El conocimiento exhaustivo del área a operar es uno de los pilares fundamentales en la planificación de una cirugía de elevación de seno maxilar, destacando su disposición anatómica, morfología, volumen, así como la presencia de patología previa en esta región.
Anatomía de los senos paranasales.
Objetivos del Estudio
El objetivo principal del presente estudio es el análisis prequirúrgico de un pseudoquiste presente en el seno maxilar, mediante la realización de su segmentación y el cálculo de su volumen.
Materiales y Métodos
Se utilizaron imágenes obtenidas mediante tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) de una paciente mujer de 69 años de edad. Para realizar la segmentación del pseudoquiste y de los senos maxilares, se empleó el software ITK-SNAP, que además proporciona su volumen expresado en mm3. ITK-SNAP es una aplicación de software empleada para segmentar estructuras en imágenes médicas en 3D. Es gratuita, de código abierto y multiplataforma. Este software permite la visualización en diferentes planos (axial, coronal y sagital) y manipulación de imágenes, optimizado por reconstrucciones tridimensionales.
Proceso de Segmentación con ITK-SNAP
Una vez importadas las imágenes en formato DICOM, se seleccionaron aquellas que permitían apreciar adecuadamente la región anatómica deseada. Tras su apertura, se eligieron los cortes en los que se apreciase adecuadamente la región anatómica deseada. A continuación se utilizó la herramienta “Snake ROI Tool”, que permite delimitar la región de interés para la segmentación de contorno activa semiautomática, e iniciar el asistente de segmentación semiautomático. En este caso, los límites de la misma fueron las paredes del seno maxilar derecho (anterior, posterior, lateral, medial, superior e inferior). A continuación, se ajustaron los valores “threshold” (límites/umbrales) superior e inferior, y los de la “smoothness” (suavidad). Para realizar el cálculo del volumen total, en este caso trabajamos con un límite threshold inferior con un valor de -1000, y un límite threshold superior con un valor de -640. A continuación, procederemos a adicionar burbujas en los espacios que hemos seleccionado en las imágenes a segmentar, pudiendo ajustar su tamaño, hasta que consigamos un relleno completo de los mismos. Seguidamente, seleccionaremos la velocidad en la casilla “Size Speed” y pulsaremos la tecla “Play” para que el proceso se inicie, pudiendo observarlo en todo momento. Cuando veamos que la segmentación se ha completado adecuadamente, procedemos a su finalización pulsando la casilla “Finish”. En este momento podremos visualizar la región seleccionada segmentada, siendo en este caso el seno maxilar derecho, en los cortes axial, sagital y coronal.
Resultados
El volumen total obtenido en el seno maxilar derecho fue de 12.640 mm3 y en el seno maxilar izquierdo fue de 16.770 mm3. El volumen obtenido para el pseudoquiste fue de 3.231 mm3.
Diferencias entre Quiste de Retención Mucoso, Pseudoquiste y Mucocele
Es crucial diferenciar entre quistes de retención mucoso, pseudoquistes y mucoceles para un diagnóstico y tratamiento adecuados.
- Quiste de Retención Mucoso: Se forma por un proceso de expansión debido al bloqueo de la glándula salival cerca del seno maxilar y suele estar rodeado por células epiteliales. La mayoría de ellos son de pequeño tamaño, por lo que no se pueden observar fácilmente en la radiografía, y su localización más habitual es alrededor del ostium.
- Pseudoquiste: Como indica su nombre, no es un quiste verdadero porque carece de revestimiento epitelial, a diferencia del quiste de retención mucoso, y se cree que es una acumulación de exudados inflamatorios entre la pared ósea y el periostio. Radiográficamente, un pseudoquiste se caracteriza por su estructura radiopaca en forma de cúpula y se encuentra comúnmente en el suelo del seno maxilar.
- Mucocele: Por el contrario, un mucocele es de naturaleza invasiva y destructiva. Está rodeado de células epiteliales y contiene líquido mucoso, presentándose principalmente cuando el drenaje del moco es deficiente y en caso de falta de permeabilidad del ostium. La presión generada por el líquido en el mucocele puede reabsorber las paredes óseas del seno. También es mucho más grande y puede ocupar todo el seno, lo que genera síntomas sinusales.
En la literatura se pueden encontrar diversos estudios que utilizan las imágenes CBCT con objetivos diferentes, como son el cálculo de su volumen, la presencia de posibles variaciones anatómicas, la existencia de la neumatización sinusal, el posible efecto que pueden tener la edad y el sexo del paciente sobre el volumen del seno, así como la determinación sexual del individuo mediante el análisis volumétrico de los senos maxilares.
