Tomografía Maxilar Inferior: Indicaciones y Aplicaciones en Odontología

La tomografía computarizada de haz cónico (CBCT, del inglés Cone-Beam Computed Tomography) ha tenido una amplia aceptación en los últimos años en gran parte de las especialidades odontológicas, incluyendo ortodoncia. Esto, debido a que la CBCT entrega una imagen tridimensional que permite obtener imágenes en todos los planos del espacio.

Adicionalmente, en las imágenes de CBCT no hay sobreproyección de estructuras como ocurre en las radiografías bidimensionales (2D). Además, las imágenes de CBCT son más precisas que la radiografía 2D, es decir, las estructuras anatómicas se reproducen en su forma y tamaño real. Lo anterior facilita el diagnóstico y planificación del tratamiento.

Sin embargo, la dosis de radiación ionizante recibida por el paciente en exámenes de CBCT suele ser mayor en comparación con radiografías 2D. Cualquier dosis de radiación ionizante recibida por el paciente, por pequeña que sea, tiene el potencial de causar efectos adversos estocásticos.

Debido a la posibilidad de efectos estocásticos por radiación ionizante en odontología, se requiere de la justificación apropiada de los exámenes imagenológicos. En protección radiológica, el principio de justificación establece que debe demostrarse que los beneficios de cada examen imagenológico para el diagnóstico superan los riesgos de la radiación recibida por dichos exámenes.

Varios organismos internacionales han propuesto guías para la correcta indicación de CBCT en las distintas áreas de la odontología. Sin embargo, hasta la fecha no existen publicaciones que recopilen y analicen las guías actuales de CBCT en ortodoncia.

Metodología de Búsqueda y Selección de Artículos

Se realizó una búsqueda principal de artículos en PubMed, Scopus y Web of Science. En la búsqueda complementaria se usó las listas de referencias de los artículos incluidos a texto completo. Se incluyeron guías sobre uso de CBCT en odontología y/u ortodoncia, y revisiones sistemáticas sobre el uso de CBCT en ortodoncia no incluidas en las referencias de las guías incluidas a texto completo. Se incluyeron solo publicaciones en idioma inglés.

Un revisor (FC), odontólogo general cursando la especialidad de Imagenología Oral y Maxilofacial, realizó la búsqueda principal y complementaria. Los artículos identificados en ambas búsquedas fueron registrados por el mismo revisor en una planilla Excel (Microsoft Corporation, Redmond, WA, EEUU) con autor principal, año de publicación, título de artículo y nombre de la revista.

Posteriormente, este revisor eliminó manualmente los artículos duplicados. Del total sin duplicados, el revisor evaluó en tres etapas: 1) título, 2) resumen, 3) texto completo. Pasaron a la siguiente etapa los artículos que cumplieran con los criterios de inclusión.

En caso de duda en la decisión de incluir el artículo en etapas de título y resumen, el artículo se incluyó en la siguiente etapa. Los artículos a texto completo fueron evaluados por el mismo revisor, quien decidió su exclusión o inclusión. En caso de duda en la decisión de incluir un artículo a texto completo, se consultó a un segundo revisor (AH), especialista en Radiología Maxilofacial, con grado académico de doctor, quien decidió la exclusión o inclusión de dichos artículos.

Resultados de la Búsqueda

De los ocho artículos incluidos, siete fueron guías y una revisión sistemática.

Guías y Recomendaciones Internacionales

Organismos internacionales proponen guías para la indicación de CBCT en odontología. La Sociedad Suiza de Radiología Dentomaxilofacial (SADMFR, del inglés Swiss Society of Dentomaxillofacial Radiology) estableció indicaciones sobre el uso de CBCT en una conferencia de consenso el año 2011. En esta conferencia se analizó el uso de CBCT en cirugía oral y maxilofacial, ortodoncia y en trastornos de la articulación temporomandibular (ATM).

Un panel de expertos convocados por la Facultad de Práctica Dental General de Reino Unido (FGDP (UK), del inglés The Faculty of General Dental Practice of United Kingdom), publicó el año 2013 la cuarta edición de su guía de selección de exámenes imagenológicos en odontología. Esta guía presenta indicaciones en radiología dental para las distintas áreas de la odontología. A diferencia de las ediciones anteriores, la cuarta edición incluye indicaciones sobre uso de CBCT.

La Academia Americana de Radiología Oral y Maxilofacial (AAOMR, del inglés American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology) convocó a un panel de ortodoncistas y radiólogos maxilofaciales. Este panel revisó y evaluó críticamente los beneficios clínicos y las posibles limitaciones de la CBCT en ortodoncia, tomando en cuenta los riesgos de exposición a radiación ionizante.

La Sociedad Británica de Ortodoncia (BOS, del inglés British Orthodontic Society), el año 2015 publicó la cuarta edición de su guía de uso de exámenes imagenológicos en ortodoncia. Esta guía busca ayudar al odontólogo general y al ortodoncista en la elección del examen radiográfico adecuado en su práctica clínica.

El año 2019 el Ministerio de Salud de Italia publicó su guía sobre diagnóstico por imágenes dentales en niños y adolescentes. Esta guía intenta ayudar al odontólogo en la elección del examen imagenológico adecuado, como apoyo al diagnóstico, y así cumplir con los principios de justificación y de optimización.

Esta guía se desarrolló y acordó durante el 11° seminario de la Academia Europea de Odontología Pediátrica (EAPD, del inglés European Academy of Paediatric Dentistry) el año 2019. Esta guía fundamenta sus indicaciones en los principios de protección radiológica: justificación, optimización y limitación de dosis. Se realizaron búsquedas exhaustivas en la literatura previo al seminario, para luego ser presentadas por los expertos invitados.

