Radiografía Periapical en Periodoncia: Técnica e Interpretación

Las pruebas de imagen son una herramienta imprescindible en el cuidado de nuestra salud bucodental. Entre ellas, la radiografía periapical ocupa un lugar destacado, ya que permite al profesional observar con detalle zonas que no se ven en una revisión convencional. La radiografía periapical es una técnica de imagen que permite visualizar en detalle toda la estructura de uno o varios dientes, incluyendo la corona, la raíz y el hueso que los sostiene.

Gracias a esta visión completa, se convierte en una herramienta fundamental para detectar patologías que no se observan fácilmente a simple vista, como infecciones profundas, alteraciones en el hueso o daños en la raíz del diente. Una de las utilidades más comunes de esta radiografía es identificar caries en zonas difíciles de detectar, como los espacios interdentales o debajo de empastes antiguos. En personas mayores, estas enfermedades pueden avanzar sin causar molestias hasta fases avanzadas.

Otro de los usos más frecuentes es analizar la forma, tamaño y posición de las raíces dentales. Este examen es clave para valorar si existen fracturas, quistes, abscesos, reabsorciones óseas o infecciones que puedan comprometer la pieza dental.

Técnicas para la Obtención de Radiografías Periapicales

Para que la radiografía periapical cumpla su función diagnóstica con la máxima precisión, es importante seguir una técnica adecuada durante su realización. Existen dos métodos principales para obtener esta imagen: la técnica paralela y la técnica de la bisectriz.

La técnica paralela es la más precisa y se utiliza siempre que sea posible. En ella, el sensor se coloca paralelo al diente y el haz de rayos X se dirige de forma perpendicular.

El procedimiento es sencillo y rápido. El paciente debe permanecer sentado, con la boca abierta y lo más inmóvil posible. El profesional coloca una pequeña película o un sensor digital dentro de la boca, alineado con el diente que se desea examinar. Durante el examen, se emplean siempre elementos de protección como delantales de plomo para reducir la exposición a la radiación.

Uno de los principales beneficios de esta prueba es su capacidad para mostrar con gran detalle estructuras que pasan desapercibidas en una exploración visual. Sin embargo, como toda técnica diagnóstica, también presenta limitaciones. Su campo de visión es reducido, por lo que no resulta útil para obtener una visión global de toda la boca.

Antes de realizar una radiografía periapical, conviene informar al profesional si existe embarazo o si se padece alguna condición médica específica que pueda requerir precauciones adicionales. Tras la toma de la radiografía, no se requieren cuidados especiales. El paciente puede continuar con su rutina normal, ya que la exposición ha sido mínima.

Radiografía Periapical como Herramienta en el Diagnóstico y Tratamiento de Quistes Periapicales

La radiografía periapical es, por tanto, una aliada valiosa para cuidar de nuestra salud bucodental. Su capacidad para detectar alteraciones invisibles a simple vista permite actuar de forma precoz y evitar tratamientos más invasivos en el futuro. Y si necesitas más información sobre salud bucodental en personas mayores, en Sanitas podemos ayudarte. Nuestros profesionales están a tu disposición para ofrecer una atención personalizada.

Introducción al Quiste Periapical

El quiste periapical es reconocido como la lesión quística de origen inflamatorio, de mayor frecuencia entre los quistes de origen odontogénicos, la que oscila entre el 70 al 75% de los casos (1). Este se desarrolla en el periápice de una pieza dentaria no vital donde existe proliferación de los restos epiteliales de malassez estimulada por la inflamación e infección bacteriana desarrollada en la pulpa dentaria (2). Está demostrado que ocurren a cualquier edad, sobre todo en la tercera década, sin predilección por el sexo (3). Los quistes radiculares son cavidades patológicas de contenido líquido, semilíquido, sólido o gaseoso, revestidas de epitelio en su cara interior y por tejido conectivo en el exterior (4).

En general, todos los quistes odontogénicos suelen ser asintomáticos en sus etapas iniciales, a menos que se infecten secundariamente o alcancen un tamaño significativo (5). Es importante llevar a cabo un examen clínico y radiográfico del diente para la elección del tratamiento de la lesión radicular.

