En prácticamente todos los tratamientos odontológicos, el odontólogo debe decidir el alcance de la remoción de tejido duro dentario cariado. Suele proceder de acuerdo con un patrón establecido de forma individualizada que se basa más en experiencias personales y filosofías tradicionales que en hechos clínicamente avalados. El presente artículo pretende sintetizar las diferentes vertientes relativas a la remoción selectiva de caries y esclarecer las ventajas y desventajas de aplicar técnicas mínimamente invasivas con el objetivo de conservar tejido dentario.
Con el aumento de la incidencia de caries aumenta la necesidad de tratamientos restauradores complejos. El objetivo de este trabajo es comprender la filosofía de la Odontología mínimamente invasiva y su importancia en los tratamientos actuales. A través de la revisión de la literatura científica se pueden entender los criterios actuales recomendados en el tratamiento restaurador de lesiones cariosas profundas y sus características.
El artículo incide también en la importancia de la estructura dental remanente a la hora de realizar procedimientos restauradores y adhesivos, que permiten obtener un buen sellado marginal evitando así la recurrencia de caries.
Palabras clave: manejo de caries, eliminación parcial de caries, excavación por etapas, remoción selectiva de caries, eliminación incompleta de caries, remoción de caries parcial, lesiones de caries profundas.
En este contexto, la remoción completa de caries está siendo muy cuestionada hoy día no sólo por el afán de evitar la exposición pulpar, sino por la tendencia actual a utilizar procedimientos terapéuticos biológicos y atraumáticos. Sin embargo, dejar de forma permanente dentina cariada debajo de una restauración es un tema que suscita una gran controversia en las regiones de habla alemana ya que muchos autores consideran esta forma de proceder una violación de los principios ético-morales de la odontología.
No obstante, algunos estudios clínicos mostraron claramente que la sola presencia de dentina cariada no necesariamente favorece la progresión de la caries. La finalidad de toda estrategia terapéutica invasiva de la caries es conservar la vitalidad del diente mediante la inactivación y la detención del proceso carioso, lo que también es válido en caso de optar por la eliminación completa de la lesión de caries. Ahora bien, la conservación de la vitalidad corre peligro en la remoción completa de lesiones profundas, dado que en este tipo de procedimientos es frecuente la exposición de la pulpa.
En principio se dispone de tres métodos distintos para la remoción de la caries:
- La remoción completa clásica con y sin exposición pulpar.
- La remoción de la caries en un solo tiempo, posiblemente con persistencia de dentina cariada antes de la restauración (adhesiva) definitiva.
- La remoción de la caries paso a paso, que prevé dejar una porción de dentina infectada en la proximidad de la pulpa y el recubrimiento de la misma con hidróxido de calcio en la primera sesión y la remoción completa de la caries, junto con la restauración definitiva, al cabo de 6 a 8 meses.
El presente trabajo pretende ilustrar los datos disponibles sobre estas opciones de tratamiento en la dentición temporal y también en la dentición permanente y ofrecer al odontólogo práctico una herramienta de orientación que le permita llevar a cabo el tratamiento de la caries en su consulta de forma más diferenciada.
La Remoción Completa de la Caries en una Sesión
La remoción completa de la caries en una sesión es una opción factible cuando se puede evitar de forma segura la exposición de la pulpa, es decir, si la pulpa queda cubierta por una capa de dentina suficientemente gruesa. Este procedimiento ofrece las ventajas siguientes tanto en la dentición permanente como en la temporal: ahorro de tiempo en comparación con la remoción paso a paso, máxima disminución posible de microorganismos patógenos y la posibilidad de asegurar una unión fuerte al tejido duro en caso de utilizar la técnica adhesiva.
En el tratamiento de lesiones dentinarias más profundas y con un puente dentinario remanente de menor grosor, el riesgo de que se lesione la pulpa y se produzca una pérdida de vitalidad aumenta considerablemente debido sobre todo a estímulos mecánicos, térmicos y químicos. Además, la remoción en un solo tiempo de lesiones avanzadas se asocia a un riesgo nada desdeñable de exposición pulpar. Se estima que este riesgo es del 40% en la dentición permanente e incluso del 53% en la dentición temporal. De producirse una exposición pulpar (clínicamente visible) se han de tomar medidas terapéuticas que permitan una conservación de la vitalidad a largo plazo.
Independientemente de la inversión en tiempo que requiere el tratamiento de una herida pulpar abierta, no existe unanimidad respecto al éxito clínico de estas medidas. Los tratamientos de la pulpa expuesta en la dentición temporal también son objeto de debate. Los resultados clínicos dudosos de los tratamientos de pulpa expuesta, el mayor esfuerzo y sobre todo la tratabilidad de los niños han llevado a evaluar cada vez con mayor frecuencia opciones terapéuticas menos invasivas para el tratamiento de lesiones profundas en dientes temporales, pero también en la dentición permanente. El recubrimiento pulpar indirecto con mantenimiento de tejido duro cariado en determinadas circunstancias podría ser una opción a considerar en estos casos.