Conoce las diferencias de quistes en el ovario, miomas y pólipos 😯👀
Consideraciones Clínicas y Tratamiento
Debido a la alta incidencia descrita en los trabajos anteriormente citados, los quistes de retención mucoso y los pseudoquistes antrales deben ser tenidos en consideración cuando vamos a planificar una cirugía de elevación de seno maxilar, ya que pueden suponer un incremento de las complicaciones de estas técnicas.
Choi y sus colaboradores describen una serie de procedimientos para realizar una cirugía de elevación de seno maxilar en presencia de quistes de retención mucoso y pseudoquistes antrales. Consideran que al extirpar un quiste, es necesario extirpar de manera conservadora solo el área patológica en lugar de realizar una cirugía más radical, como la técnica de Caldwell-Luc, para poder acortar el período de tratamiento y evitar la deformación anatómica del seno maxilar.
Para el grupo de Nosaka, un pseudoquiste antral es una patología común en el seno maxilar que se detecta generalmente de manera fortuita mediante una evaluación radiográfica de rutina, y como generalmente son asintomáticos en la mayoría de los pacientes, el tratamiento suele ser innecesario. Sin embargo, estos autores inciden en que cuando se realiza una cirugía de elevación de seno maxilar en presencia de un pseudoquiste antral, el procedimiento puede reducir significativamente el lumen sinusal y causar obstrucción del ostium después de la cirugía.
Causas de los Quistes de Retención en Seno Maxilar
Los quistes de retención en el seno maxilar pueden tener varias causas. Las más comunes incluyen:
- Infecciones sinusales repetidas: Las infecciones crónicas o agudas en los senos paranasales pueden irritar y bloquear las glándulas, llevando a la formación de un quiste.
- Problemas dentales: Infecciones o complicaciones en los dientes superiores pueden afectar el seno maxilar y provocar la aparición de un quiste.
- Traumatismos: Un golpe o lesión en la zona facial puede dañar las glándulas mucosas, favoreciendo el desarrollo de quistes.
- Factores anatómicos: Algunas personas tienen una predisposición anatómica que facilita la formación de estos quistes debido a la forma de sus senos maxilares.
Diagnóstico y Tratamiento de Quistes Maxilares
Los quistes maxilares suelen ser indoloros si son pequeños y pueden pasar desapercibidos. En la ortopantomografía (radiografía en 2D de toda la boca) el quiste maxilar se observa como una zona oscura y redondeada en forma de bolsa.
El tratamiento de un quiste de retención en seno maxilar depende del tamaño del quiste y de los síntomas que presente. En el caso de quistes pequeños, solo con la endodoncia será suficiente para eliminarlo (tratamiento menos invasivo), en cambio hay otros casos en los que se debe realizar la cirugía apical o ambas intervenciones. En el caso de quistes extensos, de crecimiento rápido o que producen síntomas al paciente, la técnica que se realiza es la enucleación y consiste en eliminarlo en su totalidad (junto a la bolsa que lo encapsula) para que no vuelva a aparecer. Posteriormente, el quiste se analiza en el laboratorio.
Caso Clínico: Mucocele del Seno Maxilar Post-Traumático
Se presenta un caso de mucocele del seno maxilar secundario a una fractura máxilo-malar que el paciente sufrió 28 años antes. Los mucoceles en los senos paranasales son debidos a una obstrucción del ostium, con acumulación mucosa y expansión gradual de la cavidad sinusal. Existen una serie de factores etiopatogénicos predisponentes que podemos dividir en intrínsecos y extrínsecos.
Clínicamente los mucoceles presentan un curso insidioso e indoloro en la mayoría de los casos acompañado de abombamiento, deformidad facial y edema geniano. En ocasiones se producen herniaciones hacia las cavidades adyacentes, como la órbita en el caso descrito, pudiendo producir distopia, exoftalmos y diplopia.
El tratamiento de estas lesiones es la exéresis simple. En la cirugía los mucoceles se configuran como masas firmes rellenas de fluido que en ocasiones puede ser purulento, hablando entonces de mucopiocele, sin embargo, incluso éstos últimos son generalmente estériles.
Tabla comparativa de quistes y pólipos en el seno maxilar
| Característica | Quiste de Retención Mucoso | Pseudoquiste | Pólipo |
|---|---|---|---|
| Revestimiento Epitelial | Sí | No | Sí |
| Contenido | Líquido mucoso | Exudados inflamatorios | Tejido inflamatorio |
| Localización Común | Alrededor del ostium | Suelo del seno maxilar | Variable |
| Naturaleza | Secretorio | Inflamatorio | Inflamatorio |
| Tratamiento | Observación, endodoncia, cirugía apical | Observación, cirugía si es sintomático | Medicamentos, cirugía |