Sangrado de Encías y Plaquetas Bajas: Causas, Diagnóstico y Tratamiento

El sangrado de encías es una urgencia común en la práctica odontológica. Para prevenir complicaciones durante y después de tratamientos periodontales, es vital realizar una historia clínica exhaustiva y, en caso necesario, complementarla con pruebas de laboratorio. A continuación, exploraremos las causas del sangrado de encías y la relación con plaquetas bajas, así como métodos de diagnóstico y tratamiento.

Introducción a la Hemostasia y Enfermedad Periodontal

La enfermedad periodontal es una infección oportunista mixta de los tejidos de soporte del diente. Desde el punto de vista etiológico, sus causas juegan un papel sinérgico entre las bacterias anaerobias organizadas en biofilms, la placa subgingival y una respuesta inflamatoria exagerada en un individuo susceptible. La extensión y severidad de la enfermedad periodontal puede determinar la necesidad de un tratamiento quirúrgico para su manejo. Por ello, la importancia de tener controlado el sangrado clínico del paciente, no solo durante la cirugía, sino algunos días después de ésta. La prevención, a través de una correcta historia clínica, se convierte en una de nuestras mejores armas para evitar las complicaciones quirúrgicas y postquirúrgicas.La mayoría de las hemorragias postquirúrgicas leves, se relacionan con factores locales dependientes del entorno anatómico. Sin embargo, la mayor parte de hemorragias postquirúrgicas graves se relacionan con trastornos sistémicos de la hemostasia, tales como hepatopatías primarias o hipertensión arterial, entre otras.La hemostasia es el mecanismo de defensa del organismo que tiene como objetivo evitar la hemorragia (o detenerla si se ha producido), mantener la integridad de la pared vascular y restablecer la circulación sanguínea cuando se ha obstruido un vaso. Este dispositivo permite que la sangre circule libremente por los vasos y proporciona la integridad de los vasos sanguíneos, a través de la formación de coágulos para detener la hemorragia cuando éste se daña; y, finalmente, después de reparar el deterioro, se disuelve el coágulo. Todo este proceso se produce a través de la interacción de los vasos sanguíneos, plaquetas y proteínas de la coagulación.

Influencia Clínica y Prevalencia de las Alteraciones de la Hemostasia

Los pacientes que van a ser sometidos a un tratamiento periodontal presentan un mayor riesgo de sangrado. Aunque la incidencia de los desórdenes hematológicos es baja en la población general, un episodio hemorrágico durante o después del tratamiento periodontal podría llegar a conducir al paciente a complicaciones nocivas e incluso poner en juego su vida. Los trastornos de la hemostasia se deben tanto a alteraciones vasculares, como a alteraciones plaquetarias cuantitativas o cualitativas, o también pueden corresponder a trastornos del mecanismo de la coagulación hereditarios, adquiridos o a medicación anticoagulante.El envejecimiento de la población de los países desarrollados y el incremento del interés y concienciación por la salud del periodonto, hacen que la presencia de un mayor número de pacientes anticoagulados requerirán algún tipo de tratamiento periodontal en nuestras consultas. Entre estas deficiencias de la coagulación cabe destacar la enfermedad de Von Willebrand como la alteración congénita de la coagulación más frecuente, con una prevalencia del 1%.

Conceptos Básicos sobre la Hemostasia

El mecanismo de la hemostasis incluye una serie de cambios bioquímicos y fisiológicos que los situaríamos en 4 apartados interdependientes:

1. Vasoconstricción local: Se produce una contracción de las fibras musculares lisas de los vasos, provocando una vasoconstricción arteriolar y metaarteriolar refleja local por el traumatismo de su pared inmediatamente después de que se lesiona o se rompe; a su vez, se reduce el flujo de sangre que accede a la zona de la hemorragia.
2. Formación del trombo plaquetario sobre la superficie: Las plaquetas actúan a través de la adhesión, agregación y activación.
3. Formación del trombo de fibrina: Tiene lugar la coagulación, cuyo objetivo es la formación de un coágulo estable para taponar la brecha vascular.
4. Disolución del coágulo o fibrinólisis: Se disuelve el tapón hemostático, con el fin de restituir por completo la luz vascular.

