La endodoncia, una especialidad dentro de la odontología, se centra en el interior del diente y sus patologías. La palabra «endodoncia» proviene del griego antiguo y significa literalmente «lo que hay dentro del diente». Esta disciplina está ganando importancia en la odontología moderna, donde priman los principios de la odontología conservadora.
El objetivo principal del tratamiento de conductos radiculares es tratar la pulpa dentaria necrótica o dañada de forma irreversible para reducir la presencia de bacterias y evitar su proliferación en el sistema de conductos. Esto se logra principalmente con el sellado hermético definitivo de los conductos mediante obturación.
Endodoncia.
Patología Pulpar
La patología pulpar, conocida como pulpitis, puede ser crónica o aguda. Las pulpitis agudas pueden remitir espontáneamente (pulpitis reversibles), mientras que las crónicas suelen provocar la destrucción del tejido pulpar (pulpitis irreversible) o periodontitis apical, llevando a la necrosis del diente.
Las pulpitis suelen manifestarse con dolor, aunque no siempre. En los estadios iniciales, se produce hipersensibilidad térmica. Si el paciente indica que el dolor remite con frío, es momento de intervenir. Las pulpitis crónicas asintomáticas pueden convertirse en procesos agudos (exacerbación), causando tumefacción del tejido periapical y dolor a la palpación.
Los hallazgos radiológicos casuales de pérdida ósea pueden hacer necesario un tratamiento endodóntico a pesar de la ausencia de síntomas.
Apertura Cameral
Una vez tomada la decisión de instaurar el tratamiento endodóntico, se procede a la apertura cameral, es decir, a la exposición de los orificios de entrada de los conductos radiculares.
Antes de realizar la apertura cameral, es necesario preparar exhaustivamente el instrumental completo y los fármacos que se precisarán. Las listas de comprobación son extremadamente útiles y un requisito obligatorio en cualquier sistema de gestión de la calidad.
La preparación de bandejas de endodoncia completas, dotadas de todo el material e instrumental necesarios para la intervención, ha demostrado ser muy eficaz.
Bandeja de endodoncia.
El procedimiento se inicia con una prueba de vitalidad, para la que se utiliza generalmente un spray frío y una bolita de espuma, y con la aplicación de la anestesia. Si se ha optado por el aislamiento absoluto del campo, en este punto se coloca el dique de goma u otros sistemas al efecto.
Para realizar la apertura cameral se utilizan instrumentos rotatorios: en la turbina se acopla una fresa en forma de «pera» o de «bola» diamantada; a continuación se acopla en un contraángulo verde o azul una fresa redonda del número 12 o superior a fin de remover completamente el techo de la cámara pulpar.
Además del instrumental dental básico, conviene tener a mano un explorador para detectar posibles restos de techo pulpar y un espejo de dimensiones muy reducidas a fin de visualizar perfectamente la cavidad pulpar.
Si se trata de una pulpitis aguda, es conveniente tener preparadas bolitas de algodón estériles impregnadas de una solución de H2O2 al 3% para detener la hemorragia que suelen presentar la mayoría de estos casos (hiperemia).
Para localizar los orificios de entrada de los conductos se utilizan exploradores muy precisos. Por lo general estos instrumentos (tamaños ISO 6 y 8) son de un solo uso, por lo que debe utilizarse uno nuevo para cada ocasión.
Uno de los métodos que ha resultado especialmente eficaz en estos casos es la tinción del suelo pulpar con azul de metileno, que se prepara en pequeñas pipetas y que debe manejarse con cuidado debido a su alto poder de tinción. Tras la aplicación y el lavado del producto, los restos que permanecen en los pequeños huecos indican dónde se encuentra el orificio de entrada del conducto.
Localización de conductos radiculares.
Preparación del Conducto Radicular
Los grandes avances científicos han permitido que, en el ámbito de la preparación de conductos, se pueda disponer hoy por hoy de varios métodos para lograr los mismos objetivos: la remoción del tejido necrótico y la eliminación del mayor número de bacterias posible (desinfección de conductos), además del alisado y ensanchamiento de la luz y/o de las paredes del conducto a fin de conseguir un cierre (obturación) del sistema de conductos a prueba de bacterias hasta el ápice fisiológico.
Existen básicamente dos métodos para lograr dichos objetivos: la instrumentación de los conductos exclusivamente con instrumentos manuales (que de hecho deberían llamarse «instrumentos digitales») y la instrumentación automatizada por medio de limas rotatorias de alguna de las marcas disponibles en el mercado. Este último método, no obstante, se complementa siempre con la instrumentación manual.
Gestión Eficaz del Instrumental
Para evitar que los instrumentos se rompan durante una intervención, es imprescindible realizar una correcta gestión del instrumental identificándolo y marcándolo de forma apropiada para detectar a tiempo y desechar los instrumentos afectados por la fatiga del material. La marcación se puede realizar mediante topes de goma especiales o códigos de colores.
Una opción es colocar una tabla en los soportes de los instrumentos, en la que se puede marcar el número de veces que se ha utilizado el instrumento en cuestión y estimar, de este modo, el riesgo de rotura de dicho instrumento.
La curvatura de los conductos también puede solicitar excesivamente los instrumentos y provocar su rotura si se siguen utilizando. En conductos muy curvados los instrumentos particularmente finos a menudo no sobreviven a la primera aplicación.
