Análisis Facial en Ortodoncia: Claves para la Estética Dental y las Proporciones Faciales

En la actualidad, el número de pacientes que buscan tratamientos de ortodoncia y cirugía ortognática ha experimentado un aumento considerable. Si bien algunos pacientes desean corregir su oclusión, la mayoría busca mejorar su estética facial además de la oclusión. Por lo tanto, es crucial abordar tanto la estética como la función en estos tratamientos.

El Dr. Rosen (Philadelphia, 1997) fue el primero en proponer que la cirugía ortognática era fundamentalmente una cirugía estética. Este concepto cambió el punto de vista tradicional de la ortodoncia en que la oclusión dental era la consideración principal en la cirugía ortognática. Aunque establecer una buena oclusión era uno de los objetivos de la cirugía, la mejora en la apariencia facial es un objetivo primordial. Enfatizar en el examen facial del paciente es la clave para realizar un diagnostico correcto. Aunque hay una íntima relación entre las bases esqueléticas y el tejido blando que lo recubre, es éste el que debe dictar en muchas circunstancias los movimientos esqueléticos para alcanzar una apariencia facial agradable.

Esta idea contrasta con el plan de tratamiento tradicional en el que se tomaban decisiones estéticas sobre análisis cefalométricos de huesos y análisis cefalométricos de tejidos blandos. La limitación que tiene este enfoque es que obtenemos valores numéricos de normalidad analizando en un único plano, el sagital, y de manera estática. Pero se ha comprobado que la normalidad no es sinónimo de belleza, hay muchas personas con proporciones faciales normales que no son consideradas bellas.

Aunque la belleza facial es un concepto subjetivo como clínicos deberíamos tener un medio objetivo que nos ayudará en el diagnóstico y tratamiento. Sarver dijo que ningún análisis basado en la cefalometría o en valores faciales “normales”, debería tener validez porque la belleza no tiene normas. Aunque esto es cierto, debe de haber un método objetivo que sirva al clínico como punto de partida. Fishman propuso un gráfico no numérico que ayudaba a evaluar la estética facial. La cara se dividía en 4 triángulos y esas imágenes eran superpuestas y se evaluaba el balance y armonía facial. Marquardt desarrollo un set de mascaras faciales que podían superponerse con la imagen del paciente para evaluar las desviaciones de la proporción ideal.

El análisis dentofacial actual intenta integrar los tejidos blandos al análisis esquelético con una valoración tanto estática como dinámica en las tres dimensiones del espacio interpretando el impacto positivo o negativo que tendrá cualquier cambio que podamos hacer. La meta de un plan de tratamiento estético, consiste en mejorar los atributos negativos mientras conservamos los que valoramos que están bien.

¿Qué es el Análisis Facial?

El análisis facial es un componente esencial en la planificación de tratamientos de ortodoncia y cirugía ortognática. Su objetivo principal es lograr un resultado estético y estable, aunque en muchas ocasiones la corrección más estable no es la más estética. Tradicionalmente, se sacrificaba la estética facial para conseguir una estabilidad esquelética, pero esto ha cambiado.

En la última mitad del siglo XX, el análisis y el plan de tratamiento en ortodoncia quirúrgica estaban basados principalmente en registros estáticos: fotografías clínicas, modelos y radiografías. El enfoque del tratamiento se decidía según las normas cefalométricas pero basándonos en esta información dejamos de lado las relaciones dinámicas entre los huesos y tejidos blandos. Los huesos suelen ser bastante estables después de la adolescencia pero los tejidos blandos son más subjetivos de medir y sufren cambios con el paso del tiempo. La cefalometría nos puede acercar a un plan de tratamiento pero sólo como un punto en un análisis multidisciplinar.

Para realizar un correcto plan de tratamiento de ortodoncia quirúrgica se propone empezar analizando la forma de la cara, los tejidos blandos y los huesos junto con la dentición. Los registros que se utilizan para hacer un buen análisis facial incluyen fotografías y grabaciones en video. Haciendo un análisis sistemático de todos los componentes faciales de manera estática y dinámica podremos ver donde esta el problema y encontrar la mejor manera de solucionarlo.

En este trabajo intentaremos agrupar diferentes análisis faciales para establecer unas bases de diagnóstico correcto.

Evaluación Macroestética: Exploración Clínica de la Cara

La evaluación macroestética se centra en la exploración clínica de la cara, tanto en la vista frontal como en el perfil. Esta evaluación proporciona información valiosa sobre la dimensión vertical, las líneas medias, las proporciones faciales y el contorno general de la cara.

Vista Frontal

La visión frontal nos aporta información sobre la dimensión vertical, líneas medias, proporciones faciales y contorno de la cara. Para la evaluación clínica de la cara Arnett y McLaughlin proponen partir de tres parámetros: posición natural de la cabeza, relación céntrica y labios relajados.