La activación de la coagulación se realiza sobre la superficie de las plaquetas, activadas en el proceso de agregación; por medio de la formación de una malla de fibrina a través de la activación de la cascada de la coagulación. Esta cascada consiste en la transformación de fibrógeno a fibrina por 2 vías, la extrínseca (se activa debido a una lesión tisular, desde fuera del vaso hacia dentro) y la intrínseca (activada por una lesión en el endotelio, desde el interior del vaso).

Diagnóstico de las Alteraciones de la Hemostasia

El profesional podría destacar 3 métodos para detectar al paciente periodontal que acuda a nuestro gabinete con trastornos de la hemostasia:

1. Historia clínica: El desarrollo de una buena historia clínica se hace esencial a la hora de detectar pacientes con posibles trastornos hematológicos. Para ello debemos indagar sobre la presencia de alteraciones en la hemostasia de algún miembro de la familia, edad, sexo, episodios previos de hemorragias tras cirugías o extracciones, hemorragias espontáneas, problemas hemorrágicos tras traumatismos, consumo de fármacos, debemos valorar si el paciente presenta alguna hepatopatía significativa, presencia de enfermedades o tratamientos que conlleven problemas hemorrágicos asociados.
2. Exploración física: Durante la exploración al paciente podemos detectar petequias, púrpuras, ictericia, palidez, arañas vasculares, equimosis, úlceras orales, tejidos gingivales hiperplásicos, hemartrosis (hemorragia articulares), hematomas, etc.
3. Pruebas de laboratorio: En la clínica debemos de tener en cuenta la patología que presenta el paciente, los fármacos que toma o nuestras sospechas ante algún desorden en la hemostasia, para pedir las pruebas de laboratorio necesarias para controlar al prevenir una hemorragia durante o después de la intervención.

Clasificación y Descripción de los Distintos Desórdenes de la Hemostasia

Antes de proceder a cualquier tipo de tratamiento invasivo sobre el paciente, debemos tener en cuenta una serie de trastornos de la hemostasia que clasificaremos en la siguiente tabla, e iremos desarrollando. Las alteraciones de la hemostasia se clasifican según la fase de la coagulación que se encuentre afectada: trastornos de la hemostasia primaria (encargada de formar el tapón plaquetario) y trastornos de la hemostasia secundaria (depende de las proteínas plasmáticas y de los factores de la coagulación).

Trastornos de la Hemostasia Primaria

1. Alteraciones de la fase vascular:
   • Síndrome de Rendu-Osler o telangiectasia hemorrágica hereditaria: Es una enfermedad hereditaria autosómica.
   • Secuelas que aparecen tras la corticoterapia a largo plazo.
   • Púrpura de Schönlein-Henoch o púrpura anafilactoide o alérgica: Se trata de una púrpura meramente angiopática.
2. Alteraciones cuantitativas de las plaquetas:
   • Trombocitopenia: Es la alteración cuantitativa de las plaquetas cuando alcanza cifras inferiores a 100x109/L en sangre (disminución del número de plaquetas).
   • Trombocitosis: Alteración cuantitativa de plaquetas, a través de la presencia de un alto número de éstas en sangre, puede ser reactiva o primaria.
3. Alteraciones cualitativas de las plaquetas:
   • La tromboastenia de Glanzman: Es una enfermedad hemorrágicas poco frecuentes, con herencia autosómica recesiva.
   • Trombopatía: Se definiría como cualquier alteración en la producción o función de las plaquetas sanguíneas.
4. Alteraciones cualitativas y cuantitativas de las plaquetas:
   • Enfermedad de Von Willebrand: Es una deficiencia hereditaria o una anomalía del factor de Von Willebrand en la sangre, una proteína, de la cascada de la coagulación, que afecta a la función de las plaquetas.