Exposición de los Orificios de Entrada
Independientemente de si se opta por un método u otro, el primer paso debe ser siempre «ensanchar» el orificio de entrada del conducto de modo que puedan introducirse las limas con total seguridad sin riesgo de quedar enclavadas ni, por tanto, de romperse. Para dicho fin es necesario disponer de fresas de Gates-Glidden de distintos tamaños.
Básicamente se trata de ensanchar y alisar mínimamente el conducto en toda su longitud. Para eliminar (extirpar) el tejido grueso se pueden utilizar los instrumentos denominados «tiranervios», término poco académico en cuya sustitución se ha propuesto, por ejemplo, «extirpadores pulpares». Éstos se introducen en el conducto, se rotan levemente y se extraen de nuevo. Están dotados de unas proyecciones curvadas que permiten extraer la pulpa en un solo fragmento y con un movimiento.
Una vez expuestos los orificios de entrada de los conductos, éstos se ensanchan y se limpian con limas y ensanchadores («reamer») adecuados.
Es conveniente que los instrumentos necesarios, identificados mediante colores, se encuentren dispuestos de forma ordenada y fácilmente accesibles en cajas de endodoncia. El instrumental no necesario puede disponerse en otro tipo de organizadores (de espuma, por ejemplo).
Para evitar que los instrumentos se atasquen (y sufran roturas) se utilizan productos para facilitar su introducción, como la glicerina. También existen pastas especiales que, además de lubricar, proporcionan un tratamiento químico de las paredes del conducto (como Glyde®, RC Prep®).
Naturalmente, estos productos también pueden utilizarse con el instrumental manual, por lo que debería disponerse la cantidad correspondiente en la bandeja.
Limas y ensanchadores.
Conductometría
Después de la exposición de los orificios de entrada de los conductos y de haber comprobado la permeabilidad, se procede a determinar la longitud de trabajo que debe ser respetada en cada conducto.
La conductometría se realiza desde hace años con ayuda de sistemas electrónicos al efecto que permiten realizar una primera estimación de la longitud de trabajo prevista. Existen dispositivos que llevan a cabo la conductometría y la instrumentación rotatoria en un solo paso (p. ej., TriAuto ZX®).
La longitud de trabajo medida y la anatomía radicular se deben confirmar mediante una radiografía. Para ello se introducen instrumentos finos en cada conducto dotados de topes radioopacos fijados en relación con un borde o cúspide como referencia.
En presencia de un dique de goma no será necesario asegurar los instrumentos manuales para evitar su deglución. Pero, en ausencia de un dique de goma, todos los instrumentos que se tenga previsto introducir en la boca del paciente deben asegurarse contra una deglución o aspiración accidental utilizando hilo dental o una cadenilla.
La medición de la longitud de trabajo se realiza por medio de una regla milimetrada especial por separado en cada conducto, por esa razón es necesario un punto de referencia. Acto seguido, el auxiliar deberá ajustar todos los instrumentos que se van a utilizar a la longitud de trabajo correspondiente. Para ello se pueden utilizar los soportes de instrumentos al efecto que, después de un ajuste previo, permiten «calibrar» todos los instrumentos con la misma longitud.
Conductometría.
La Irrigación
Entre las distintas fases de trabajo debe llevarse a cabo una irrigación. Para ello existen dos métodos: la irrigación pasiva y la irrigación complementada con ultrasonidos.
Por lo general se utiliza una solución de hipoclorito sódico al 2-5%. Esta solución se puede calentar en la cubeta de agua para mejorar su eficacia. La aplicación se realiza por medio de agujas de irrigación.
Si se tiene previsto realizar una irrigación asistida por ultrasonidos, se deberán tener preparados el equipo y los accesorios necesarios.
La solución de NaOCl es corrosiva y decolorante, de modo que no debe entrar nunca en contacto con la piel ni con la ropa. En función del procedimiento se puede finalizar la irrigación con la aplicación de una solución de clorhexidina.
Protocolo de Irrigación en Endodoncia 🦷 💧 paso a paso
Instrumental Endodóntico Específico
El instrumental utilizado en endodoncia es variado y específico para cada fase del tratamiento. A continuación, se enumeran algunos de los instrumentos clave:
- Explorador DG-16
- Sonda exploradora
- Excavador
- Tiranervios
- Limas
- Ensanchadores
- Obturadores o condensadores
- Espaciadores
- Léntulos
Las limas K-flex (Kerr Mgn. Co.) tienen un corte transversal romboidal. Las limas Flexofile se presentan en calibres intermedios, complementando la serie estandarizada.
Consideraciones Adicionales
- Los arcos se usan para fijar la tela de goma manteniéndola extendida y sin arrugas alrededor del diente.
- Esponjero construido en plástico autoclavable resistente a altas temperaturas, utilizado durante el proceso de endodoncia.
- El curvador de limas de endodoncia es una herramienta muy utilizada en el sector odontológico para garantizar la curvatura de las líneas de los dientes de forma segura y eficiente.
El uso adecuado de la instrumentación y técnicas descritas contribuye a un tratamiento endodóntico exitoso, preservando la salud dental y mejorando la calidad de vida del paciente.
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