La conexión entre la salud bucodental y la salud general ha sido objeto de múltiples estudios en los últimos años. Una de las conexiones más importantes y preocupantes es la existente entre la enfermedad periodontal y la enfermedad coronaria. Mantener una boca sana no solo preserva los dientes, sino que también protege el corazón.
Una investigación que se hizo pública en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC 2021) demuestra que la periodontitis se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, confirmando evidencias previas y apuntando la importancia del cribado de enfermedad periodontal en personas de riesgo cardiovascular.
La periodontitis se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular; y no solo eso, cuanto más grave es la enfermedad de las encías, mayor es el riesgo.
El estudio sueco PAROKRANK ya mostró que la enfermedad de las encías era significativamente más frecuente en los pacientes que sufrían un primer infarto de miocardio en comparación con sus compañeros sanos de la misma edad y sexo y que vivían en la misma zona.
En este sentido, este estudio evidencia los ataques cardíacos con la salud periodontal y, además, demuestra que cuanto más grave es esta enfermedad periodontal, más elevado es el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular.
Evidencias Científicas de la Relación entre Periodontitis y Enfermedades Cardiovasculares
Muchos estudios clínicos han investigado la posible asociación entre periodontitis y la enfermedad coronaria. Algunos mantienen una asociación epidemiológica entre ellas y confirman las investigaciones previas que han demostrado que la inflamación periodontal crónica, la infección bacteriana persistente con la presencia de patógenos periodontales, las bolsas periodontales profundas, el número de dientes perdidos y otros marcadores periodontales, parecen ser factores de riesgo importantes para las enfermedades cardiovasculares.
Las enfermedades periodontales y cardiovasculares son comunes, y su asociación es muy importante en salud pública. Ambas enfermedades comparten factores de riesgo, tales como la edad, tabaco, stress, estatus socioeconómico y metabolismo de las grasas, por lo que las posibilidades de sesgo son altas.
Introducción
La periodontitis es una enfermedad infecciosa que afecta a los tejidos de sostén de los dientes. Su etiología es multifactorial y su prevalencia se estima entre el 30 y el 40 % de la población adulta. La patogenia es el resultado de una interacción entre un biofilm donde predominan las bacterias gramnegativas anaerobias y algunas especies microaerófilas y el sistema inmune del hospedador (1).
Estudios recientes han demostrado que la infección periodontal está asociada, y puede desempeñar un papel coadyuvante en el desarrollo de graves enfermedades sistémicas entre las que destacan las enfermedades cardiovasculares, el parto prematuro y los recién nacidos de bajo peso (2), y así en un estudio sobre salud oral y enfermedades cardiovasculares realizado en Estados Unidos con una muestra de 44.119 sujetos se puso de manifiesto una relación estadísticamente significativa entre la enfermedad periodontal y un riesgo aumentado de padecer arteriosclerosis, infarto de miocardio y accidentes vasculares cerebrales (3).
Esta interrelación entre periodontitis y enfermedades cardiovasculares, despierta un gran interés y como consecuencia se está pensando en la necesidad de incluir y controlar la periodontitis como un nuevo integrante en la lista de factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares.
Interrelación Fisiopatológica
La periodontitis puede provocar alteraciones hemostáticas, como el aumento de fibrinógeno plasmático, del recuento de glóbulos blancos, de la proteína C reactiva y de la viscosidad de la sangre. Además se ha encontrado una relación del factor Von Willebrand (factor VIII), con el LPS y la IL-1, quienes inducen la liberación de este factor desde las células endoteliales, generando la agregación de plaquetas y focos inflamatorios donde se puede generar un trombo (4).
Mattila y cols., en 1995, establecen que la salud bucodental es un índice para predecir la enfermedad coronaria, así como la historia previa de infartos de miocardio y la diabetes, ya que los pacientes que sufrieron infarto agudo de miocardio tenían periodontitis y peor salud bucal en comparación con los pacientes sanos. Además observaron que los individuos con infecciones dentarias graves tienen niveles superiores de factor antígeno de Von Willebrand, leucocitos y fibrinógeno (5).
Asociación Periodontitis y Cardiopatía Isquémica
El principal mecanismo de acción se debe al efecto que las bacterias y sus endotoxinas producen sobre las reacciones inflamatorias, los procesos hemostáticos y las alteraciones en el metabolismo de los lípidos (6). En la bolsa periodontal se encuentra a gran cantidad de bacterias gramnegativas que entran en contacto con el tejido subyacente y con los vasos sanguíneos periodontales.
