Los quistes maxilares tienen distinto origen y comportamiento clínico. Los quistes odontogénicos son quistes dentales normalmente formados por células epiteliales que provienen del periodo embrionario, atrapadas en el interior del hueso. Estos quistes se pueden presentar a cualquiera edad y no tienen preferencia según el género, por lo que pueden afectar a cualquier persona.
Quiste se define como una bolsa conectivo-epitelial, tapizada en su interior por epitelio y recubierta en su cara externa por tejido conectivo, que encierra un contenido líquido o semilíquido. Son asintomáticos y se descubren en estudios radiográficos de rutina.
Debido a la dificultad diagnóstica que presentan los quistes de los maxilares, se realiza una revisión sobre el tema con el objetivo de clarificar la actitud diagnóstica y terapéutica para cada tipo de quiste.
En sus etapas iniciales son asintomáticos, si dolor, por lo que suelen ser detectados en radiografías de rutina. De este modo identificamos los quistes odontogénicos inflamatorios y los quistes odontogénicos del desarrollo. Como hemos dicho, estos quistes son de naturaleza benigna, pero a pesar de esto pueden crecer y llegar a ser bastante grandes.
El 90% de los quistes de los maxilares son odontogénicos, es decir, que derivan del epitelio dental o de sus restos. En la mandíbula pueden desplazar progresivamente el paquete vasculonervioso dental inferior, con casos aislados de anestesia o parestesia.
Por lo común el crecimiento de este tipo de lesiones es lento, y puede llegar a perforar las corticales óseas, en cuyo caso produce crepitación cuando se palpa.
Quistes dentales o de los maxilares, guía para pacientes 2023
Tipos de Quistes Odontogénicos
Concretamente revisaremos los quistes del desarrollo clasificados como odontógenos. La Tabla 2 presenta los distintos tipos de quistes incluidos en la revisión junto con sus características clínicas, epidemiológicas y de tratamiento habituales.
A continuación se detallan las características clínicas y radiográficas, la epidemiología y las particularidades de cada quiste de forma individual. El resumen de todas estas características aparece en la Tabla 2.
Quiste Gingival del Adulto (QGA)
Se trata de un quiste infrecuente, localizado típicamente en mandíbula (60-80%), en la zona vestibular de caninos y premolares y aparece como una única y pequeña hinchazón gingival, de forma oval y con aspecto de contenido líquido. Suele aparecer entre la 5a-6a década de vida. Los dientes asociados son vitales.
Raramente aparece de forma múltiple, ni unilateral ni bilateralmente, y tampoco suele aparecer en el vientre lingual. Al contrario que el Quiste Periodontal Lateral, el QGA es una lesión originada en la encía o la mucosa alveolar, no en el hueso alveolar. La afectación ósea es infrecuente, pero en ocasiones erosiona el hueso.
La exposición radicular en el momento de la remoción del quiste es un hallazgo extremadamente raro (5-7). La incidencia relativa del QGA en amplias series de casos se ha cifrado en < 0,5% y tiene una ligera predilección por el sexo femenino (2-8).
Entre los posibles diagnósticos diferenciales (DD) pueden incluirse: quiste periodontal lateral, fibroma, granuloma de células escamosas, granuloma piogénico, mucocele, quiste periapical de origen endodóntico y queratoquiste (5). El tratamiento clásico del QGA es la biopsia excisional (5,7).
Quiste Dentígero (o folicular) (QD)
Dicho quiste aparece como una lesión unilocular, radiolúcida, bien definida y asintomática (excepto cuando alcanza un tamaño considerable). Se asocia a la corona de dientes no erupcionados y clínicamente puede expandir el hueso cortical hasta tal punto que provoca el desplazamiento de los gérmenes y la reabsorción radicular de los dientes adyacentes (9-12).
Suele aparecer en la 2a-3a década de vida (9,10). Afecta más a hombres y aparece con más frecuencia asociado a los terceros molares inferiores, seguido por los caninos superiores y los terceros molares superiores Raramente afecta a dientes supernumerarios (3,6,10,11). El QD se forma a partir del epitelio reducido del esmalte, y su contenido es líquido (11).
La incidencia relativa del QD en amplias series de casos oscila entre el 18 y el 33%, siendo el quiste odontogénico más frecuente por detrás del quiste radicular (2,3,13). Las opciones terapéuticas del QD son la descompresión, marsupialización o la enucleación según las características de las lesiones (11,14).
