Técnica de Tunelización en Periodoncia: Paso a Paso

La técnica de tunelización en periodoncia es un procedimiento quirúrgico que se utiliza para el cubrimiento radicular y la mejora de la estética gingival. Este artículo explora en detalle esta técnica, sus indicaciones, ventajas y desventajas, así como las diferentes variantes y materiales utilizados.

Recesiones Gingivales: Un Problema Común

Las recesiones gingivales son un problema común en la práctica odontológica diaria, especialmente en los incisivos inferiores. Estas recesiones pueden ser causadas por diversos factores, como traumatismo por cepillado vigoroso, malposición dentaria, restauraciones, higiene oral inadecuada, movimientos ortodóncicos, tracción de frenillos y enfermedad periodontal.

Ante la presencia de recesiones, se pueden plantear dos opciones: no tratarla y controlar su evolución, o corregirlas mediante técnicas de cirugía mucogingival. Dentro de estas técnicas, se encuentran los injertos preventivos de tejido blando, que buscan aumentar el ancho de la encía queratinizada, y las técnicas de cubrimiento radicular.

Diagnóstico y Clasificación de las Recesiones Radiculares

Antes de seleccionar el tratamiento, es fundamental evaluar y clasificar el tipo de recesión. La clasificación de Miller, presentada en 1985, es una guía útil para determinar el pronóstico del tratamiento:

• Clase I: La recesión no se extiende más allá de la línea mucogingival, sin pérdida de hueso ni tejido blando interdentario. Se puede lograr un cubrimiento completo de manera predecible.
• Clase II: La recesión se extiende hasta o sobrepasa la línea mucogingival, sin pérdida de hueso ni tejido blando interdentario. Se puede lograr un cubrimiento completo de manera predecible.
• Clase III: La recesión se extiende hasta o más allá de la línea mucogingival, con pérdida de hueso o tejido blando interdentario apical al límite amelocementario, pero coronal a la extensión apical de la recesión, o existe malposición dentaria. Solo se puede alcanzar un cubrimiento parcial.
• Clase IV: La recesión se extiende más allá de la unión mucogingival, con pérdida de hueso interdentario apical a la extensión de la recesión. Puede existir malposición dentaria y no se puede esperar un cubrimiento predecible.

Es importante considerar otros factores, como la profundidad del vestíbulo, la convexidad radicular, la presencia de abrasiones radiculares, la dimensión de las papilas y el hábito tabáquico, que pueden influir en el éxito del tratamiento.

Técnicas de Cubrimiento Radicular

Existen diversas técnicas de cirugía plástica periodontal para corregir los defectos mucogingivales y cubrir las superficies radiculares denudadas, entre ellas:

1. Autoinjertos pediculados: Colgajos rotacionales o desplazados coronalmente.
2. Autoinjertos de tejidos blandos libres: Injerto gingival libre y tejido conectivo subepitelial.
3. Técnicas quirúrgicas basadas en regeneración tisular guiada (RTG), con membranas reabsorbibles o no reabsorbibles.
4. Injerto dérmico acelular (Alloderm®).

A continuación, se describen algunas de estas técnicas con mayor detalle.

Injerto Gingival Libre (IGL)

El injerto gingival libre (IGL) es una técnica descrita por Sullivan y Atkins en 1968, cuyo objetivo es aumentar el grosor de la encía queratinizada. Miller la modificó en 1982 para el cubrimiento de recesiones radiculares. El principal objetivo de un IGL es proporcionar la encía queratinizada perdida tanto en dientes como implantes.

Los pasos quirúrgicos para el cubrimiento radicular con IGL son:

1. Preparación del lecho receptor: Se prepara un colgajo de espesor parcial que se extiende apicalmente unos 5 mm más allá de la dehiscencia ósea y mesiodistalmente un diente más a cada lado de la zona a tratar.
2. Preparación de la superficie radicular: Se acondicionan las superficies radiculares a cubrir eliminando el cálculo y cemento necrótico con curetas o fresas.
3. Obtención del tejido donante: Se analiza el grosor de la fibromucosa palatina y la altura de la bóveda palatina. Se obtienen injertos de 1,5 mm de grosor para obtener un mayor índice de supervivencia.
4. Sutura: Se fija el tejido donante al lecho receptor con suturas reabsorbibles o no reabsorbibles de 4-0 o 5-0. Se realizan puntos de sutura en cruz que compriman el tejido donante contra las raíces del lecho receptor.

Es importante explicar al paciente que el IGL es el menos estético de los injertos, pero es necesario y frecuente.

Injerto de Tejido Conectivo Subepitelial

En 1985, Langer y Langer describieron el uso del injerto de tejido conectivo subepitelial, procedimiento que permite aumentar la cantidad de encía queratinizada y conseguir cubrimiento radicular. El tejido conectivo donante se obtiene del interior de la fibromucosa palatina, se coloca sobre un lecho receptor en la zona afectada y se cubre por un colgajo reposicionado coronalmente.