A partir de esta infección periodontal se produce una bacteriemia crónica subclínica a consecuencia de la cual se produce una liberación periódica de citoquinas como la CRP, la 1- antitripsina, la haptoglobina, el fibrinógeno, los tromboxanos, la IL-1,6,8, y el TNF, que también pasan a la circulación general. Todos estos factores pueden iniciar la adhesión y agregación plaquetaria, promoviendo la formación de células espumosas y la acumulación de colesterol en la capa íntima arterial lo que favorece la arteriosclerosis y la trombosis, pudiéndose producir una enfermedad coronaria (7).
Otro mecanismo que se ha considerado es la respuesta inmunológica, ya que la reacción frente a la periodontitis varía entre individuos y esto puede deberse a diferencias genéticas, en particular a la capacidad secretora de los monocitos. Estos monocitos juegan un papel fundamental en la formación de ateromas, con el riesgo de tromboembolismo, lo cual podría relacionar la periodontitis con la cardiopatía isquémica (8).
¿Qué bacterias parecen estar implicadas?
El daño que la periodontitis genera en el epitelio favorece el paso de bacterias hacia la circulación sanguínea, produciendo bacteriemias transitorias. Durante las bacteriemias se han encontrado más de 30 especies bacterianas, siendo predominantes los estreptococos "viridans", responsables de patologías como fiebre reumática, valvulopatías y endocarditis bacteriana (9).
Streptococcus sanguis es una bacteria comensal de la flora oral que pertenece al grupo de los estreptococos "viridans", y que al penetrar en el torrente sanguíneo, se transforma en un potente agente trombogénico por tener capacidad de inducir adhesión y agregación plaquetaria a través de una reacción cruzada, simulando los sitios de unión del colágeno tipo I y III (10, 11).
Porphyromona gingivalis es un periodontopatógeno gramnegativo anaerobio que posee fimbrias en su superficie que le permiten adherirse e invadir las células epiteliales y endoteliales, multiplicándose dentro de ellas, evadiendo la respuesta inmune y alterando su función normal (10, 11, 20, 23).
En un estudio publicado en la revista Circulation en 2002, Li y cols., sobre P. gingivalis, comenta que los datos epidemiológicos sugieren que las infecciones dentales como la periodontitis pueden diseminarse por el sistema circulatorio y así participar en la progresión arteriosclerótica. En este estudio se planteó investigar los efectos de inoculaciones sistémicas repetidas con P. gingivalis, en la progresión de arteriosclerosis en ratones heterocigóticos con déficit de apoliproteína E- (Apo E).
Los ratones fueron inoculados intravenosamente con P. gingivalis vivas una vez por semana durante 10, 14 o 24 semanas consecutivas. A las 24 semanas, la lesión aórtica fue mayor en los inoculados que en los que no inoculados. ADN ribosomal de P. gingivalis fue encontrado en las aortas, hígado y corazón, 24 semanas después de la inoculación. Estos resultados proporcionan evidencias de que P. gingivalis acelera la progresión de placa aterogénica (12).
Del mismo modo, se ha observado que otros patógenos periodontales como A. actinomycetemcomitans se han implicado en procesos de endocarditis, posiblemente por su capacidad para adherirse a las válvulas cardíacas lesionadas (13, 14).
¿Existe relación entre la enfermedad periodontal y la cardiovascular?
Beck y cols. (1996) observaron que un sondaje mayor de 3 mm de profundidad en una bolsa periodontal, generalizado en toda la boca, incrementa el riesgo de padecer cardiopatía isquémica. Según explican, existe una fuerte correlación entre el nivel de pérdida ósea periodontal y el infarto de miocardio, lo que incrementa el riesgo de un fenómeno tromboembólico (15).
Emingil y cols. (2000) encontraron una asociación entre la periodontitis y el infarto agudo de miocardio, con presencia generalizada de bolsas periodontales mayores o iguales de 4 mm en el 45 % de los pacientes con antecedentes de infarto, y del 25% en los controles (16).
