El análisis y estudio de la anatomía de los pacientes ha sido y seguirá siendo clave para el cirujano, sea cual sea su especialidad. En el campo de la implantología dental, el conocimiento detallado del suelo del seno maxilar es fundamental para el éxito de los procedimientos de elevación del seno y la colocación de implantes.
Anatomía del seno maxilar.
¿Qué es el Seno Maxilar?
El seno maxilar, también conocido como antro de Highmore, es una de las cavidades que conforman los senos paranasales en la cabeza. Es la cavidad más grande y tiene forma piramidal. Se localiza en el hueso maxilar superior, uno en cada lado de la cara. Estas cavidades están recubiertas por mucosa respiratoria.
El seno maxilar es el mayor de los senos paranasales y es el primero que se desarrolla en la especie humana. Se origina en el tercer mes del desarrollo embrionario a partir de una evaginación lateral del epitelio del meato medio nasal. Antes del nacimiento, se produce un segundo proceso de neumatización.
Límites del Seno Maxilar
Los límites del seno maxilar son:
- Anterior: la fosa canina.
- Posterior: la tuberosidad maxilar.
- Superior: el suelo de la órbita.
- Medial: un septum óseo que lo separa de la cavidad nasal, comunicándose a través del ostium maxilar.
- Lateral: una delgada lámina ósea que lo separa de la superficie bucal.
- Inferior: la cresta alveolar de la zona posterior del maxilar, que en presencia de dientes mide en promedio 3-4 mm desde los ápices dentales.
El sistema de drenaje se localiza en la cara antero-superior de la pared medial y está constituido por un ostium y un infundíbulo de 7-10 mm de longitud y de varios milímetros de diámetro. El drenaje linfático se realiza, a través de la cara, hacia los colectores ganglionares submandibulares.
Relación del Suelo del Seno Maxilar con los Molares Superiores
La base, o suelo del seno maxilar, está en íntima relación con las raíces de los molares superiores. Cuando se produce la pérdida de estos molares - y la posterior atrofia ósea del reborde alveolar - se ve comprometida la cantidad de hueso disponible para la inserción de implantes y la posterior realización de las coronas sobre ellos para restaurar la función masticatoria.
Problemática Implantológica en el Maxilar Superior Posterior
El tratamiento con implantes en la zona posterior del maxilar superior plantea diversos problemas. Frecuentemente hay disponibilidad ósea vertical insuficiente para la colocación de implantes debido a la reabsorción de la cresta alveolar que a veces se une a un aumento de la neumatización del seno maxilar.
La poca disponibilidad ósea vertical encontrada en la zona posterior del maxilar superior puede deberse a una neumatización excesiva del seno, a una reabsorción aumentada de la cresta desdentada o a una combinación de ambas situaciones.
Además, es la zona con mayor prevalencia de hueso tipo IV (hueso con escaso componente cortical y abundante componente esponjoso), según la clasificación de Lekholm y Zarb. Los estudios que evalúan el fracaso de los implantes, nos indican que esta es el área en que encontramos mayor porcentaje de fracasos; esto es debido en parte a la necesidad de colocar implantes cortos.
Se ha determinado que para obtener un alto porcentaje de éxito en el tratamiento implantológico de esta zona es necesario colocar implantes de longitud igual o mayor de 10 mm. Si consideramos que pocas veces encontramos en esta zona altura ósea suficiente para la colocación de implantes con una longitud igual o superior a 10 mm, vemos que es necesario realizar procedimientos que nos permitan aumentar la disponibilidad vertical de hueso en este sector.
Teniendo en cuenta los distintos problemas que plantea la regeneración ósea vertical, tales como la alta frecuencia de contaminación de la membrana y del material de relleno debido a la dehiscencia de la herida quirúrgica y el limitado aumento vertical de hueso, vemos que la mejor alternativa de tratamiento para aumentar la altura ósea en esta área, es el procedimiento de elevación del seno maxilar.
Causas de la Reabsorción Aumentada de la Cresta Desdentada
Entre las causas de la reabsorción aumentada de la cresta desdentada tenemos:
- Duración del edentulismo (la mayor reabsorción se produce inmediatamente después de la extracción de dientes, aumentando posteriormente a un ritmo de 0,1 mm/año).
- Frecuencia, dirección e intensidad de las fuerzas que actúan contra el proceso alveolar, así como ajuste de la prótesis portada anteriormente.
- Enfermedad periodontal avanzada.
