La Radiografía Dental en Endodoncia: Un Diagnóstico Preciso con la Radiografía 3D

Las radiografías dentales proporcionan información esencial para realizar prevención, diagnóstico y pronóstico fundamentado, así como para la planificación del tratamiento en endodoncia. Para interpretar adecuadamente una radiografía, es importante seguir una sistemática: comenzar por la corona, descender por las raíces, observar los conductos y finalizar con el hueso.

Importancia de la Radiografía en Endodoncia

En la corona, se puede observar el grado de destrucción por caries, el tamaño de las restauraciones, las protecciones pulpares, pulpotomías y las anomalías de desarrollo. En la raíz, se puede identificar la calcificación radicular, un indicativo del envejecimiento pulpar.

Las radiografías en endodoncia son útiles para:

• Confirmar el diagnóstico.
• Valorar la ubicación, forma, tamaño y dirección de las raíces y conductos radiculares.
• Calcular la longitud de trabajo antes de instrumentar.
• Localizar conductos difíciles o revelar conductos no sospechados.
• Ayudar a localizar la pulpa calcificada coronalmente.
• Establecer la posición relativa de las estructuras.
• Valorar la obturación final de los conductos radiculares.
• Facilitar la localización de cuerpos extraños metálicos (limas, amalgama o postes interradiculares).
• Examinar la localización de fragmentos de diente o exceso de material de obturación.

Además, existe una quinta radiografía opcional para el control tardío, dependiendo de la patología tratada, sobre todo en lesiones apicales para comprobar una evolución favorable.

¿Por qué utilizar la radiografía 3D en endodoncia?

El pronóstico de una reendodoncia, a pesar del esfuerzo y la pericia que requiere, no suele ser bueno. La complicación más frecuente en un diente endodonciado es la fractura de la pieza. Si la fractura es de una parte de la corona sin que afecte la raíz no habrá ningún problema, pero si la fractura se extiende a la raíz, el único tratamiento posible es la sustitución de la pieza dental por un implante. En estas situaciones hay dolor, aunque no suele ser muy intenso, y siempre infección con sondaje positivo.

El CBCT (Tomografía Computarizada de Haz Cónico) permite un diagnóstico claro y preciso de:

• Conductos accesorios.
• Reabsorciones.
• Fracturas radiculares.
• Extensión de calcificaciones.
• Proximidad de estructuras vitales.

Esta radiografía en tres dimensiones también permite valorar un traumatismo dentoalveolar (fracturas, luxaciones, desplazamientos dentales o ver el estado del proceso alveolar). Además, permite poder determinar la posible causa de un fracaso de la endodoncia, por ejemplo, pequeñas lesiones periapicales, si existen reabsorciones radiculares o fracturas de la raíz.

Radiografía periapical como herramienta en el diagnóstico y tratamiento de quiste periapical

El quiste periapical es una lesión inflamatoria común de los maxilares que, al alcanzar un tamaño significativo, causa deformidad del hueso afectado, retención o incluso el desplazamiento de dientes adyacentes.

Se presentó un caso de un paciente que acudió a consulta odontológica por presencia de sintomatología dolorosa durante el consumo de alimentos. Al examen clínico se observó encía adherida con presencia de inflamación y enrojecimiento a nivel del órgano dentario 14; radiográficamente se evidenció una imagen radiolúcida unilocular, bien definida, abarcando dicho órgano dentario. La lesión fue eliminada quirúrgicamente con la posterior aplicación de material sellador. En el control postoperatorio se observó un adecuado proceso de cicatrización y ausencia de sintomatología.

En la revisión bibliográfica realizada se determinó la importancia de la elección de las radiografías periapicales en el área de endodoncia, y su papel en el diagnóstico, planificación de tratamiento y seguimiento de las piezas dentarias y tejidos circundantes comprometidos, pese a los inconvenientes de la técnica radiográfica.

Presentación de caso clínico

Paciente masculino de 55 años, que acude a consulta por presentar dolor y malestar de intensidad moderada durante el consumo de alimentos, desde hace aproximadamente 3 meses. El paciente no reportó ningún antecedente sistémico de importancia. Al examen intraoral se observó a nivel de órgano dentario (OD) 14 corona individual metal-cerámica y enrojecimiento e inflamación de encía adherida. A la palpación y percusión manifestó sensibilidad. Al examen radiográfico con radiografía periapical de órgano dentario (OD) 14 a 17 se observó radiopacidad correspondiente a material de obturación en el OD 14 y núcleo colado en ambas raíces radiculares. A nivel de dicho OD se evidenció espacio del ligamento periodontal ensanchado y, presencia de una imagen radiolúcida unilocular en forma de pera de tamaño aproximado de 8 mm, bien definida.

