Reconstrucción del Maxilar Superior: Técnicas Avanzadas para una Sonrisa Duradera

Todo tratamiento quirúrgico y restaurador tiene como objetivo último un resultado óptimo y duradero. Incluso para denticiones fuertemente dañadas, hoy en día existen numerosos métodos y técnicas que permiten diseñar unos tratamientos dentales mejores y más calculables.

El maxilar representa el componente óseo más importante de la cara, siendo su reconstrucción uno de los procedimientos quirúrgicos que implican mayor complejidad. Alojado en el tercio medio facial, es una estructura geométrica que a través de 2 pilares horizontales y 3 verticales produce la anchura facial, la altura y la proyección.

Clasificación de Defectos Maxilares

Para la clasificación de defectos oncológicos o traumáticos del maxilar, desde el año 2000 se emplea la clasificación de Cordeiro y Santamaría. Esta clasificación divide en 4 los diferentes tipos de maxilectomías y/o defectos del tercio medio facial, ya sean secundarios a trauma o a un proceso oncológico.

• Tipo I: Maxilectomía limitada, compromiso de una o dos paredes del maxilar que no incluyan el paladar.
• Tipo II: Maxilectomía subtotal, incluye la resección del paladar anterior, el arco maxilar, paredes anteriores y laterales respetando la órbita; a su vez se subdivide en a y b, siendo IIa aquel que compromete menos del 50% del paladar y IIb más del 50% del mismo.
• Tipo III: Maxilectomía total, abarca la resección de las 6 paredes del maxilar y está subdividido a su vez en IIIa, donde el contenido de la órbita esta conservado y tipo IIIb, donde se realiza exenteración orbitaria.

Técnicas de Reconstrucción Maxilar

Los defectos del maxilar se han reconstruido con diferentes tipos de colgajos locales, regionales y a distancia. Este procedimiento no solo busca mejorar la funcionalidad de la mandíbula, permitiendo la correcta masticación y soporte dental, sino también devolver la armonía estética al rostro.

• Injerto óseo autólogo: Esta técnica implica la obtención de hueso del propio paciente, generalmente de zonas como la cadera, la mandíbula o el cráneo.
• Injertos óseos de banco: Se emplean injertos óseos de origen externo (de banco de tejidos), los cuales pueden ser huesos humanos donados y sometidos a procesos de esterilización.
• Regeneración ósea guiada (ROG): Se utilizan membranas biocompatibles que cubren el defecto óseo, permitiendo que el hueso del paciente se regenere en esa zona específica.
• Distracción ósea: Esta técnica implica la separación gradual de dos segmentos óseos mediante un dispositivo, lo que permite que el hueso crezca entre ellos.
• Implantes zigomáticos: Cuando la atrofia del maxilar superior es muy severa y las técnicas convencionales no son viables, los implantes cigomáticos son una alternativa.

Colgajos Libres para Reconstrucción

Nuestra experiencia en el Hospital Universitario de La Sabana (HUS), en la ciudad de Bogotá, Colombia, ha hecho que consideremos como primera elección para las reconstrucciones del maxilar a los colgajos libre de peroné y ánterolateral del muslo gracias a sus ventajas, dentro las cuales destacan la constancia en la anatomía vascular, la baja morbilidad del área donante y la optimización de los tiempos quirúrgicos al permitir trabajar en 2 equipos independientes.

Adicionalmente, el colgajo libre de peroné permite hacer una reconstrucción con tejido óseo, indispensable para el uso de implantes ósteointegrados y la rehabilitación oral.

En los casos presentados realizamos estudio fotográfico, tomografía computarizada (TC) del área receptora, arteriografía del área donante en los 6 casos de reconstrucción con CLP y doppler manual en los 7 casos para identificar las perforantes de la isla cutánea de los colgajos.

Resultados del Tratamiento con Colgajos Libres

El tiempo promedio de seguimiento de los pacientes fue de 5 meses (mínimo de 3 meses y máximo de 12), sin encontrar complicaciones ni morbilidades del área donante a excepción de las cicatrices, en las que no hubo tampoco ningún tipo de alteración. En todos los pacientes la cobertura del defecto fue estable. En los casos de reconstrucción con peroné se restableció la continuidad ósea del maxilar permitiendo una adecuada fonación y deglución a los 2 meses de cirugía (mínimo de 30 días y máximo de 3 meses).

Caso Clínico: Reconstrucción con Transporte del Proceso Alveolar

Se describe el caso de un no fumador de 57 años. El hombre presentó en la anamnesis buena salud, un estado de higiene aceptable y bruxismo. Estaba altamente motivado y deseaba una restauración con prótesis dental fija, pese a que su historial previo estaba caracterizado por fracasos restauradores: «Todo lo que se ha hecho en mis dientes se acabó rompiendo». No podía tolerar prótesis parciales extraíbles, toda vez que también esta opción había fracasado.

