchos de las prótesis esqueléticas coladas en una sola pieza constan de cinco elementos (fig. 7). Para apoyar y fijar la prótesis deben tallarse apoyos en el esmalte dental con una anchura de 2 a 3 mm y una profundidad de 1,5 a 2 mm.
Por razones técnicas relacionadas con el sistema colado se deben redondear el suelo del apoyo y todos los bordes. No se deben tallar apoyos en superficies inclinadas puesto que se provocaría una desviación de los dientes. Para evitar interferencias oclusales o roturas, además de las zonas de los apoyos deben tallarse también zonas de paso para los ganchos. En el caso de que los dientes reciban coronas, los apoyos y los pasos deben tallarse durante el modelado del colado. En la figura 8 se muestran los tipos de ganchos más habituales.
Componentes de un gancho colado:
- Brazo retentivo
- Brazo recíproco
- Apoyo oclusal
- Hombro del gancho
- Conector menor
Tipos de ganchos:
- Retenedor circunferencial
- Retenedor en anillo
- Retenedor de acción posterior
- Retenedor de Bonwill
- Retenedor en barra o Roach
Tipos de ganchos
Armazón de la Prótesis
A pesar del auge de los materiales de color dental (como la cerámica de dióxido de zirconio) que van sustituyendo progresivamente las aleaciones metálicas habituales en las prótesis fijas, las prótesis parciales removibles se siguen confeccionando en aleaciones de metal. Para prótesis esqueléticas coladas en una sola pieza se ha impuesto el uso de aleaciones de CoCrMo.
El titanio puro no es adecuado debido a sus características técnicas. Si el paciente es alérgico o presenta una intolerancia a las aleaciones de CoCrMo, puede utilizarse una aleación de titanio como alternativa. En los últimos años se ha observado un aumento del uso de aleaciones de titanio en prótesis parciales. De momento no existen datos sobre los resultados a largo plazo debido al reducido número de estudios disponibles sobre el uso de aleaciones de titanio en prótesis parciales.
Sin embargo, todo parece indicar que las aleaciones de titanio ofrecen resultados similares a las aleaciones de CoCrMo como material para armazones de prótesis parciales. Las aleaciones de titanio tienen un límite de elasticidad más elevado, lo que resulta en una menor pérdida de retención de los ganchos colados. Por otra parte, presenta un módulo de elasticidad más bajo, que debe compensarse con un mayor grosor. Además, su manipulación técnica es más costosa.
Trabajos Preliminares
Antes de la confección de una prótesis parcial convencional deben realizarse algunos trabajos preliminares. En primer lugar deben realizarse modelos de la situación inicial (de estudio). Para dicho fin se toman impresiones de ambas arcadas con alginato procurando que las caras oclusales estén libres de burbujas. Los modelos de estudio se montan provisionalmente en el articulador.
El odontólogo responsable del tratamiento puede planificar ahora minuciosamente la prótesis dental removible teniendo en cuenta la situación oclusal y definirla mediante un dibujo sobre el modelo de la pieza que confeccionar por el laboratorio. Muchos odontólogos dejan la planificación de la prótesis parcial en manos del técnico de laboratorio. Sin embargo, es al odontólogo a quien corresponde definir el diseño de la prótesis, dado que es él el que puede valorar la situación clínica.
Los odontólogos prostodoncistas pueden utilizar un software de planificación de prótesis que la Sociedad Alemana de Prostodoncia y Ciencia de los materiales (DGZPW-www.dgzpw.de) pone a su disposición a través de su página web. A continuación el técnico de laboratorio realiza las mediciones necesarias de los modelos para determinar la vía de inserción de la prótesis. También determinará hasta dónde puede llegar el brazo del gancho bajo el ecuador del diente para apoyarse sobre éste sin tensiones después de superar el ecuador protésico, y hasta dónde debe llegar para garantizar una retención óptima.
Mediante el tallado o con ayuda de coronas u obturaciones aplicadas mediante técnicas adhesivas se pueden crear zonas retentivas en los dientes. En esta fase también se tallan apoyos y zonas de paso. Sólo después de haber finalizado estas medidas preliminares y correctoras podrá tomarse la impresión definitiva para confeccionar la prótesis.
Duración y Cuidados Posteriores de las Prótesis Parciales
La mayoría de las prótesis parciales se confeccionan para tratar a pacientes con una mandíbula clase I y II según Kennedy. Sin embargo, entre el 25% y el 28% de los pacientes que han recibido prótesis inferiores para brechas de clase I de Kennedy no las utilizan. Los pacientes se quejan en su mayoría de la presencia de zonas de presión y de la retención de alimentos.
En 2006, la Clínica de Prostodoncia de la Universidad de Ulm realizó un análisis retrospectivo de todas las prótesis parciales removibles confeccionadas entre 1994 y 2006 por los estudiantes durante la carrera. Bajo la supervisión constante de odontólogos titulados los estudiantes habían confeccionado 329 prótesis, de las cuales 183 eran prótesis con ataches, 133 prótesis retenidas con ganchos convencionales y 13 prótesis parciales retenidas mediante coronas telescópicas. Se estudiaron diversas situaciones que precisaban una reparación, tales como la rotura o la formación de fisuras en la prótesis, la rotura de ganchos, la extracción de dientes, la ampliación, el rebasado y la confección de una prótesis nueva, que fue considerada el punto final de la supervivencia. Los resultados mostraron que ningún tipo de prótesis requirió una cantidad estadísticamente significativa de ajustes.
Según Eisenburger y Tschernitschek las prótesis telescópicas requieren más mantenimiento que las prótesis con ganchos, pero presentan una supervivencia mayor gracias a que se puede compensar con más facilidad la pérdida de pilares. Vermeulen et al constataron que las prótesis para los casos de extremo libre requieren más ajustes que las prótesis para brechas limitadas por dientes. A los 10 años el 50% de las prótesis se seguían utilizando.
Durante el estudio se observó que al cabo de 5 años se había producido la rotura de un gancho en el 17% de los casos. Este dato coincide con los resultados de Spiekermann, que arrojaron una tasa de fracasos del 19% por rotura de ganchos. Körber et al determinaron que al cabo de 5 años el 40% de las prótesis parciales requiere algún tipo de reparación.
Algunos estudios realizados en los años cincuenta confirmaron la opinión general de que las prótesis parciales removibles provocan con frecuencia caries y periodontitis. Sin embargo, estudios posteriores demostraron que esta afirmación no tiene una validez absoluta. Chandler y Brudvik no hallaron ningún aumento desproporcionado de la caries en portadores de prótesis parciales, si bien observaron que la mitad de las lesiones de caries se encontraban en puntos cubiertos por elementos de la prótesis. Budtz-Jørgensen e Isidor observaron un aumento de la caries radicular en portadores de prótesis parciales. También Bergman et al y Vermeulen et al constataron por separado que el incremento de la aparición de caries observado en relación con las prótesis parciales en un periodo de 10 a 25 años fue de carácter leve.
Sin embargo, en términos generales la incidencia de la caries es seis veces menor en portadores de prótesis fijas que en portadores de prótesis removibles.
En los estudios que no constataron ningún empeoramiento de la situación periodontal en portadores de prótesis parciales se partió de una buena higiene oral de los participantes.
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