Hay dos opciones de tratamiento: el retratamiento endodóntico no quirúrgico de la pieza dentaria, y la cirugía apical. Se recurre al segundo en casos de: signos y síntomas como dolor, inflamación, fístula o de complicaciones anatómicas como conductos calcificados, cálculos pulpares, curvas radiculares no superables; errores en el procedimiento como perforaciones, sobreinstrumentación, sobreextensión e incluso fractura de instrumentos, así como la persistencia de enfermedad apical luego de un tratamiento endodóntico convencional (6). Para la planificación precisa de cirugía endodóntica y, un resultado predecible del procedimiento, es crucial determinar las dimensiones exactas y ubicación de la lesión periapical, así como su relación con las raíces y otras estructuras anatómicas vecinas (7).

Esto se realiza por medio de radiografías periapicales, las cuales a pesar de presentar limitaciones propias de la técnica representando bidimensionalmente estructuras tridimensionales, y al verse afectada la interpretación de las lesiones debido a las variaciones anatómicas de la región periapical, densidad de hueso, la angulación de rayos X, de contraste radiográfico, y la ubicación real de la lesión periapical; son imprescindibles para definir hipótesis de diagnóstico y establecer el plan de tratamiento. De tal forma se requiere un examen minucioso por parte del profesional para obtener éxito completo en el tratamiento indicado (8).

Presentación de Caso Clínico

Paciente masculino de 55 años, que acude a consulta por presentar dolor y malestar de intensidad moderada durante el consumo de alimentos, desde hace aproximadamente 3 meses. El paciente no reportó ningún antecedente sistémico de importancia. Al examen intraoral se observó a nivel de órgano dentario (OD) 14 corona individual metal-cerámica y enrojecimiento e inflamación de encía adherida. A la palpación y percusión manifestó sensibilidad.

Al examen radiográfico con radiografía periapical de órgano dentario (OD) 14 a 17 se observó radiopacidad correspondiente a material de obturación en el OD 14 y núcleo colado en ambas raíces radiculares. A nivel de dicho OD se evidenció espacio del ligamento periodontal ensanchado y, presencia de una imagen radiolúcida unilocular en forma de pera de tamaño aproximado de 8 mm, bien definida (Fig. 1). Teniendo en cuenta los hallazgos clínicos y radiográficos descritos, el diagnóstico diferencial inicial de esta lesión incluyó quiste residual, u otro quiste en desarrollo o tumor odontogénico.

Se informó al paciente sobre las complicaciones y efectos adversos del procedimiento, así como del anonimato y confidencialidad de sus datos personales. Previa autorización y firma del consentimiento informado, se efectuó cirugía bajo anestesia local con lidocaína 2%, se diseñó colgajo triangular con conservación de las papilas, disección de colgajo de espesor total, seguido de osteotomía con fresa redonda diamantada número 4. Se llevó a cabo desbridamiento de tejido patológico, el cual, presentó un tamaño anatómico mayor al estimado con la radiografía inicial, posteriormente fue llevado a estudio histopatológico. Se realizó apicectomía de aproximadamente 3 mm. Posterior a esto, se procedió a raspado y pulido del proceso periapical y utilización de gasa y aspirador para secar la cavidad.

Se realizó obturación retrógrada con mineral trióxido agregado (MTA) y limpieza e irrigación con suero fisiológico, luego, los bordes del colgajo se reposicionaron con puntos simples aislados con Nylon 5-0. Una vez finalizada la intervención quirúrgica se le prescribió al paciente: Amoxicilina, cápsulas 500 mg por 7 días; Nimesulide, tabletas 100 mg por 5 días y enjuagues con clorhexidina al 0,12% 2 veces al día por 7 días. Por último, se realizó control radiográfico inmediato, en el cual se evidenció la cantidad real de pérdida ósea, que no fue identificada previamente al acto quirúrgico (Fig. 2). Las suturas se retiraron al cabo de 7 días. El estudio histopatológico diagnosticó pared de quiste radicular; dicho estudio, mostró epitelio escamoso estratificado no queratinizado con tejido conectivo subyacente fibroso, denso, bien vascularizado y con infiltrado inflamatorio (Fig. 3).

Tres meses posteriores a la remoción de la pared de la lesión, así como al sellado apical apropiado, la paciente acudió a control postoperatorio y negó sintomatología dolorosa, así como sensibilidad a la palpación o a la percusión vertical de la pieza dentaria involucrada; se observó lesión periapical en proceso de reparación, con formación de tejido óseo, lo que permitió establecer un pronóstico favorable para dicho órgano dentario (Fig. 4).