Teniendo en cuenta los hallazgos clínicos y radiográficos descritos, el diagnóstico diferencial inicial de esta lesión incluyó quiste residual, u otro quiste en desarrollo o tumor odontogénico. Se informó al paciente sobre las complicaciones y efectos adversos del procedimiento, así como del anonimato y confidencialidad de sus datos personales. Previa autorización y firma del consentimiento informado, se efectuó cirugía bajo anestesia local con lidocaína 2%, se diseñó colgajo triangular con conservación de las papilas, disección de colgajo de espesor total, seguido de osteotomía con fresa redonda diamantada número 4. Se llevó a cabo desbridamiento de tejido patológico, el cual, presentó un tamaño anatómico mayor al estimado con la radiografía inicial, posteriormente fue llevado a estudio histopatológico. Se realizó apicectomía de aproximadamente 3 mm. Posterior a esto, se procedió a raspado y pulido del proceso periapical y utilización de gasa y aspirador para secar la cavidad. Se realizó obturación retrógrada con mineral trióxido agregado (MTA) y limpieza e irrigación con suero fisiológico, luego, los bordes del colgajo se reposicionaron con puntos simples aislados con Nylon 5-0.

Una vez finalizada la intervención quirúrgica se le prescribió al paciente: Amoxicilina, cápsulas 500 mg por 7 días; Nimesulide, tabletas 100 mg por 5 días y enjuagues con clorhexidina al 0,12% 2 veces al día por 7 días. Por último, se realizó control radiográfico inmediato, en el cual se evidenció la cantidad real de pérdida ósea, que no fue identificada previamente al acto quirúrgico. Las suturas se retiraron al cabo de 7 días. El estudio histopatológico diagnosticó pared de quiste radicular; dicho estudio, mostró epitelio escamoso estratificado no queratinizado con tejido conectivo subyacente fibroso, denso, bien vascularizado y con infiltrado inflamatorio. Tres meses posteriores a la remoción de la pared de la lesión, así como al sellado apical apropiado, la paciente acudió a control postoperatorio y negó sintomatología dolorosa, así como sensibilidad a la palpación o a la percusión vertical de la pieza dentaria involucrada; se observó lesión periapical en proceso de reparación, con formación de tejido óseo, lo que permitió establecer un pronóstico favorable para dicho órgano dentario.

Discusión

En el presente caso, el tamaño de la lesión, la presencia de sintomatología dolorosa, así como la persistencia de la lesión apical luego del tratamiento endodóntico, fundamentaron la realización de la cirugía apical. Tal como lo reportan Peñarrocha et al en su estudio quienes señalan que la cirugía periapical está indicada en casos de lesiones radiotransparentes mayores a 3 mm de diámetro, y en el resto de casos en presencia de sobreobturación y dolor (9). Thomas von Arx afirma que el objetivo de la cirugía apical es mantener una pieza dentaria por medio quirúrgico debido a que la lesión no pudo ser resuelta por tratamiento endodóntico convencional (10). Kouhyar y Mahesh obtuvieron como resultado que la región canina-premolar de ambas arcadas dentarias expresan la mayor cantidad de distorsión angular y variabilidad en las radiografías (11). Similar a los hallazgos de Patel et al quienes reportan que debido a la complejidad del esqueleto maxilofacial, las imágenes radiográficas no siempre reproducen con precisión la anatomía que está siendo evaluada (12). Lo anterior se corrobra en el presente caso clínico, ya que luego del procedimiento quirúrgico y del desbridamiento de la patología, se observó que el tamaño anatómico de la lesión fue indudablemente mayor a lo determinado inicialmente por el tamaño de la imagen radiográfica ubicada en la zona premolar derecha.

Las imágenes obtenidas mediante radiografías convencionales intraorales revelan una información en dos dimensiones (altura y anchura), lo que limita en el diagnóstico y por tanto en el plan de tratamiento (13). En contraste, Cedeño et al afirman que las radiografías periapicales a pesar de su margen de error en cuanto a la longitud en milímetros de 6,75% para la arcada superior sin distinción de lados (derecho e izquierdo) y de 4,4% para la arcada inferior sin distinción de lados (derecho e izquierdo), siguen siendo el método más certero para el diagnóstico y control de la longitud, angulaciones y paralelismo radicular, en comparación con otras radiografías como las panorámicas (14). Concordante con lo reportado en el presente caso clínico, en donde, a pesar de la discrepancia entre el tamaño radiográfico y anatómico, los síntomas del paciente y la adecuada experiencia del profesional clínico en la interpretación radiográfica, no limitó la selección del procedimiento ideal.