Sarver & Jacobson tienen en cuenta una serie de puntos para el análisis facial frontal. Estableceremos cinco puntos en el análisis frontal:

1. Forma y Contorno de la Cara: La forma general del contorno de la cara puede describirse de forma artística como “ancha o estrecha” “corta o alargada” o “redondeada”. El clásico análisis frontal clasificaba las caras en meso, dólico o braquifaciales. La diferencia entre estos tipos de cara esta en la relación entre anchura y longitud facial, mientras una cara braquicefálica es mas ancha y corta una cara dolicocefálica es mas estrecha y larga. Farkas y Munro establecieron que la media del índice facial en hombres era de 88.5 % y del 86.2 % en mujeres. Otra manera de ver la proporcionalidad facial es comparando la anchura bizigomatica con la anchura bigonial. A esto se le conoce como facial taper. La anchura zigomática debe ser un 30% mayor que la anchura bigonial.
2. Línea Media Facial: Arnett determina la línea media facial cogiendo como puntos de referencia el filtrum del labio superior y centro del puente nasal (mitad de la distancia entre los cantos internos de los ojos). Toma el filtrum como punto de referencia en la línea medida facial porque considera que es uno de los más simétricos de los tejidos blandos. Si la punta de la nariz se encuentra desviada de forma importante el filtrum tiende a desviarse ligeramente hacia esa desviación. En este caso se podría realizar un ajuste para crear una línea que represente de forma mas precisa la línea media de la cara. Utilizando esta línea de referencia analizaremos la punta de la nariz, barbilla y la línea media dental. Sarver recomienda analizar el desvío nasal con la cabeza del paciente ligeramente elevada. La posición de la punta de la nariz debería analizarse antes para evitar tratar un desvió de la línea media superior con una nariz distorsionada.
3. Referencias Horizontales: Arnett utiliza el plano bipupilar como línea de referencia horizontal. Esta debe ser perpendicular a la línea media facial. La línea de caninos superiores (plano oclusal superior) e inferiores (plano oclusal inferior) así como el borde inferior de la mandíbula y el mentón deben ser paralelos a dicha línea de referencia. Con estas líneas de referencia también podremos valorar las desviaciones mandibulares porque presentan de manera habitual inclinaciones oclusales superiores e inferiores, junto con una inclinación de la línea mentón mandíbula.
4. Tercios Faciales: Una cara ideal esta dividida en tres tercios iguales por unas líneas horizontales que pasan por la línea de implantación del pelo, glabela, base nasal y mentón. La medida del tercio superior a veces es difícil de tomar correctamente por la variabilidad de la implantación del pelo. Los tercios faciales tienen un rango de entre 62-75 mm. Arnett afirma que raramente el tercio medio e inferior son similares. Las proporciones varían con la edad puesto que en la primera infancia predomina el tercio superior, mientras que al llegar a la edad adulta serán aproximadamente similares y siguen un patrón de proporciones áuricas. Esta última afirmación quedó instaurada desde que Robert M. Ricketts expuso en 1982 que en el análisis vertical podemos encontrar los proporciones áuricas. La primera de estas proporciones de oro, es la proporción entre la altura facial total y la distancia de los ojos al mentón. La Proporción Divina determina que todo ser u objeto que tienda a asemejarse a la proporción 1:1,618 será considerado un símbolo de belleza. En el análisis facial frontal vertical valoraremos sobre todo el tercio inferior porque es el que tiene más repercusión estética y es el único sobre el que podemos actuar ortodontica o quirúrgicamente.
5. Proporciones Transversales: Para valorar las proporciones transversales se usa la regla de los quintos. Se divide la cara sagitalmente en cinco partes iguales. Cada uno de los segmentos debería medir la anchura del ojo. El primer quinto es la anchura intercantal que debería coincidir con la anchura nasal. Se trazan otras líneas verticales que pasen por el canto externo de los ojos y deberían coincidir con los ángulos goniacos de la mandíbula. Y el último quinto va desde el canto externo del ojo hasta las orejas. Y representa la anchura de la oreja. Otra proporción que podemos analizar en una vista frontal es la relación entre la anchura bicomisural y la bipupilar que deberían coincidir. También pueden aplicarse las normas de la proporción divina en el análisis transversal.

Vista de Perfil

La posición natural de la cabeza del paciente es esencial para evaluar las características del perfil. Normalmente el plano de Frankfurt queda paralelo al suelo.

Puntos de referencia según Sarver: Ángulos del perfil. Generalmente utilizaremos tres puntos para determinar el perfil general del paciente. Estos son glabela, subnasal y pogonion. Los valores normales son de 165-175º De esta forma podemos obtener tres tipos de perfil: cóncavo, recto y convexo.

