El tratamiento de la recesión gingival es una intervención cada vez más frecuente que solicitan pacientes con un elevado nivel de higiene oral. La recesión gingival se define como la localización del margen gingival apical a la unión cemento-esmalte (UCE).
Ejemplo visual de la recesión gingival.
Objetivos del Recubrimiento Radicular
El objetivo final de cualquier procedimiento de recubrimiento radicular es la localización del margen gingival coronal a la LAC (recubrimiento radicular completo), con una profundidad de sondaje mínima y una integración visible del tejido blando con los dientes adyacentes. El éxito en los resultados de un procedimiento de recubrimiento radicular se basa en un margen gingival estable, coronal a la LAC tras la cicatrización.
Una revisión sistemática reciente ha mostrado que un colgajo posicionado coronalmente es un abordaje seguro y previsible del recubrimiento radicular, consiguiéndose, a menudo, cubrir completamente la superficie radicular expuesta. El injerto de tejido conectivo o las proteínas de matriz de esmalte, en combinación con un colgajo posicionado coronalmente, mejoran la probabilidad de conseguir un recubrimiento completo de la raíz, así como la reducción de recesiones gingivales únicas de la clase Miller I o II.
El Desafío de la Ausencia de LAC Identificable
La LAC es el principal punto de referencia utilizado para establecer un diagnóstico correcto y planificar el tratamiento adecuado de una recesión gingival. Sin embargo, la recesión gingival se asocia, con frecuencia, a la abrasión dental en la zona cervical, dando lugar a la desaparición total o parcial de la LAC y, a veces, a una profunda discrepancia esmalte/raíz.
Si no puede identificarse la LAC, es complicado evaluar la verdadera profundidad de recesión gingival, por lo que el diagnóstico no es preciso. Durante la intervención pueden producirse otros problemas; de hecho, una LAC no identificable no permite la localización precisa del margen gingival en un colgajo durante la sutura.
Además, una profunda discrepancia esmalte/raíz debida a la abrasión severa de los dientes muestra bordes agudos, a menudo asociados a una hipersensibilidad dental. La presencia de estos defectos puede complicar la adaptación adecuada del colgajo en el diente, dando lugar a un colapso del tejido blando y a la falta de estabilización del injerto sobre la raíz expuesta.
La ausencia de una LAC identificable no permite una evaluación exacta de los resultados clínicos después del procedimiento de recubrimiento de la raíz, por lo que resulta imposible establecer si realmente se ha conseguido un recubrimiento completo. En este caso, incluso si se produce un recubrimiento radicular completo, el resultado estético final puede ser deficiente, ya que el perfil del margen gingival tiende a ser plano, paralelo a los bordes de abrasión.
Finalmente, la pérdida de una LAC identificable complica la conversación con el paciente en cuanto a la elección del tratamiento y a su pronóstico. Es posible que el paciente espere que, tras el procedimiento, el tejido gingival cubra completamente toda la lesión dental (raíz y abrasión de la corona).
Como el margen gingival original cubría la LAC, el nivel del margen tras el procedimiento no puede localizarse coronalmente al esmalte perdido, sino apicalmente al nivel de la LAC previa; el periodoncista debe explicarle al paciente la localización prevista del margen gingival tras el tratamiento.
Se ha sugerido que, en caso de ausencia de LAC, es mejor restaurarla antes del procedimiento de recubrimiento radicular. Para controlar las recesiones gingivales asociadas a la abrasión dental en la zona de la LAC, se han usado diferentes materiales dentales y abordajes quirúrgicos.
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Técnica de Identificación y Reconstrucción de la LAC
El objetivo de este estudio clínico fue proponer una técnica de identificación y reconstrucción de la LAC usando un tratamiento combinado periodontal y de restauración de una recesión gingival.
Materiales y Métodos
En total, se seleccionaron e incluyeron en el estudio 12 pacientes con problemas estéticos o hipersensibilidad dental de una consulta privada de periodoncia. Todos los participantes eran mayores de 18 años y no padecían enfermedades sistémicas.
Los criterios periodontales de inclusión fueron: presencia de defectos de recesión únicos o múltiples de clase Miller I o II, LAC parcial o totalmente no identificable en el área de recesión, ausencia de enfermedad periodontal, puntuaciones de placa y gingivitis (sangrado) < al 10 % (en cuatro lugares) y presencia de un diente homólogo contralateral o de dientes adyacentes.
Los criterios periodontales de exclusión fueron: presencia de rotación dental o abrasión oclusal significativa en los dientes implicados.