Trastornos de la Coagulación

1. Alteraciones de la formación de tromboplastina:
   • Déficit de factor VIII: Como en el caso de presentar el trastorno congénito de la hemofilia A.
   • Déficit del factor XI: En la hemofilia B o la enfermedad de Christmas existe un déficit de este factor.
   • Déficit del factor XII, factor de Hageman.
2. Alteraciones de la conversión de la protrombina en trombina:
   • Las alteraciones más frecuentes en esta fase son las hepatopatías, deficiencias en la vitamina K.

Trombocitopenia y Sangrado de Encías

La trombocitopenia es una enfermedad que aparece cuando el número de plaquetas en el organismo es bajo. Las plaquetas o trombocitos son células sanguíneas que intervienen en la coagulación de la sangre, se agrupan y forman tapones en las lesiones con el fin de detener el sangrado.

Causas de la Trombocitopenia

Hay muchas causas para la trombocitopenia, que se pueden agrupar en:

• Fallo de producción: La médula ósea no produce suficiente cantidad. Esto puede deberse a infecciones víricas, enfermedades medulares, déficits vitamínicos o fármacos.
• Exceso de destrucción: La médula ósea funciona bien, pero las plaquetas se destruyen en mayor número del que se producen. Causas incluyen esplenomegalia, enfermedades autoinmunes, consumo excesivo de alcohol, embarazo y ciertos medicamentos.

Síntomas de la Trombocitopenia

Lo más característico son las hemorragias:

• Sangre en la orina
• Epistaxis (sangrado nasal)
• Sangrado de encías (sobre todo tras tratamientos dentales)
• Hematomas
• Petequias
• Menstruaciones muy abundantes
• Heridas a las que les cuesta mucho coagular

Diagnóstico y Tratamiento

El diagnóstico se basa en la historia clínica, exploración física y analítica de sangre para saber la cifra de plaquetas. El tratamiento dependerá de la causa. Si hay hemorragias, se puede requerir transfusión de plaquetas y/o corticoides.

¿Qué Hacer si Sus Encías Sangran?

El sangrado de las encías es un signo de gingivitis o inflamación de las encías, causada por una acumulación de placa en la línea de las encías. Si tiene gingivitis, sus encías pueden estar irritadas, rojas e hinchadas, y pueden sangrar cuando se cepilla los dientes.

Consejos para Prevenir y Tratar el Sangrado de Encías

• Cepíllese después de cada comida: El cepillado debe durar unos 3 minutos, con un dentífrico con flúor.
• Limpie todas las caras del diente: Use hilo dental y cepillos interdentales para eliminar los posibles restos de comida.
• Use un colutorio antiséptico: Evite que tenga clorhexidina, ya que éstos colorean el diente si se utiliza de forma prolongada.
• Visite al dentista de forma regular: Acudir al dentista una o dos veces al año se vuelve una rutina.
• Aumente el consumo de alimentos crudos: Masticar alimentos crudos, como frutas y verduras, es un ejercicio que estimula encías y dientes.

### Medidas Adicionales para Prevenir el Sangrado

• Mantenga su boca limpia y húmeda.
• Cepíllese los dientes suavemente con un cepillo de dientes de cerdas suaves.
• Enjuáguese la boca después de cada comida con una solución de bicarbonato de sodio.
• No use hilo dental si causa sangrado excesivo.
• No use enjuagues bucales que contengan alcohol.
• Use vaselina u otros bálsamos labiales para mantener los labios húmedos y evitar que se agrieten.
• Tome sorbos de agua o jugo con frecuencia si tiene la lengua o la boca secas.

El sangrado de encías no es una enfermedad en sí, sino un síntoma. Por eso es imposible decir con seguridad si es inofensivo o no. Lo cierto es que las encías sanas no sangran, por lo que nunca debes tomarte el sangrado de encías a la ligera. Puede ser inofensivo y desaparecer por sí solo con un cuidado bucal adecuado. Sin embargo, también puede ser un signo de una enfermedad más grave, como la periodontitis o incluso la leucemia.

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