Tradicionalmente a nivel sagital el pogonion debe estar a +-4mm de una perpendicular que pase por glabela pero el Dr. Rosen demuestra que un pogonion más adelantado puede resultar atractivo si se cumplen estas permisas:

1. Tenemos un perfil convexo entre glabela-subnasal-pogonion.
2. Hay una convexidad de los tejidos blandos en el plano parasagital, en la región infraorbital, paranasal y parasinfisal.
3. Existe una relativa “normalidad” maxilomandibular; que se puede comprobar viendo la relación sagital entre el labio superior e inferior. Idealmente el bermellón del labio superior esta ligeramente adelantado respecto el del labio inferior o al menos tener la misma prominencia.
4. Hay una adecuada proyección nasal, del dorso y punta de la nariz.

El rostro humano comunica un espectro increíblemente amplio de emociones, las cuales forman parte de su belleza global. Al sonreír, las proporciones de líneas y ángulos alcanzadas son las que más se aproximan a la sección áurea. En consecuencia, las personas sonrientes son percibidas como más bellas.

En la Clínica Birbe, la planificación de la cirugía ortognática la llevamos a cabo basándonos en el análisis facial. Para ellos, además de una exploración clínica facial y entrevista para determinar cuáles son los objetivos del paciente, realizamos un estudio fotográfico de frente, perfil y oblicuo. Estas fotografías acompañadas a menudo de video del paciente hablando y expresándose, nos permiten realizar una o varias simulaciones faciales, si existen varias opciones de tratamiento. Posteriormente, con el paciente sentado en el despacho, discutimos cada opción de tratamiento , sus ventajas e inconvenientes, y así y llegamos a un plan de tratamiento definitivo, basado en los objetivos del paciente y en la estética de la cara, dando por hecho que la oclusión de los dientes siempre será la ideal.

Si deseas un análisis facial y plan de tratamiento personalizado, contacta con nosotros.

Aunque las normas clásicas buscan una proporción entre los tercios faciales el Dr. Rosen comprobó que un exceso del tercio inferior puede tener como resultado un rostro atractivo si:

• No hay una excesiva tensión de los labios al cerrar la boca.
• Tenemos un surco labiomental correcto, no excesivamente plano. La profundidad del surco labiomental tiene un papel muy importante en la percepción del tercio inferior. Si tenemos un tercio inferior aumentado pero con un surco labiomental correcto no dará la sensación de cara larga.
• No hay un exceso de encía al sonreír. La exposición excesiva de incisivo en reposo según este autor nunca seria un motivo para impactar el maxilar siempre y cuando no haya sonrisa gingival.

Un tercio inferior ideal esta dividido a su vez en tercios. El labio superior ocuparía el primer tercio y el labio inferior y mentón los otros dos.

Tendremos que analizar la longitud del labio superior y su grosor. La longitud se mide desde subnasal hasta stomion del labio superior. Arnett establece un rango entre 19-22mm. Los individuos de mayor edad y los varones se encuentran en el extremo mayor del rango. Con los labios relajados y los dientes en contacto normalmente existe un espacio (hendidura interlabial) de entre 1-5mm que se mide entre el punto inferior del labio superior y el punto superior del labio inferior. Las mujeres muestran una hendidura mayor dentro del rango normal. La menor hendidura en varones se relaciona con labios más largos.

Los otros dos tercios se miden desde stomion del labio inferior hasta el mentón. En hombres esta distancia debe ser de 51+-3mm y en mujeres de48+-3mm(A). Arnett reduce este rango a 42-48mm, esta medición aumenta con la edad debido a que se acumula grasa en el mentón.

Arnett también establece unos valores de la longitud del bermellón. El superior es de 6-9mm y el inferior de 8-12mm.

Si el tercio inferior está aumentado miraremos la causa. Puede ser por un mentón excesivamente largo o un crecimiento vertical excesivo del maxilar que causa una posterorrotación mandibular y como resultado un tercio inferior aumentado.

Expansión Maxilar Quirúrgicamente Asistida y Cambios Faciales

La expansión maxilar quirúrgicamente asistida (EMQA) es un procedimiento que busca corregir la constricción esquelética del maxilar superior en pacientes que han concluido su etapa de crecimiento. Este tratamiento puede tener efectos significativos en los tejidos faciales, mejorando tanto la función como la estética.

Un estudio realizado por Arnett y Bergman analizó los cambios faciales en pacientes sometidos a EMQA. Los resultados mostraron que:

• El ángulo nasolabial aumentó 7°.
• El ángulo del labio superior aumentó 4°.
• La longitud del labio superior disminuyó 1mm.
• La exposición del incisivo superior aumentó 2mm.

Estos cambios, especialmente en el tercio inferior del rostro, contribuyen a una apariencia más juvenil y estética.

Tabla de Cambios Faciales Post-EMQA

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