Los estudios radiológicos clínicos revelaron unas arcadas parcialmente dentadas, restauraciones fracasadas en la dentición remanente y raíces enfermas periapicalmente. El frente superior abarcaba dos puentes metalocerámicos defectuosos, que estaban provistos a ambos lados de anclajes de bola distales para el alojamiento de una prótesis parcial. Las zonas de los dientes posteriores ausentes en el maxilar inferior estaban restauradas con prótesis parciales convencionales. Los dientes anteriores remanentes estaban fuertemente dañados y presentaban tanto restauraciones fracasadas como lesiones periapicales.

La zona del canino inferior derecho presentaba supuración. Debido al acusado desgaste y a la pérdida de oclusión en las zonas de los dientes posteriores, la altura de mordida se había hundido. A causa de los daños funcionales existentes, uno de los objetivos principales del tratamiento era una elevación de la mordida con establecimiento de una guía anterior correcta y función grupal. La guía anterior debería ser lo más plana posible y al mismo tiempo garantizar que tuviera lugar una disclusión lateralmente y que las fuerzas de oclusión se distribuyeran entre todos los dientes anteriores.

Modelado en Cera (Wax-up)

Los parámetros funcionales deseados se definieron mediante modelado en cera (wax-up). En este proceso se corrigió también el diastema en la zona de los dientes anteriores. En el marco de este modelado en cera se estableció en primer lugar el plano de oclusión, se evaluó clínicamente y se transfirió al articulador mediante una capa de rodete de cera.

Tras establecer el plano de oclusión superior se elevó la altura de mordida a una guía anterior correcta. Para ello se procedió al encerado de la arcada dentaria inferior desde la zona de los dientes anteriores hacia las zonas de los dientes posteriores.

Plantilla para la Intervención Guiada

Las impresiones en PVS de las prótesis provisionales talladas se vaciaron en yeso. De esta manera se obtuvieron modelos maestros para la confección de marcadores radiológicos. Mediante la adición de material para bases de prótesis autopolimerizable de resina se formaron salientes bucales a ambos lados, evitando la zona palatina detrás de los seis dientes anteriores en las zonas de los dientes posteriores superiores.

La planificación de los implantes en cuanto a sus dimensiones y posiciones tuvo lugar virtualmente mediante el software Procera (NobelGuide, Nobel Biocare). En el maxilar superior estaban previstos 12 implantes. Con vistas a esta intervención se diseñaron y fueron requeridas por el fabricante dos plantillas quirúrgicas.

Confección de los Modelos Maestros

Después de recibir las plantillas quirúrgicas (NobelGuide) del fabricante, se confeccionaron modelos maestros de las plantillas mediante los cilindros de guía, los cuales mantenían en posición los implantes de manipulación.

En el maxilar inferior se recurrió al protocolo NobelGuide convencional para la elaboración del modelo maestro en el marco de la implantación. La plantilla quirúrgica fue provista de implantes de manipulación. Para la reducción del perfil de emergencia se utilizaron cofias de transferencia con diámetro reducido.

Otras Técnicas y Conceptos Clave

En este contexto cabe nombrar protocolos para implantes inmediatos, así como intervenciones mínimamente invasivas o implantaciones guiadas. También revisten gran importancia el diseño y la confección asistidos por ordenador (CAD/CAM) de componentes de implantes y supraconstrucciones totalmente cerámicos.

• Implantes Inmediatos: Limitan la reabsorción postoperatoria y favorecen la conservación del hueso.
• Implantaciones sin Colgajo: Reducen el tiempo invertido en el sillón de tratamiento y la aparición de complicaciones postoperatorias.
• Cambio de Plataforma (Platform Switching): Dotar a plataformas de implante amplias con supraestructuras más delgadas para prevenir la reabsorción de tejido duro y blando.
• Restauración Inmediata con Implantes Dentales: Ofrece ventajas como el confort postoperatorio para el paciente y prótesis provisionales inmediatas que proporcionan dientes estéticos y funcionales.

Todos estos métodos y técnicas aspiran a lograr unos resultados a largo plazo óptimos. Así pues, deben proporcionar en una medida calculable estabilidad a largo plazo en cuanto a la función y la apariencia. También persiguen metas comunes: menor invasividad, menos pasos de trabajo clínicos, así como conservación o mejora de las condiciones orales existentes.

Hasta hace relativamente poco, existían pocas opciones para recuperar la sonrisa de aquellas personas que presentan reabsorción ósea en el hueso maxilar, aunque gracias a la investigación continúa de equipos de investigación científica como el del Prof. Hernández Alfaro, eso ya no es así. En la actualidad, existe una técnica de reconstrucción del maxilar superior sin hueso, que permite la rehabilitación del mismo y la colocación posterior de implantes dentales. El uso de esta técnica ha conseguido demostrar que incluso los casos más severos de atrofia del hueso maxilar pueden ser tratados de manera predecible. Esto se consigue mediante la combinación de injertos de hueso obtenidos de otras zonas de la boca del propio paciente con biomateriales (hueso artificial).

tags: #reconstruccion #maxilar #superior