Antes de efectuar ningún procedimiento, los participantes firmaron el consentimiento informado conforme a la Declaración de Helsinki de 1975, revisada en 2000. En cada paciente se efectuaron procedimientos profesionales de higiene oral. Todos los pacientes recibieron instrucciones de higiene oral (técnica «roll») para eliminar los hábitos relacionados con la etiología de la recesión/abrasión dental al menos 3 meses antes de la cirugía.
Identificación del Nivel LAC
Se utilizó un diente homólogo contra-lateral o dientes adyacentes para identificar el nivel de LAC perdida, la longitud de la corona y la forma del margen gingival en cada diente con recesión gingival.
Diente Homólogo Contralateral con Recesión Gingival y una LAC Completamente Identificable
Al utilizar el diente homólogo contralateral con recesión gingival, se emplearon dos sondas periodontales PCP UNC 15 (Hu-Friedy) para identificar los puntos de referencia. La primera sonda periodontal se posicionó horizontalmente por encima de la UCE en la base de la papila interdental, y la segunda se colocó en dirección vertical, paralelamente al eje dental en el centro del diente.
Identificación de la posición LAC en el diente homólogo contralateral utilizando dos sondas periodontales antes del tratamiento.
Al cruzarse las dos sondas, pudieron identificarse los siguientes puntos: el punto coronal más mesial a la LAC interproximal (A), el punto coronal más distal a la UCE interproximal (B), el punto de intersección entre la LAC y la sonda vertical en el centro del diente (C), así como el margen incisal (MI) en el centro del diente.
Tras la identificación de los puntos de referencia, se efectuaron las siguientes mediciones: margen incisal a la LAC en el centro del diente (longitud de la corona anatómica; MI-C) y anchura mesiodistal de la corona anatómica en la base de la papila interdental (A-B).
Una vez obtenidos los puntos de referencia y las mediciones, se transfirieron al diente implicado. La sonda vertical se posicionó en el centro del diente y la distancia IM-C sirvió para identificar el punto más apical de la LAC perdida. La sonda horizontal se posicionó en la base de la papila interdental, identificando los puntos A y B. Los puntos de referencia (A, B, C) se conectaron, simulando una línea festoneada similar a la del diente homólogo contralateral.
Diente Homólogo sin Recesión Gingival
Como en pacientes con un diente homólogo sin recesión gingival la LAC estaba cubierta por el margen gingival, se obtuvo la longitud de la corona anatómica colocando la sonda vertical en el centro del diente y añadiendo la correspondiente profundidad de sondaje (PS), con lo que pudo identificarse el punto CPS (MI-C + PS). Así, la distancia MI-CPS mostró la localización del punto más apical de la LAC. Con la sonda horizontal se identificaron los puntos A y B, de la forma anteriormente descrita.
Identificación de la posición LAC en el diente homólogo contralateral (izquierda) sin recesión gingival y en el diente afectado (derecha).
Diente(s) Adyacente(s) con LAC No Identificable en un Diente Homólogo Contralateral
Cuando no podía identificarse la LAC del diente homólogo contralateral, se utilizaron los niveles de la LAC del diente o los dientes adyacentes como referencia. Si existía una recesión evidente en el diente adyacente, se identificaron los puntos A y B y la correspondiente distancia de forma similar a cuando se utilizó el diente homólogo contralateral con una LAC identificable.
La posición de la sonda vertical para identificar el punto C también fue similar, incluso cuando la localización del punto más apical de la UCE (punto C) era diferente. Como la longitud de la corona anatómica y el biotipo periodontal son diferentes, varía consiguientemente la localización del punto C.
Si el tratamiento se realizara en el primer premolar (figura 3), la referencia es el canino adyacente, por lo que debe reducirse la longitud vertical obtenida.
Identificación de la posición LAC utilizando el diente adyacente.
Cuando el diente o los dientes adyacentes carecían de recesión, la identificación de la LAC se evaluó de la misma forma que con el diente homólogo sin recesión gingival.
Reconstrucción de la UCE
Después de colocar el dique de goma, se efectuó la reconstrucción del perfil LAC o del esmalte perdido antes del procedimiento quirúrgico.
En pacientes con una UCE no identificable a causa de la abrasión superficial sin discrepancia de superficies, después de identificar los puntos de referencia, se restauró el perfil de la LAC con un material dental de composite (Enamel Plus HFO, Micerium), creando así una superficie lisa.
En pacientes con una abrasión profunda que afectaba a raíz y corona, se restauró el esmalte perdido y la UCE, poniendo mucha atención en crear una línea de acabado liso entre el material dental y la raíz, y evitando rellenar la abrasión radicular con composite. El defecto radicular residual se sometió posteriormente a tratamiento periodontal (colgajo con o sin injerto).