Discusión

En el presente caso, el tamaño de la lesión, la presencia de sintomatología dolorosa, así como la persistencia de la lesión apical luego del tratamiento endodóntico, fundamentaron la realización de la cirugía apical. Tal como lo reportan Peñarrocha et al en su estudio quienes señalan que la cirugía periapical está indicada en casos de lesiones radiotransparentes mayores a 3 mm de diámetro, y en el resto de casos en presencia de sobreobturación y dolor (9). Thomas von Arx afirma que el objetivo de la cirugía apical es mantener una pieza dentaria por medio quirúrgico debido a que la lesión no pudo ser resuelta por tratamiento endodóntico convencional (10).

Kouhyar y Mahesh obtuvieron como resultado que la región canina-premolar de ambas arcadas dentarias expresan la mayor cantidad de distorsión angular y variabilidad en las radiografías (11). Similar a los hallazgos de Patel et al quienes reportan que debido a la complejidad del esqueleto maxilofacial, las imágenes radiográficas no siempre reproducen con precisión la anatomía que está siendo evaluada (12). Lo anterior se corrobra en el presente caso clínico, ya que luego del procedimiento quirúrgico y del desbridamiento de la patología, se observó que el tamaño anatómico de la lesión fue indudablemente mayor a lo determinado inicialmente por el tamaño de la imagen radiográfica ubicada en la zona premolar derecha.

Las imágenes obtenidas mediante radiografías convencionales intraorales revelan una información en dos dimensiones (altura y anchura), lo que limita en el diagnóstico y por tanto en el plan de tratamiento (13). En contraste, Cedeño et al afirman que las radiografías periapicales a pesar de su margen de error en cuanto a la longitud en milímetros de 6,75% para la arcada superior sin distinción de lados (derecho e izquierdo) y de 4,4% para la arcada inferior sin distinción de lados (derecho e izquierdo), siguen siendo el método más certero para el diagnóstico y control de la longitud, angulaciones y paralelismo radicular, en comparación con otras radiografías como las panorámicas (14).

Concordante con lo reportado en el presente caso clínico, en donde, a pesar de la discrepancia entre el tamaño radiográfico y anatómico, los síntomas del paciente y la adecuada experiencia del profesional clínico en la interpretación radiográfica, no limitó la selección del procedimiento ideal.

Interpretación de Radiografías Dentales

Este método diagnóstico constituye una herramienta fundamental en la práctica odontológica cotidiana, aportando información crucial que complementa el examen clínico y posibilita la elaboración de diagnósticos precisos. La radiografía periapical se fundamenta en los principios básicos de la radiología, donde un haz de rayos X de alta energía atraviesa los tejidos orales y su atenuación diferencial genera una imagen latente en un receptor, ya sea analógico (película) o digital. Esta técnica emplea kilovoltajes entre 60-70 kV y miliamperajes de 7-15 mA, con tiempos de exposición que varían según el receptor utilizado (0.12-0.20 segundos para películas convencionales; 0.03-0.12 segundos para sistemas digitales).

Técnicas Principales

Existen dos técnicas principales para la obtención de radiografías periapicales: la técnica de paralelismo (o de ángulo recto) y la técnica de bisectriz. La técnica de paralelismo, considerada actualmente el estándar de oro, utiliza dispositivos posicionadores que mantienen el receptor paralelo al eje longitudinal del diente, mientras el haz de rayos incide perpendicularmente. Esta configuración geométrica minimiza la distorsión dimensional y proporciona imágenes con mayor precisión métrica.

Aplicaciones en Diferentes Áreas de la Odontología

• Endodoncia: Evaluación de la anatomía del sistema de conductos radiculares, determinación de la longitud de trabajo, detección de curvaturas, calcificaciones y conductos accesorios.
• Periodoncia: Valoración del nivel óseo alveolar, patrón de pérdida ósea (horizontal o vertical), presencia de defectos óseos específicos (cráteres, lesiones de furcación) y la relación corono-radicular para determinar pronósticos.
• Cirugía Oral: Información sobre relaciones anatómicas entre estructuras dentarias y espacios nobles como el seno maxilar o el conducto dentario inferior, fundamentales en planificaciones de exodoncia de terceros molares o cirugías periapicales.
• Implantología: Evaluaciones preliminares de altura ósea disponible, proximidad a estructuras anatómicas relevantes y calidad ósea general.

Proceso de Evaluación

La evaluación inicial debe considerar la calidad técnica de la imagen, verificando ausencia de distorsiones, superposiciones o errores de procesado que puedan comprometer su valor diagnóstico. El análisis estructurado prosigue con la valoración de coronas dentarias, identificando integridad estructural, presencia de caries dental (particularmente interproximales), restauraciones previas, adaptación marginal y profundidad de preparaciones. La valoración periapical requiere especial atención, considerando que alteraciones sutiles pueden representar estadios iniciales de patologías significativas.