DeStefano y cols. (1993) realizaron un estudio que incluyó 9760 individuos entre 25 y 74 años, a quienes se les controló un gran número de factores asociados a enfermedad coronaria; los resultados después de un seguimiento de 14 años relacionaron la enfermedad periodontal con un incremento del 25% en el riesgo de enfermedad cardiovascular. Dicha relación fue más fuerte en individuos menores de 50 años con periodontitis. Igualmente afirman que los individuos con grandes pérdidas óseas muestran un 50% de incremento en la incidencia de cardiopatía isquémica (7).
Loesche y cols. (1998) establecen una asociación entre el número de dientes perdidos y la enfermedad coronaria; así el 53% de los pacientes edéntulos presentaban enfermedad coronaria (17).
Takata y cols. (2001) describen una relación de predicción entre el número de dientes perdidos y el riesgo de presentar una cardiopatía isquémica en pacientes octogenarios. Los que tienen 20 o más dientes presentes en boca tienen menos riesgo de padecer cardiopatía isquémica, sin embargo no encontraron ninguna relación lineal entre el número de dientes perdidos y las alteraciones en los electrocardiogramas (18).
Hung y cols (2003) examinan la asociación entre la salud oral y la enfermedad arterial periférica (PAD). Realizan un estudio prospectivo de 45.136 varones libres de enfermedad cardiovascular. En los 12 años de seguimiento identifican 342 casos de PAD. Existiendo una asociación significativa entre la pérdida dentaria y PAD, especialmente en hombres con enfermedad periodontal (19).
Meurman y cols (2004) consideran que desde esta infección crónica se supone la etiopatogenia de la enfermedad cardiovascular por liberación de citoquinas y otros mediadores inflamatorios como la proteína C reactiva y el factor de necrosis tumoral, que pueden iniciar una cascada de reacciones bioquímicas y causar daño epitelial, facilitando el acúmulo de placa de colesterol. Sin embargo, debido a la naturaleza multifactorial de ambas patologías es difícil confirmar una asociación causal y los resultados publicados son conflictivos (20).
Hung y cols. (2003) también evaluaron la relación de dientes perdidos con la incidencia de enfermedad coronaria en dos estudios de cohortes concluyendo dicho estudio con una significativa asociación (19).
Joshipura y cols. (2003) realizaron un estudio con el fin de examinar la incidencia de la enfermedad coronaria en relación al número de dientes presentes y enfermedad periodontal y explorar los mediadores potenciales de esta asociación, en un estudio de cohortes. Concluyen que la pérdida dentaria puede estar asociada con un aumento de riesgo de enfermedad coronaria, entre aquellos sujetos con una historia positiva de enfermedad periodontal, siendo la dieta un pequeño mediador de esta asociación (21).
Pussinen y cols. (2003) estudiaron si los anticuerpos contra patógenos periodontales pudieran estar asociados con enfermedades coronarias. Las evidencias sugieren que las infecciones crónicas aumentan la aterogénesis y el riesgo de enfermedad coronaria. Patógenos como A. actinomycetemcomitans y P. gingivalis junto a ciertos clones de A. actinomycetemcomitans han sido encontrados en las placas de aterogénesis por lo que podrían ejercer un particular potencial en la producción de infecciones no orales.
La respuesta del sistema inmunológico a la periodontitis puede ser normal o elevada contra ciertas bacterias de la patología periodontal. El objetivo era estudiar en un grupo de pacientes aleatorio los niveles que presentan de anticuerpos contra patógenos periodontales y su asociación con la enfermedad coronaria. La asociación de los anticuerpos contra patología periodontal establecería un factor de riesgo de las enfermedades coronarias.
La muestra del estudio comprendía 2.000 personas de edades entre 45 a 74 años de los cuales 1.163 eran hombres y de estos 159 (14%) padecían enfermedad coronaria. Se realizó un cuestionario completo, y se recogieron datos personales y médicos (número de dientes, obturaciones, niveles de lípidos, fibrinógenos, colesterol).
Se determinaron como individuos seropositivos a aquéllos que presentaron niveles de anticuerpos superiores a 0,5 EU (unidades de medida método ELISA) contra A. actinomycetemcomitans y P. gingivalis, y a los valores obtenidos se les multiplica una puntuación de 1,5 por cada factor de riesgo a favor.