El Recubrimiento Indirecto: ¿Hasta Qué Punto es Razonable la Remoción Completa?
Por ahora no se dispone de una respuesta concluyente a la pregunta de en qué medida se puede dejar dentina cariada antes de realizar la restauración definitiva. Sin embargo, se dispone de numerosos indicios según los que es absolutamente posible conservar dentina cariada sin poner en peligro la vitalidad del diente afectado. Como ya se ha comentado es perfectamente factible evitar la exposición pulpar mediante una remoción conservadora y la progresión del proceso no siempre es un hecho inevitable aunque quede un número indeterminado de bacterias en la cavidad.
Esta hipótesis quedó demostrada recientemente en un estudio clínico prospectivo, multi-céntrico, aleatorizado con un 11,4% más de exposición pulpar después de una remoción de la caries en un solo tiempo. Los autores concluyeron que debe darse preferencia a la remoción de la caries paso a paso, que se abordará más adelante en este artículo, frente al método en un solo tiempo. El uso de densitometrías radiográficas permitió mostrar la ausencia de progresión de lesiones dentinarias profundas, tratadas provisionalmente con hidróxido de calcio y una obturación adhesiva, durante un período de 14 a 18 meses.
Determinados cambios ecológicos que tienen lugar en el tejido duro cariado remanente parecen favorecer la detención del proceso gracias a la intervención de varios factores. Con la eliminación de la dentina desnaturalizada y reblandecida se erradica gran parte de las bacterias responsables de la progresión como S. mutans, S. sobrinus y algunas especies de lactobacilos que, en conjunto, son formadores de ácidos potentes, lo que les permite sobrevivir también en un medio con un pH bajo.
Después del tratamiento restaurador (provisional) la composición de la microflora que queda en la cavidad cambia del siguiente modo: presencia de niveles indetectables de lactobacilos y estreptococos mutans después de 3 meses, pasando a predominar en la flora los estreptococos orales y A. naeslundii. Estos microorganismos tienen la facultad de la descomposición enzimática múltiple de glucoproteínas, por lo que aparte de aportes nutricionales externos, también pueden metabolizar, por ejemplo, líquido dentinario sin ser al mismo tiempo formadores de ácidos potentes y favorecer con ello la progresión de la caries.
Un sellado de la cavidad lo más hermético posible que, según las últimas investigaciones, se consigue preferentemente con una obturación adhesiva, evita el aporte exógeno de carbohidratos, cortando de este modo el suministro principal de nutrientes a los gérmenes remanentes. Según la técnica clásica, en el recubrimiento pulpar indirecto se aplica un preparado de hidróxido de calcio sobre el puente dentinario antes de la restauración definitiva. Se trata por consiguiente de un procedimiento en un solo tiempo en el que se suele dejar una cierta cantidad de dentina cariada. Actualmente se dispone de datos que demuestran la no inferioridad del recubrimiento indirecto en dientes temporales utilizando exclusivamente la técnica adhesiva frente a la técnica convencional con hidróxido de calcio aplicada en un grupo control.
Este procedimiento no sólo ahorra tiempo, sino que también ofrece la ventaja de que, al no degradarse el recubrimiento, tampoco se forman oquedades debajo de la restauración. La remoción de la biomasa central infectada por una parte y el aislamiento de la lesión frente al medio oral, por la otra, disminuyen de forma clara los factores determinantes de la progresión y permiten que el complejo pulpodentinario reaccione, siempre que la capa odontoblástica esté intacta, con la formación de dentina peritubular, conocida como esclerosis.
Desde el punto de vista clínico se aprecian también signos claros de remisión de la caries. Al retirar nuevamente la obturación provisional de lesiones sometidas a una remoción parcial, la dentina muestra un aspecto comparativamente más oscuro, más duro y más seco que después de la remoción inicial. Estas observaciones se realizaron en el marco de estudios sobre la remoción de la caries paso a paso que prevé la remoción completa de la caries después de un período medio de 6 a 8 meses.
La Remoción de la Caries Paso a Paso: ¿Es Realmente Necesario el Segundo Paso?
Si consideramos únicamente el aspecto de la posible exposición pulpar durante la remoción de lesiones dentinarias profundas, los datos disponibles actualmente hablan a favor de una remoción parcial de la caries en dientes temporales y dientes permanentes asintomáticos. La revisión sistemática de Ricketts et al basada en cuatro estudios no ha podido dar respuesta a la pregunta de si el segundo paso destinado a la remoción completa de la caries sigue siendo necesario.
Sin embargo, se considera con razones fundadas que las medidas quirúrgicas como la remoción de la dentina infectada e irreversiblemente degradada y un sellado lo más hermético posible podrían evitar o como mínimo frenar notablemente la progresión de la caries.
Hace ya tiempo que en relación con la etiología general de la caries se ha aceptado el hecho de que la minimización de los factores de riesgo de caries vuelve a restablecer el equilibrio entre agresión y defensa.