Existen diferentes variantes de la técnica según el tipo de colgajo que cubrirá el tejido conectivo en el lecho receptor y según la técnica de obtención del injerto de la zona palatina donante.

Técnica de Tunelización (TTN)

La técnica de tunelización (TTN), descrita por Zabalegui en 1999, presenta la ventaja de no levantar las papilas y no requerir incisiones verticales que supongan posteriores cicatrices. En el TTN, se realiza un colgajo de espesor parcial comenzando la preparación desde el margen gingival de los dientes afectados, alargándose al menos 1 diente hacia mesial y otro hacia distal para una correcta liberación de los tejidos.

Pasos de la técnica de tunelización (TTN):

1. Raspado y alisado de la superficie radicular expuesta sin tocar la parte subgingival de la recesión para no eliminar ligamento periodontal.
2. Medición de la extensión requerida del injerto para hacer la toma del paladar.
3. Inserción del tejido conectivo desde la recesión más amplia. Primero se fija con colchonero vertical en un lado para poder traccionar del conectivo a través del túnel y luego fijamos en el otro extremo con otro colchonero vertical, quedando así bien adaptado en mesial y distal de la herida.
4. Utilizar suturas suspensorias al nivel de las papilas, valiéndose de los puntos de contactos para traccionar del colgajo coronalmente; en el caso de que no haya punto de contacto lo cerraremos usando composite.

Microacceso Apical (MAA)

En el injerto con MAA se realiza 1 pequeña incisión de unos 3 mm de longitud en la zona de encía móvil desde la cual vamos despegando con un instrumento tunelizador a espesor total hacia coronal hasta desplazar las papilas ligeramente hacia palatino o lingual.

Pasos de la técnica de Microacceso Apical (MAA):

1. Microacceso apical: se realiza con una pequeña incisión de unos 3mm de longitud y con profundidad hasta el hueso por encima de la línea mucogingival.
2. Se introduce el conectivo por la incisión realizada en apical, y fijamos el injerto en la posición que queremos con colchoneros o bien se introduce por la recesión más amplia siguiendo el mismo procedimiento que en el TTN.
3. Para ambas técnicas utilizaremos suturas suspensorias al nivel de las papilas, valiéndose de los puntos de contactos para traccionar del colgajo coronalmente; en el caso de que no haya punto de contacto lo cerraremos usando composite.

El MAA es una alternativa con la que se consigue un mayor desplazamiento coronal del colgajo que con el TTN. Sin embargo, la preparación del lecho para insertar el conectivo en un solo plano es más complicada que con el TTN.

Consideraciones sobre la Sutura

Junto con los progresos de los métodos de aplicación de un injerto de tejidos blandos, se han descrito diversas técnicas de sutura. Para los injertos libres usados para el recubrimiento de las raíces se describieron técnicas de sutura más detalladas con el objetivo de estabilizar el injerto en todos los márgenes y garantizar una adaptación cerrada del injerto al lecho vascular y la raíz de los dientes.

El método de sutura modificado combina una sutura continua suspensoria para fijar el injerto con las suturas suspensorias discontinuas para hacer avanzar coronalmente los márgenes del sobre en una sutura continua suspensoria, la sutura subpapilar continua suspensoria. En este método, los márgenes del sobre y el injerto se suturan a la vez y se hacen avanzar coronalmente con una sutura continua suspensoria.

Las ventajas del método de la sutura única incluyen la falta de necesidad de usar suturas adicionales para el avance coronal del sobre, una disminución del tiempo necesario para dar los puntos de sutura y una disminución de la oportunidad de cortar accidentalmente la sutura del injerto con la aguja en el momento de suturar el sobre. Además, el método reduce el número de nudos, que pueden provocar irritación, y el único nudo se coloca en la superficie facial, lo que facilita el acceso para su retirada.

Microcirugía Periodontal

En la evolución de la cirugía periodontal, la incorporación de la microscopia ha permitido aumentar la precisión de la ejecución de las habilidades quirúrgicas gracias a la magnificación y la iluminación. Esto ha llevado a cambios en la forma de realizar los diferentes procedimientos permitiendo maniobras más detalladas y delicadas en el manejo de los tejidos, dando lugar a una cirugía más centrada en la biología para optimizar los resultados.

Las diferentes técnicas quirúrgicas pueden verse significativamente facilitadas por la mayor visualización e iluminación provistas por el microscopio quirúrgico, lo que se traduce en un mayor nivel de precisión. El injerto gingival libre realizado con técnica microquirúrgica permite mayor nivel de precisión.

Conclusión

La técnica de tunelización en periodoncia es una herramienta valiosa para el tratamiento de las recesiones gingivales y la mejora de la estética dental. La elección de la técnica adecuada dependerá de las características específicas de cada caso y de la experiencia del cirujano.

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