En conclusión, las radiografías periapicales son imprescindibles en los procedimientos endodónticos, pues proporcionan una información detallada de la zona perirradicular, necesaria para determinar los límites de la lesión dando una visión específica al profesional para su conveniente abordaje quirúrgico. Sin embargo, existen nuevas técnicas imagenológicas que aportan mayor especificidad pues reproducen en tres dimensiones el sitio de estudio, como lo es la tomografía axial computarizada.

El Proceso de Endodoncia y la Radiografía

La endodoncia es toda maniobra clínica realizada sobre el complejo vasculonervioso de una pieza dental, abarcando desde la protección pulpar directa terapéutica hasta la extirpación total del contenido de la pulpa. Se aplica en piezas dentales fracturadas, con caries profundas o lesionadas en su tejido pulpar (nervio) en las que se da una pulpitis. Esta lesión puede ser reversible o irreversible, cuando la única opción terapéutica es la extirpación total del contenido pulpar, y la obturación tridimensional del conducto dentario. También se realizan biopulpectomias totales en piezas dentarias con fines protésicos (prótesis fijas).

El objetivo principal de la endodoncia consiste en:

• Limpiar el sistema de conductos radiculares: bacterias, tejido necrótico, etc.
• Una correcta obturación con forma y tamaño adecuados: se da forma cónica de la corona al ápice del diente.
• Conseguir el sellado apical y del resto del conducto.
• Conseguir un cierre biológico: los cementoblastos del muñón que queda en la punta de la raíz de la pieza dental endodonciada, van a producir cemento que cierra dicho ápice, consiguiendo el éxito de la endodoncia.

Para realizar una endodoncia suele ser necesario hacer 4 radiografías como mínimo:

1. Rx de Diagnóstico: Es imprescindible para asegurar que la lesión ha alcanzado la pulpa y ha producido una patología irreversible en ésta, para lo cual es necesario efectuar la endodoncia; además nos da otros valiosos datos como la anatomía de las raíces, número de raíces y si hay alguna otra afectación, como por ejemplo un abceso periapical. Nunca debe faltar.
2. Rx de Conductometría: Utilizando el L.E.A. (Localizador Electrónico de Ápice) hallamos la distancia que hay hasta la punta del conducto radicular, y lo corroboramos con la radiografía de conductometría, que suele realizarse con una lima de endodoncia dentro del conducto a medir.
3. Rx de Conometría: Nos indica hasta dónde vamos a llegar con el relleno en nuestro conducto.
4. Radiografía final: La utilizaremos para comprobar el resultado final, verificando que se hayan rellenado por completo los conductos radiculares así como una buena longitud de los mismos.

Con el término obturación en endodoncia no nos referimos a rellenar el interior de la raíz después de haber sacado la pulpa y dar forma conoide al conducto.

Condiciones para obturar:

• Ausencia de dolor.
• Conducto limpio y conformado.
• Conducto seco.
• Sin filtración coronaria.
• Sin fístula activa.

El éxito de la obturación depende principalmente de:

• La limpieza y conformación de los conductos, con limas y sistemas de irrigación.
• La restauración posterior.
• Capacidad del odontólogo.
• Existencia de un periodonto sano.

El material de obturación más utilizado hoy día es la gutapercha, en forma de puntas o conos. Una vez finalizada la fase de instrumentación se debe secar el conducto con unas puntas de papel del mismo tamaño que las limas que hemos utilizado. Retiramos esa punta e introducimos otra, así hasta que salga totalmente seca. Después seleccionamos la punta de gutapercha que llegue hasta la longitud que hemos trabajado y la introducimos en el conducto (el cual ya tenía forma cónica). Cuando la punta alcanza su nivel haremos una radiografía para comprobarlo (conometría).

Una vez terminado el tratamiento endodóncico obturaremos la pieza dental con un material de obturación, pero deberemos observar la evolución del tratamiento haciendo controles clínicos y radiográficos. En la gran mayoría de casos se deberá colocar una corona o funda en dicha pieza para evitar fracturas posteriores.

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