Los criterios que dictarán la modalidad de tratamiento son el tamaño y la localización de la lesión, la edad del paciente, la dentición que presenta y la posible afectación de estructuras anatómicas importantes (11). La exéresis simple estará indicada cuando no haya riesgo de lesionar estructuras anatómicas, tales como, ápices de dientes vitales vecinos, seno maxilar o el nervio dentario inferior.
En cambio, la marsupialización estará indicada cuando el quiste haya desplazado dientes, o si queremos que el diente impactado asociado al quiste erupcione (12).
Quiste de Erupción (QE)
El QE aparece clínicamente como una lesión de tejido blando, fluctuante, azulada e indolora. Se produce dentro de la mucosa que recubre un diente que está a punto de erupcionar, provocando una alteración en la erupción.
En el pasado, se consideraba un tipo de quiste dentígero que ocurría en tejidos blandos. Raramente aparece en adultos. Su origen deriva del epitelio reducido del esmalte, aunque hay autores que sugieren que proviene de restos de la lámina dental (15).
La incidencia relativa del QE en amplias series de casos es < 0,8% (3,6,8,13). Tiene ligera predilección por el sexo masculino, y se localiza con mayor frecuencia en la mandíbula. A diferencia de otros quistes, los exámenes radiográficos no son de utilidad en estos casos, ya que no suele haber afectación ósea (a diferencia del quiste dentígero).
Las opciones terapéuticas dependen de cada caso. Podemos no realizar ningún tratamiento y controlar, ayudar a erupcionar el diente mediante una incisión liberadora, realizar la exéresis o bien realizar una marsupialización.
Por ejemplo, en casos de QE asociado a dientes natales, la exéresis estaría indicada cuando el diente natal tiene movilidad o escaso desarrollo (dado su mal pronóstico) o cuando interfiere en la alimentación del bebe. Aun así, la marsupialización es el tratamiento más habitualmente utilizado (15).
Quiste Periodontal Lateral (QPL)
Aparece por primera vez como entidad propia en la clasificación de los quistes maxilares de la OMS de 1992. Se trata de una lesión infrecuente, asintomática, que aparece adherida a la raíz de un diente erupcionado y vital (16,17).
Su incidencia relativa en amplias series de casos se sitúa entre el 0,3-1,7%. Es más frecuente en hombres, su localización habitual es la mandíbula y suele aparecer en la 3a-4a década de vida (2,3,6,8,13,18).
Histológicamente es una lesión radiolúcida con bordes bien definidos, uni o multilocular, adyacente a ápices de dientes vitales, tapizado por un fino epitelio plano estratificado no queratinizado. También presenta engrosamientos puntuales con células eosinofílicas ricas en glucógeno.
El tratamiento habitual es la enucleación del quiste, sin necesidad de realizar tratamiento endodóntico ni cirugía periapical del diente asociado, debido a su baja tasa de recurrencia (16,17).
Quiste Odontogénico Glandular (QOG)
En el pasado se le llamaba quiste sialo-odontogénico, pero Gardner cambió su nombre por el de QOG, debido a la falta de evidencia sobre su origen en glándulas salivares. El quiste odontogénico glandular (QOG) es una lesión quística de los maxilares muy poco frecuente.
De localización preferentemente mandibular (70-85%). Radiológicamente aparece como una lesión radiolúcida, uni o multilocular, de bordes bien definidos y festoneados. De crecimiento lento, tiene una alta tasa de recurrencia (~25%) y un comportamiento localmente agresivo, pudiendo alcanzar grandes tamaños, erosionar las corticales o incluso provocar rizólisis.
Aparece en un rango de edad amplio (con más frecuencia alrededor de los 50 años) (19-25). Sin predilección clara por ningún sexo, algunos autores afirman que afecta ligeramente más a mujeres (26) y otros a hombres (19,25). Su incidencia relativa en amplias series de casos es < 0,2% (3,6,8,13,27).
Histológicamente se trata de una cavidad quística tapizada por un epitelio plano estratificado no queratinizado, con células cuboidales y columnares, presentando áreas de engrosamiento, simulando pequeños quistes dentro del mismo. Estos también se presentan en el quiste periodontal lateral (19).
Entre los diagnósticos diferenciales del QOG hemos de incluir el QPL. Lo que le diferencia del QOG es la alta tasa de recurrencia de este último. El ameloblastoma y el granuloma de células gigantes también deben incluirse entre los DD.
El tratamiento adecuado es controvertido, pues los niveles de recurrencia tras la simple enucleación del quiste son elevados, y su comportamiento localmente agresivo fomenta un tratamiento quirúrgico más agresivo (osteotomía periférica o resección marginal) (19,20).