Los resultados del estudio ponen de manifiesto que en el grupo de hombres de edad media los sujetos con enfermedad coronaria tenían significativamente menos dientes que los sujetos carentes de enfermedad coronaria (12,2 contra 17,7). En los sujetos dentados los niveles de anticuerpos contra A. actinomycetemcomitans no había diferencia significativa entre los que tenían enfermedades coronarias y los que no (4,86 ± 2.80 contra 4,72 ± 3,03 EU), sin embargo los niveles de anticuerpos contra P. gingivalis tendían a aumentar en los sujetos con enfermedades coronarias frente a los que no (7,05 ± 3,61 contra 6,42 ± 3,60 EU).
Por tanto, las enfermedades coronarias eran significativamente más prevalente entre los sujetos dentados que entre la población desdentada (19,8% contra 12,1%), porque el número de dientes estaba fuertemente asociado con la enfermedad coronaria y los niveles de anticuerpos. Los sujetos dentados presentan una diferencia significativa con niveles de anticuerpos más altos que los sujetos edéntulos.
Tradicionalmente se ha venido relacionando el papel del colesterol elevado, la obesidad, el hábito de fumar y la vida sedentaria con en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. La evidencia ha ido acumulando lazos entre la presencia de infecciones crónicas e inflamación en la boca y encías con las enfermedades cardiovasculares.
Numerosas investigaciones han confirmado esta conexión. La inflamación de encías, conocida como gingivitis, es una de las fases iniciales de la enfermedad periodontal. Algunos factores pueden hacer que el riesgo cardiovascular aumente aún más si se tiene una enfermedad periodontal. Sí, la gingivitis es reversible si se trata a tiempo. La salud bucodental y la salud general están estrechamente conectadas.
Ya sabemos que la periodontitis es una enfermedad infecciosa que cursa con la inflamación crónica de nuestras encías. Dada la relevancia del asunto, cardiólogos y periodoncistas han decidido trabajar conjuntamente para tratar la enfermedad periodontal con la relevancia que requiere. Pero, como en todo, la clave es la prevención.
Se realizó un seguimiento de los participantes para detectar la aparición de eventos cardiovasculares y la muerte. El criterio de valoración primario fue un compuesto de muerte por todas las causas, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular no mortales, o insuficiencia cardíaca grave.
Durante un seguimiento promedio de 6,2 años, hubo 205 eventos de punto final primario. En la cohorte general, los participantes con periodontitis al inicio tenían un 49% más de probabilidades de sufrir el punto final primario en comparación con los que tenían encías sanas. La probabilidad de que se produzca el criterio de valoración primario aumentó con la gravedad de la enfermedad de las encías.
Según ha declarado la Dra. Giulia Ferrannini, investigadora principal y que trabaja en el Instituto Karolinska de Estocolmo (Suecia), «el riesgo de sufrir un evento cardiovascular durante el seguimiento fue mayor en los participantes con periodontitis, aumentando en paralelo a la gravedad; esto fue especialmente evidente en los pacientes que ya habían sufrido un infarto de miocardio».
La enfermedad periodontal, también conocida como enfermedad de las encías, es una infección bacteriana que afecta los tejidos que rodean y sostienen los dientes. Diversos estudios han demostrado que las bacterias presentes en la boca pueden ingresar al torrente sanguíneo a través de las encías inflamadas, provocando una respuesta inflamatoria en el cuerpo.
Un estudio publicado en el National library of Medicine indica que los pacientes con enfermedad periodontal avanzada tienen un 25% más de riesgo de sufrir un infarto de miocardio que aquellos con encías sanas. Otro estudio clave, llevado a cabo por la American Heart Association, refuerza esta conexión al señalar que los pacientes con enfermedad periodontal tienen dos veces más probabilidades de desarrollar arteriosclerosis, una enfermedad que provoca el endurecimiento y estrechamiento de las arterias.
Además, una revisión en el American Journal of Cardiology establece que los marcadores inflamatorios en personas con periodontitis severa suelen estar elevados.
Cuidar tu salud bucodental no solo protege tus dientes, sino que también puede ser una herramienta para evitar futuros problemas cardiovasculares. Es vital que las personas entiendan que no basta con seguir prácticas de higiene bucal solo cuando aparecen síntomas.
La conexión entre la enfermedad periodontal y la enfermedad coronaria es un claro ejemplo de cómo la salud bucal está estrechamente ligada a la salud general. Mantener una buena higiene dental y realizar revisiones periódicas no solo te ayudará a preservar una sonrisa saludable, sino que también puede reducir el riesgo de desarrollar problemas cardíacos graves. En definitiva, cuidar tu boca es cuidar tu corazón.