En la odontología, existen diversas ramas de especialidades, cada una de ellas enfocada en un diagnóstico en especial. Dos de estas ramas, la periodoncia y la endodoncia, aunque distintas en sus áreas de tratamiento, están intrínsecamente relacionadas y son fundamentales para la salud bucodental.
¿Qué son la Periodoncia y la Endodoncia?
Periodoncia
La periodoncia es la parte de la Odontología que se ocupa de la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades periodontales (gingivitis y periodontitis), es decir de aquéllas que afectan a las encías o periodonto, que es el tejido que sujeta los dientes. De tal modo, la periodoncia es el tratamiento las enfermedades periodontales. En nuestro país, tres de cuatro adultos las padecen. Así, también se denomina periodoncia al tratamiento, preventivo o terapéutico, de las enfermedades periodontales, como son la gingivitis y la periodontitis.
Durante el tratamiento, dependiendo la gravedad del diagnóstico, podremos avanzar sobre diversas fases. La periodoncia se encarga de realizar una limpieza en profundidad para eliminar la placa bacteriana y el sarro acumulado en la cavidad bucal.
Endodoncia
La endodoncia será la encargada de tratar las enfermedades pulpares. Su objetivo es tratar el interior del diente. La endodoncia, por su parte, implica el tratamiento de las enfermedades pulpares, causadas por una infección o un traumatismo dental, así como de la prevención de posibles complicaciones de las mismas.
El primer paso para realizar una endodoncia correctamente es realizar un diagnóstico al paciente para localizar el dolor y la intensidad. Una vez identificado el traumatismo se lleva a cabo el procedimiento. Se realiza una incisión en la corona de la pieza dental para poder acceder al tejido pulpar dañado y extraerlo. En caso de que el paciente sufra de una infección en la zona pulpar no se podrá llevar a cabo la intervención. Una endodoncia es un tratamiento dental en el que el especialista trata la raíz del diente, la pulpa y cualquier dolor relacionado.
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La Interconexión entre Pulpa y Periodonto
Si bien, sus áreas a tratar son totalmente diferentes, juntas integran nuestra dentadura. No obstante es importante señalar que en ocasiones las enfermedades periodontales pueden causar una patología endodóntica y al revés: la enfermedad pulpar puede originar una afección periodontal. Además, ambas patologías dentales pueden coexistir siendo independiente la una de la otra. Ello se debe a que existe una clara relación entre la pulpa de un diente y el tejido periodontal que lo rodea, ya que éste no sólo sostiene el dientes, sino que además a través suyo se nutren las raíces. La causa de que una enfermedad avance hacia otra área depende de su clara relación, el diente es sostenido por las encías, y a su vez estás, nutren a las raíces.
Existen vías de comunicación entre el periodonto y la pulpa a través del foramen apical y de los canales laterales, lo que permite el paso de agentes nocivos de una zona a la otra cuando alguno de los dos, o ambos, se encuentran alterados. También pueden ocurrir procesos degenerativos en los dientes, o incluso nuestro propio tratamiento periodontal, que conlleven a la exposición de los túbulos dentinarios, lo que supone una nueva vía de comunicación entre ambas estructuras anatómicas.
Lesiones Endo-Periodontales
La estrecha relación que existe entre el periodonto y la pulpa dificulta en muchas ocasiones el diagnóstico diferencial de las lesiones que tienen lugar en ambos. Si el proceso inflamatorio de los tejidos periodontales es el resultado de agentes nocivos presentes en el sistema de conductos del diente hablamos de una lesión endodóntica que suele estar confinada en la zona apical. Si el proceso inflamatorio en los tejidos periodontales es debido a la acumulación de placa bacteriana en las superficies dentarias externas se trata de una lesión periodontal que suele manifestarse más a nivel marginal. Si el diente se encuentra afectado por ambas lesiones hablaríamos de una lesión endo-periodontal verdadera.
Además, las fracturas radiculares y las perforaciones de raíz (iatrogénicas) e pueden asociar con procesos inflamatorios en el periodonto de naturaleza similar a los que ocurren en las enfermedades de la pulpa y en la enfermedad periodontal. También se hará una mención a las reabsorciones radiculares.