La visualización bidimensional de estructuras tridimensionales genera superposiciones que pueden ocultar lesiones, conductos accesorios o fracturas radiculares orientadas en el plano mesiodistal. Los sistemas de radiografía digital directa utilizan sensores de estado sólido (CCD o CMOS) conectados a ordenadores que transforman instantáneamente la señal en imágenes visualizables. Los sistemas indirectos o de placa de fósforo fotoestimulable emplean receptores flexibles similares a las películas convencionales que requieren escaneo posterior para visualización.

Tipos de Radiografías Dentales

Las radiografías dentales se clasifican en dos grandes grupos, intraorales y extraorales. Las radiografías intraorales son aquellas en las que la película o el sensor se coloca dentro de la boca. Son las más comunes y detalladas, proporcionando una visión precisa de los dientes y las estructuras adyacentes.

Radiografías Intraorales

• Radiografías Periapicales: Muestran el diente completo, desde la corona hasta la raíz, y el hueso que lo rodea.
• Radiografías Interproximales o de Aleta de Mordida (Bitewing): Permiten observar las coronas de los dientes superiores e inferiores en una misma imagen, enfocándose en las áreas de contacto entre dientes.
• Radiografía Oclusal: Muestran una vista amplia del maxilar o la mandíbula, lo que facilita la observación de dientes en desarrollo, fracturas o cuerpos extraños.

Sistemas de Radiografía Intraoral

• Radiografías Intraorales con Película: Se utiliza una película sensible a los rayos X para obtener imágenes detalladas.
• Radiografías Digitales con Placas de Fósforo: Se utiliza tecnología digital para capturar y procesar imágenes con placas de fósforo que almacenan la información y luego se escanean.
• Sensores Digitales de Radiografía Directa (DR): Dispositivos electrónicos que capturan imágenes de rayos X y las convierten directamente en señales digitales, sin necesidad de revelado ni escaneo.

Los tamaños de las radiografías intraorales son prácticamente los mismos para las películas tradicionales, sensores digitales y placas de fósforo, la numeración de los dispositivos varía ligeramente dependiendo de la tecnología. Las películas tradicionales y las placas de fósforo comparten una numeración similar, mientras que los sensores digitales a menudo tienen una numeración diferente, pero en general, los tamaños corresponden a las mismas categorías de diagnóstico, como dientes anteriores, dientes posteriores y arcadas grandes.

Tabla de Tamaños de Radiografías Intraorales

Equipamiento y Materiales Complementarios

Para obtener radiografías de calidad, a parte de las películas o sensores, es fundamental contar con el equipamiento adecuado y los materiales complementarios. A continuación, se describen los elementos clave que garantizan una toma de imágenes radiográficas eficaz, segura y precisa.

• Máquina de Rayos X Dental: Es el equipo principal que emite los rayos X necesarios para crear las imágenes.
• Delantales de Plomo: Son utilizados por el paciente para proteger las áreas no irradiadas, como la zona abdominal, del impacto de los rayos X. Están hechos de plomo o materiales equivalentes que bloquean eficazmente la radiación.
• Protectores de Tiroides: Son dispositivos de protección que se colocan alrededor del cuello del paciente para proteger la tiroides, una glándula particularmente sensible a la radiación.
• Posicionadores de radiografía: Son dispositivos utilizados para colocar y mantener la película o el sensor en la posición correcta dentro de la boca del paciente. Los posicionadores ayudan a garantizar que las imágenes sean precisas y reproducibles, reduciendo la necesidad de repetir las radiografías debido a errores de posicionamiento.
• Procesador de imágenes: En el caso de las radiografías digitales, un procesador de imágenes es necesario para visualizar y analizar las radiografías en una computadora.
• Revelado (en sistemas analógicos): Liquido revelador para el proceso de radiografías analógicas.

Avances en Radiología Dental

La radiología dental ha avanzado significativamente en las últimas décadas, gracias a la adopción de tecnologías innovadoras que han transformado la obtención, procesamiento y análisis de imágenes. Destacan los sistemas digitales, que permiten obtener imágenes de alta resolución al instante, y las técnicas tridimensionales como la tomografía computarizada de haz cónico, que brindan una visión completa de las estructuras orales y maxilofaciales. La integración de software especializado y herramientas de inteligencia artificial ha facilitado la detección automática de patologías y una planificación más precisa de tratamientos complejos, como implantes y ortodoncia.

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