Mediciones en el Diente Implicado
Tras finalizar los procedimientos de restauración, se efectuaron las siguientes mediciones dentales y periodontales antes de intervenir quirúrgicamente: la distancia entre el margen incisal y el margen gingival (MI-GM0), la distancia entre el punto más apical de la LAC reconstruida y el margen gingival (LACL-GM0) correspondiente a la línea basal de la recesión gingival (REC0), la distancia entre el punto más apical de la LAC reconstruida y el margen incisal (LACL-MI), la profundidad de sondaje (PS) y la presencia de hemorragia durante el sondaje.
Mediciones antes del tratamiento.
Procedimientos Quirúrgicos
En pacientes con recesión única o múltiple, se recurrió a la ayuda de un microscopio quirúrgico, para crear un colgajo posicionado coronalmente con o sin injerto de tejido conectivo. Se levantaron colgajos de espesor total en la unión mucogingival con o sin utilización de incisiones verticales de descarga.
Los colgajos se movilizaron con una incisión horizontal en la mucosa vestibular para eliminar la tensión muscular y obtener un desplazamiento coronal adecuado del margen gingival. Cuando procedía, se empleó una fresa de diamante y una copa de goma para dar un acabado adicional al margen de la restauración.
La superficie radicular expuesta apical a la restauración fue tratada cuidadosamente con alisado y con la superficie preparada bajo la LAC restaurada, se creó sólo un colgajo posicionado coronalmente.
En caso de que se resituara una discrepancia radicular apical a la restauración, ésta se rellenó utilizando un injerto de tejido conectivo tomado del paladar y fijado en la zona de la dehiscencia ósea mediante suturas reabsorbibles. El nivel coronal del injerto terminaba en el nivel apical de la reconstrucción.
A continuación, se desepitelizaron cuidadosamente las papilas anatómicas interdentales y se suturó el colgajo a nivel coronal utilizando una combinación de puntos de colchonero y puntos sueltos, cubriendo así el límite apical de la restauración.
Protocolo Posquirúrgico
Se indicó a los pacientes evitar cualquier traumatismo mecánico de la zona quirúrgica, así como evitar el cepillado de los dientes. Se prescribió un enjuague de clorhexidina dos veces al día durante 1 minuto.
Diez días después de la cirugía, se retiraron los puntos y se efectuó una profilaxis con pulido. Alrededor de 3 semanas después de la intervención, se indicó a los pacientes limpiar sus dientes con el cepillo. Las visitas de seguimiento se produjeron a los 3, 6, 9 y 12 meses, realizándose procedimientos de higiene oral profesional hasta el año de seguimiento. Los pacientes volvieron a visitarse a los 18 meses y 2 años después de la intervención para efectuar controles de seguimiento.
Mediciones Finales en el Seguimiento a los 2 Años
En el último seguimiento (2 años post-intervención), se evaluó la distancia entre el margen incisal y el nuevo margen gingival (MI-GM1). Se valoró la medida de recubrimiento radicular a través de la diferencia entre la posición del margen gingival original y la del nuevo (MI-GM0 - MI-GM1), que correspondía a la reducción de la recesión (Rec Red).
Si la Rec Red era igual o superior a UCEL-GM0, se determinó un recubrimiento radicular completo. Si la Rec Red era inferior a la UCELGM0, se evaluó la cantidad de recesión residual (Rec1). Además, en el historial clínico del paciente, se registraron la PS, el sangrado al sondaje, las complicaciones y las molestias del paciente.
Análisis Estadístico
El análisis estadístico se efectuó utilizando un software JMP (versión 7.0, SAS Institute) y MLwiN (versión 2.02; CMM, Universidad de Bristol). La estadística descriptiva se presentó como media ± desviación estándar de las variables cuantitativas. Como algunos pacientes presentaban más de una zona tratada, se realizaron los análisis a tres niveles: (1) paciente, (2) diente y (3) observación. Los modelos se ajustaron considerando la profundidad de recesión inicial (Rec0). La variable principal de evaluación de los modelos fue la Rec Red en el examen de seguimiento a los 2 años.
Resultados
De acuerdo con el protocolo, un mismo operador (FC) trató a 12 pacientes (8 mujeres, 4 varones) con un total de 25 recesiones gingivales. La edad media fue de 42,6 ± 10,7 años. La PS media inicial fue de 1,2 ± 0,4 mm. Considerando la posición de LACL en el diente implicado, la recesión media inicial (Rec0) fue de 2,6 ± 1,3 mm. Nueve de los 12 pacientes mostraban múltiples recesiones gingivales, mientras que los restantes 3 pacientes fueron tratados por una única recesión de las encías.
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