Influencia de las Condiciones Patológicas de la Pulpa sobre el Periodonto
Los procesos patológicos que afectan a la pulpa, como ocurre con la caries dental, se suceden en distintas fases. En un primer lugar acontecen cambios inflamatorios en la misma, y mientras se mantenga vital, la afectación periodontal es mínima, pues como mucho podremos ver un engrosamiento del espacio periodontal o una lámina dura periapical difuminada. Sin embargo, a medida que la afectación pulpar avanza, los cambios que se producen a nivel del periodonto son notorios. La necrosis pulpar sí que se asocia frecuentemente con inflamación del tejido periodontal, compartiendo mecanismos microbiológicos y etiológicos similares. Según la naturaleza de la microflora y la capacidad del huésped para resistir la infección, pueden generarse formase agudas (absceso agudo) y crónicas (reacción inflamatoria crónica) en cualquier sitio donde existe comunicación directa con la cámara pulpar. Una entidad puede evolucionar a la otra y, en ocasiones, puede ocurrir una transformación cística.
Las lesiones pulpares van a poder afectar al periodonto a través de dos rutas principales:
- Canales laterales: Las lesiones en el periodonto a través de estas vías de comunicación no es muy frecuente, pero hay que tenerlo en cuenta. Los productos bacterianos e inflamatorios, pueden causar lesiones en la zona lateral de la raíz y a nivel de las furcas en dientes multirradiculares.
- Ápice: Se establece una lesión alrededor del ápice dentario. El absceso endodóntico sigue una de estas dos rutas:
- El proceso supurativo genera una fístula a lo largo del espacio del ligamento periodontal que se abre hacia el surco/bolsa periodontal, lo que lleva a un aumento de la profundidad de sondaje (PS) en un único punto alrededor del diente o en la zona de la furca en dientes multirradiculares.
- El absceso periapical puede perforar el hueso cortical cerca del ápice y separar el tejido blando (periostio incluido) de la superficie del hueso y drenar hacia el surco/bolsa periodontal. Suele verse en vestibular y la sonda no penetra en el espacio del ligamento periodontal.
En ambos casos nos encontramos con una lesión endodóntica, con lo que curaran al realizar una endodoncia correcta, sin necesidad en un principio de terapia periodontal adicional.
Influencia del Tratamiento Endodóntico sobre el Periodonto
Una vez que hemos visto como las lesiones a nivel de la pulpa pueden afectar el periodonto en distintas porciones del mismo, es importante conocer el impacto que puede tener el tratamiento endodóntico y las medidas que usamos en el mismo. Así, nos encontramos con que el tratamiento endodóntico puede producir lesiones inflamatorias en el periodonto por una irritación mecánico y/o química. Tenemos el caso de daño periodontal por los líquidos de irrigación, por tratamientos endodónticos defectuosos, por perforaciones radiculares al preparar el lecho de los pernos, etc. Dentro de este apartado caben destacar las perforaciones de raíz y las fracturas verticales:
- Las perforaciones se pueden dar en las paredes laterales de la raíz o en el suelo de la cámara pulpar en dientes multirradiculares. En el lugar de la perforación, la reacción inflamatoria puede dar lugar a una bolsa periodontal, si ésta esta localizada a nivel marginal.
- Las fracturas verticales a día de hoy continúan siendo para el clínico desconocidas en muchos aspectos diagnósticos y de tratamiento. Dentro de los signos clínicos para poder orientar al odontólogo destacan una historia larga de dolor leve, con infecciones repetidas o con dolor a la masticación, la aparición de varios tractos sinuosos en el mismo diente, la aparición de tumefacción gingival a mitad de camino en la raíz, el descementado repentino de un perno antiguo y, sobretodo, la aparición de una bolsa periodontal estrecha, profunda y aislada. Entre los signos radiográficos se encuentra la visualización de la separación de los fragmentos radiculares, líneas de fractura a lo largo de la raíz o sobre o junto al relleno radicular, espacio adyacente a un poste, imágenes duplicadas, signos radiopacos, etc. Respecto al tratamiento, suelen ser casos que guardan un mal pronóstico y en la mayoría de los casos la extracción se convierte en la única opción posible. Si la fractura es incompleta en los dientes unirradiculares se podría utilizar el cemento de vidrio-ionómero o agregado trióxido mineral (MTA). En los multirradiculares el tratamiento de elección sería la amputación de la raíz afectada.