- También se consideran algunos factores sistémicos como edad, sexo, desórdenes hormonales, factores metabólicos e inflamación.
Elevación del Seno Maxilar
Ante la falta de altura ósea, se hace necesario realizar procedimientos destinados a aumentar la cantidad de hueso en este área, tal como la colocación de injertos óseos dentro del seno, procedimiento conocido como elevación del seno maxilar.
Técnicas de Elevacion del Seno Maxilar
Representación esquemática de la elevación del seno maxilar.
Técnicas de Elevación del Seno Maxilar
Existen principalmente dos técnicas para realizar la elevación del seno maxilar:
- Técnica de ventana lateral (acceso de Cadwell-Luc): Consiste en realizar un acceso con instrumental rotatorio o de ultrasonidos desde la pared lateral del maxilar superior accediendo a la cavidad sin perforar la membrana.
- Técnica transcrestal (osteotomos): También se puede hacer la elevación de seno desde la cresta ósea - utilizando osteotomos - a través de la perforación realizada en la posición donde colocaremos los implantes.
Limitaciones de las Técnicas
Además, esta técnica tiene otra limitación; la necesidad de una cantidad ósea de reborde alveolar de, al menos, 5 mm. para colocar los implantes de manera simultánea obteniendo una buena estabilidad primaria de los mismos. Esta es una técnica que, a simple vista, pudiera parecer más sencilla pero que, por el contrario, requiere una mayor habilidad y es más técnico-dependiente.
Materiales de Relleno
Se pueden utilizar bloques óseos del propio paciente. Otras opciones consisten en la obtención de hueso autólogo con rascadores o el uso de hidroxiapatita de origen animal o fosfato cálcico de origen sintético.
Consideraciones Postoperatorias
Algunos cirujanos recomiendan estas precauciones incluso durante 1 mes, ya que esto podría provocar la rotura de la membrana, la migración del material de relleno al interior del seno maxilar y su posible infección. Una vez superado el postoperatorio inmediato sin complicaciones, debemos esperar entre 4 y 6 meses (clásicamente 8 meses) a que el material se integre en el hueso del propio paciente y posteriormente colocar los implantes dentales en el hueso neoformado y esperar la osteointegración de los mismos durante 4 meses más.
Clasificación de la Técnica de Elevación del Seno Maxilar según la Vía de Abordaje
Para llevar a cabo un tratamiento de rehabilitación implantológica de la zona posterior del maxilar superior mediante el uso de implantes osteointegrados, proponemos los siguientes pasos:
Técnica Atraumática
El abordaje se realiza a través de la preparación quirúrgica del lecho del implante. Durante el fresado secuencial del neoalvéolo sé infrainstrumenta a 2 mm del suelo del seno, tras lo cual mediante el empleo de osteótomos se empuja hacia arriba el tabique óseo y la membrana sinusal. Suele estar indicada la interposición, entre el extremo del osteótomo y el hueso que subyace al seno, de injertos de hueso autógeno o xenoinjertos que permitan aumentar la presión hidrostática sin romper la membrana del seno.
El procedimiento «atraumático» permite colocar un implante de 1-3 mm de mayor longitud que la altura ósea disponible inicialmente y el relleno del nuevo espacio creado a manera de palo de tienda de campaña se realiza con hueso y coágulo de sangre.
Técnica Traumática
El abordaje se practica a través de una ventana lateral (acceso tipo Caldwell-Luc). Se realiza un colgajo a espesor total mediante una incisión supracrestal que permita delimitar la pared lateral del seno maxilar. Una vez delimitada esta estructura se realiza una «ventana quirúrgica» que se perfila a través de una osteotomía con fresa redonda de diamante. Una vez que se insinúa la membrana sinusal a través de la osteotomía, se procede a fracturar hacia adentro la «ventana quirúrgica» de forma que su arista superior actúe como una bisagra, trasladando hacia apical el nuevo suelo del seno maxilar.
Durante este delicado procedimiento hay que procurar no perforar la membrana de Schneider, que se debe ir despegando lentamente mediante instrumentos especialmente diseñados para este propósito, para que así acompañe a la ventana ósea y quede incluída en el espacio de la nueva configuración del seno maxilar. Una vez desplazada la membrana ósea con la membrana de Schneider procedemos a colocar el material de relleno dentro del seno maxilar, simultaneando o no, según la situación clínica, la colocación de los implantes. Finalmente, y antes de proceder a la sutura del colgajo, se aislará la cavidad quirúrgica por medio de una membrana barrera, que excluya las células del compartimento conectivo procedente del colgajo.