Kaplan y cols., (21) estudiaron la relación entre el tipo de tratamiento y la recidiva y observaron una importante reducción del número de recidivas en los casos tratados con osteotomía periférica o resección marginal. No hay suficiente evidencia que demuestre que tratamientos como la marsupialización, la criocirugía o las soluciones fijadoras tipo Carnoy reduzcan la incidencia de recurrencias.
El riesgo de recurrencia es mayor si el QOG es de gran tamaño y multilocular (28).
Queratoquiste (Quiste Primordial)
El queratoquiste odontogénico también denominado quiste primordial es definido como un quiste del desarrollo de estirpe odontogénica. Se trata de una lesión benigna, pero localmente agresiva. En 2005, The World Health Organisation (WHO) lo reclasificó como "Tumor odontogénico queratoquístico (KCOT)" (29,30).
Su interés radica en su alto índice de recidivas, que se estima en un 20-30%. Se presenta más frecuentemente en la segunda, tercera y cuarta décadas de la vida, con mayor incidencia en hombres que en mujeres, y con predilección por el ángulo y la rama mandibular (65-80%) (29,31-36).
Radiográficamente pueden presentarse como lesiones uniloculares o multiloculares radiolúcidas de bordes nítidos, asociando una pieza dental no erupcionada hasta en un 40% de los casos. (Debe hacerse un diagnóstico diferencial con el quiste dentígero por este motivo). Pueden desplazar ...
Otros Tipos de Quistes y Lesiones
Quiste Óseo Solitario
El quiste óseo solitario de la mandíbula es una cavidad intraósea sin recubrimiento epitelial, considerado un pseudoquiste, ha recibido diversas denominaciones debido a su etiología y patogenia inciertas como quiste óseo traumático, quiste óseo solitario y quiste óseo idiopático.
Clínicamente suele ser una lesión asintomática, muestra bordes festoneados cuando está localizado entre las raíces dentales, es una cavidad vacía pero puede contener sangre, fluido seroso o serohemático y es descubierta en exámenes radiológicos de rutina.
Quistes Gingivales de la Infancia
Estos quistes, que también se conocen como perlas de Epstein, miden unos 2 o 3 mm y se repiten espontáneamente antes de los tres meses de un recién nacido.
Quiste Radicular
Es el quiste odontogénico más frecuente. Puede situarse en el ápide radicular, lateralmente a la raíz de los dientes o quedarse en el tejido óseo tras la extracción dentaria sin ser descubierto.
Diagnóstico de los Quistes de la Lámina Dental
Los quistes no presentan sintomatología y se descubren como imágenes radiolúcidas en exámenes radiológicos de rutina. Una adecuada exploración clínica y radiográfica por parte del odontólogo es suficiente para alcanzar un diagnóstico de presunción.
El diagnóstico de presunción, el tamaño de la lesión y la relación de esta con estructuras anatómicas vecinas condicionará el tipo de tratamiento. El diagnóstico definitivo lo dictaminará el análisis anatomopatológico.
Las técnicas radiográficas son esenciales para la evaluación diagnóstica. La radiografía periapical intraoral permite visualizar detalles de lesiones alrededor del ápice dental, mientras que la radiografía panorámica ofrece una visión general de ambos maxilares, útil para identificar lesiones quísticas extensas o múltiples.
La confirmación definitiva del diagnóstico de un quiste dental requiere examen histopatológico. Tras la extirpación quirúrgica (o biopsia) de la lesión, el tejido debe ser analizado al microscopio para identificar el tipo de epitelio de revestimiento, la presencia de inflamación, patrones de queratinización, etc.
Tratamiento de los Quistes Odontogénicos
Las consideraciones quirúrgicas de los quistes maxilares están relacionadas con los patrones clínicos e histológicos de cada uno de ellos. Todas estas consideraciones, junto con las ventajas e inconvenientes de cada tipo de tratamiento (Tabla 3) dictaminaran la opción terapéutica más adecuada.
El tratamiento indicado para los quistes odontogénicos es la cirugía para eliminarlo de forma predecible. Además de destruir el hueso maxilar y de la mandíbula, el epitelio odontogénico que recubre el quiste puede evolucionar hasta convertirse en un tipo de lesión maligna.
El tratamiento varía según el tipo de quiste. Los quistes radiculares se pueden tratar mediante una endodoncia. El procedimiento clásico es la enucleación quirúrgica o cistectomía, que consiste en acceder al quiste y extirpar en bloque toda la membrana quística junto con su contenido, preservando en lo posible las estructuras vecinas.