Influencia de las Reabsorciones Radiculares Externas
La mayoría de los dientes muestran signos de reabsorción radicular activa o cicatrizada. Los traumas que sufren a diario los dientes, como son pequeños contactos indeseables durante la función, bruxismo, obturaciones altas, etc., pueden dañar el periodonto de manera localizada, desencadenando el inicio del fenómeno de reabsorción radicular. El tratamiento ortodóntico también puede conllevar a este fenómeno si se emplean fuerzas excesivas. En general, los procesos de reabsorción externa de las raíces suelen avanzar sin síntomas clínicos y sin causar defectos periodontales que pudieran malinterpretarse como enfermedad periodontal o endodóntica. Sin embargo, en sus estadios avanzados podrían afectar al surco gingival y generar un absceso periodontal.
Influencia de la Enfermedad Periodontal en la Condición Pulpar
Existen tres vías a través de las cuales la placa bacteriana que se acumula en las raíces de los dientes periodontales, puede afectar al estado de la pulpa: los conductos laterales expuestos, los forámenes apicales y furcales y los túbulos dentinarios. Sin embargo, lo normal es que haya muy pocas vías abiertas en los dientes afectados periodontalmente y, por otro lado, la pulpa es capaz de soportar elementos nocivos liberados por la lesión del periodonto mientras el aporte sanguíneo a través del foramen apical permanezca intacto. De este modo, Bergenholtz y Lindhe (1978) estudiaron perros a los que les inducían una enfermedad periodontal con una pérdida ósea de alrededor del 30-40%, observando que en el 70% de los casos, no se producía ninguna alteración en la pulpa. Así, la degradación de la pulpa no se produciría hasta que la enfermedad periodontal llegara a un estado terminal.
Influencia del Tratamiento Periodontal sobre la Pulpa
Se han llevado a cabo numerosos estudios en los que se ha tratado de investigar el efecto del tratamiento periodontal sobre el estado pulpar. Por un lado, los resultados de estudios clínicos y animales muestran que el raspado y alisado radicular (RAR) no suele afectar al estado pulpar, aunque pueden ocurrir pequeñas alteraciones inflamatorias adyacentes a la zona instrumentada, las cuales suelen ser seguidas por un proceso de reparación. Por tro lado, resulta interesante resaltar en este apartado la aparición de hipersensibilidad de la dentina radicular tras los procedimientos de tartrectomía y alisado radicular de la terapia periodontal.
Diagnóstico Diferencial de las Lesiones Endo-Periodontales
Cuando analizamos los síntomas clínicos y los hallazgos radiográficos, muchas veces nos encontramos dificultades a la hora de saber si un diente tienen un problema periodontal o en su pulpa. La principal medida diagnóstica que tenemos para distinguir si una lesión es de origen endodóntico o periodontal es la prueba de vitalidad pulpar, que podemos llevar a cabo con un pulpo vitalómetro o con cloruro de etilo. Siempre habrá que tener en cuenta los falsos positivos y los falsos negativos de la técnica que empleemos para comprobar esa vitalidad.
Los problemas surgirán cuando exista una lesión combinada, en la que haya que establecer cual es la lesión primaria, puesto que modificaremos nuestro tratamiento para conseguir el mejor pronóstico posible, a pesar de que este suele estar comprometido. El pronóstico para la reparación del aparato de inserción parece ser favorable cuanto más amplia sea la parte de la lesión causada por la infección del conducto radicular, aunque clínicamente no es posible determinar en qué medida cada uno de los dos problemas afectó a los tejidos de sostén, por lo que lo primero sería realizar la endodoncia y tras un periodo de observación realizar si fuera necesario el tratamiento periodontal.
Si tenemos un diente vital lo primero es raspar si nos encontramos con una lesión a nivel marginal. En el caso de que nos encontremos ante un diente no vital realizaremos la endodoncia y observaremos la respuesta, puesto que la capacidad de regeneración de los tejidos destruidos por una afectación pulpar es mucho mayor que cuando ésta se produce por causas periodontales. No siempre es fácil determinar si una lesión es combinada, por ello el tratamiento periodontal se reservará para el momento en que se empiece a observar la respuesta del tratamiento endodóntico.
Deformidades y/o Condiciones Desarrolladas o Adquiridas
En la clasificación de Armitage de 1999, se reconoce un apartado que engloba numerosas condiciones que pueden alterar el periodonto. Lo divide en cuatro subapartados.
Como siempre mencionamos, será muy importante diagnosticar a tiempo toda enfermedad, a fin de aplicar el correcto tratamiento para evitar su avance.
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