La técnica traumática se divide, según se simultanee o no a la colocación del implante, en:
- Inmediata: colocación del implante al mismo tiempo que se realiza la elevación del seno.
- Diferida: colocación del implante un mínimo de 6 meses después de realizada la elevación del seno.
La elección de una u otra técnica debe basarse en la altura ósea preoperatoria disponible y en la posibilidad de colocar el/los implante/s con estabilidad primaria.
Orientación Clínica en Base a la Clasificación de la Cresta Ósea Remanente en la Zona Posterior del Maxilar
- Clase A: 10 mm de altura ósea residual presente. No es necesario realizar elevación de seno.
- Clase B: 7-9 mm de altura ósea residual presente. Se recomienda técnica atraumática.
- Clase C: 4-6 mm de altura ósea residual presente. Se recomienda técnica traumática inmediata.
- Clase D: 1-3 mm de altura ósea residual presente. Se recomienda técnica traumática diferida.
- Clase E: seno ausente.
Materiales de Relleno en el Procedimiento de Elevación del Seno Maxilar
Los materiales de relleno usados durante los procedimientos de regeneración ósea pueden producir el aumento de hueso a través de tres mecanismos biológicos: osteogénesis, osteoinducción y osteoconducción.
- El término osteogénesis hace alusión a la formación y desarrollo de hueso en sentido genérico. Un material es osteogénico si se deriva o se compone de tejido involucrado en la formación de hueso.
- La osteoinducción es el proceso de estimulación de la osteogénesis. Para que un injerto sea osteoinductivo es preciso que sea capaz de formar hueso en áreas donde no se forma normalmente.
- Se entiende como osteoconducción a la capacidad de ciertos materiales de formar una matriz a través de la cual se puede depositar nuevo hueso. Los injertos osteoconductivos permiten la proliferación del tejido óseo desde las zonas anatómicas óseas preexistentes.
Autoinjertos
El gold estándar o patrón de oro de los materiales de relleno es el hueso autógeno ya que posee la capacidad de ser: osteogénico, osteoinductivo y osteoconductivo. Diferentes estudios que analizan el hueso autólogo como material de relleno en los procedimientos de elevación del seno maxilar, presentan resultados de 100% de éxito del injerto, con una completa incorporación del hueso injertado al hueso neo-formado.
Sin embargo, a pesar del éxito en cuanto a supervivencia del injerto dentro del seno, encontramos que el porcentaje de éxito de los implantes colocados en los senos injertados con hueso autólogo varía desde un 94% a un 100%.
El hueso autógeno para la elevación de seno maxilar puede ser obtenido de fuentes intraorales tales como mentón y/o la zona retromolar o de fuentes extraorales, tales como la cresta ilíaca o la calota. Este hueso puede usarse en forma de bloques sujetos con tornillos o con los propios implantes, o bien en forma particulada.
El uso de hueso autólogo como material de relleno dentro del seno presenta ciertas desventajas, tales como: un aumento en la morbilidad (dos sitios quirúrgicos) y un limitado volumen disponible de hueso autógeno (en el caso de los injertos intraorales). En los casos en que se usa hueso autógeno de fuentes extraorales, tales como la cresta ilíaca o la calota es necesario hospitalizar al paciente, administrar anestesia general y también tiene un mayor coste económico, razón por la que se ha investigado el uso de otros materiales de relleno.
Aloinjertos
Son injertos procedentes de miembros de una misma especie, pero no del mismo individuo. El más común es el hueso liofilizado (hueso de cadáver desmineralizado, secado, congelado).
Indicaciones y Contraindicaciones de la Elevación del Seno Maxilar
Indicaciones
- Aumentar la disponibilidad ósea vertical en la zona posterior del maxilar superior en el área subyacente al seno maxilar de manera que sea posible la colocación de implantes iguales o mayores de 10 mm.
Contraindicaciones
Entre las contraindicaciones médicas generales para este procedimiento:
- Pacientes que se han sometido a irradiación en la zona maxilar.
- Sepsis.
- Problemas médicos severos.
- Enfermedades sistémicas no controladas.
- Consumo excesivo de tabaco, alcohol o drogas.
- Psicofobias.
Entre las contraindicaciones locales tenemos:
- Infección del seno maxilar.
- Sinusitis crónica.
- Cicatriz por ablación.
- Infecciones odontogénicas.
- Lesiones patológicas e inflamatorias.
- Rinitis alérgica severa.