Esta guía es parte del resultado del proyecto colaborativo de investigación europeo SEDENTEXCT. Este proyecto desarrolló indicaciones clínicas basadas en evidencia científica sobre el uso de la CBCT en las distintas especialidades odontológicas, incluyendo ortodoncia.

De Grauwe y colaboradores realizaron esta revisión sistemática, para evaluar la eficacia diagnóstica de la CBCT en la población pediátrica en una fase preortodóntica. Estos autores incluyeron revisiones sistemáticas y estudios que comparaban la CBCT con radiografías 2D.

Justificación y Beneficios de la CBCT

Existe consenso respecto de la necesidad de la justificación de los exámenes de CBCT en ortodoncia. La CBCT se justifica solo cuando beneficia al paciente, mejorando el diagnóstico y resultado del tratamiento de ortodoncia en comparación con la radiografía 2D.

La CBCT estaría justificada en reemplazo de la tomografía computarizada convencional (CT, en inglés Computed Tomography) cuando anteriormente la CT estaba indicada, debido a que la primera produce menor exposición a radiación ionizante. Los pacientes con fisura palatina, cirugía ortognática y craneofacial, alteraciones degenerativas de la ATM, son algunos ejemplos de estos casos.

Existe coincidencia en que no hay evidencia que apoye el uso rutinario de CBCT en diagnóstico y planificación ortodóncica. La telerradiografía de perfil y la radiografía panorámica parecen ser suficientes en la mayoría de los controles de tratamiento de ortodoncia, y no debieran reemplazarse por CBCT. Además, la CBCT no se indica como control posterior a tratamientos de ortodoncia.

De usar CBCT, debe elegirse el campo de visión (FOV, en inglés Field of View) más pequeño posible que permita observar el área de interés, y así disminuir la dosis de radiación al paciente.

Indicaciones Específicas de la CBCT en Ortodoncia

Las indicaciones y contraindicaciones del uso de CBCT en ortodoncia se resumen en la Tabla 1. Estas indicaciones se refieren a casos particulares, en los que la radiografía 2D no aporta información suficiente para un correcto diagnóstico y posterior tratamiento. Es decir, no debiera interpretarse como una lista de indicaciones de CBCT como primera elección, ya que la CBCT debe considerarse como un complemento a la radiografía 2D.

En cuanto a las anomalías dentales, el uso de CBCT puede considerarse al evaluar dientes dilacerados no erupcionados. La CBCT permite mediciones precisas de la angulación de la dilaceración, lo que ayudaría a planificar el tratamiento. Además, se ha observado una mayor incidencia de dilaceración con CBCT en comparación con radiografías 2D.

En casos de fisura palatina, existe coincidencia en que la CBCT es mejor opción que la CT para su evaluación. La CBCT es una buena herramienta para determinar el volumen y morfología ósea en comparación con las radiografías 2D. Además, es útil para evaluar morfología radicular y desarrollo de dientes adyacentes a la fisura. También se indica post tratamiento para evaluar el injerto óseo alveolar secundario.

En traumatismo dentoalveolar, la CBCT podría considerarse caso a caso en dientes permanentes gravemente traumatizados, por ejemplo, dientes con múltiples fracturas, fracturas de raíz o fractura de corona con fragmentos móviles, para determinar la extensión de la fractura. La CBCT permite una evaluación más precisa de la fractura radicular en comparación con la radiografía 2D.

Pese a sus ventajas, la CBCT expone al paciente a radiación ionizante adicional, por lo tanto, solo debe usarse en sospechas de fracturas radiculares diagnosticadas inicialmente por signos clínicos y radiografías 2D. La fractura radicular puede no ser visible en la CBCT en presencia de materiales de alta densidad, tales como materiales de obturación en canal radicular o restauraciones metálicas. Esto se debe a los artefactos que aparecen en presencia de estos materiales.

Respecto a malformaciones craneofaciales y asimetrías óseas, actualmente no se dispone de mucha información sobre la superioridad de la CBCT sobre otros métodos imagenológicos para su evaluación. Si bien la mayoría de las publicaciones analizadas indica el uso de CBCT, este solo debe considerarse cuando las imágenes 2D no brindan suficiente información, por lo tanto, no debe considerarse como primera herramienta diagnóstica.

En malformaciones craneofaciales y asimetrías óseas moderadas a severas se podría indicar CBCT. Cuando se requiera un manejo quirúrgico, la CBCT con FOV grande puede justificarse para planificar el procedimiento quirúrgico. Lo anterior, en particular cuando la CT era antes el método imagenológico de elección.

En relación con los trastornos de la ATM, la CBCT podría indicarse antes y durante el tratamiento de trastornos moderados a severos. La CBCT permite evaluar objetivamente volumen, forma y angulación del cóndilo en pacientes con, por ejemplo, fisura palatina, mordida cruzada posterior unilateral y artritis idiopática juvenil.

En relación con el grosor de las tablas óseas alveolares, la CBCT se justificaría como examen imagenológico previo, cuando éstas estén adelgazadas, en casos de protrusión bimaxilar, o enfermedad periodontal con reabsorción ósea de tablas. En estos casos puede existir riesgo de dehiscencias y fenestraciones durante los movimientos ortodóncicos, lo que limita la magnitud del movimiento ortodóntico hacia la tabla ósea comprometida.

En vía aérea, la CBCT puede usarse durante el tratamiento para medir sus cambios dimensionales en el tiempo.

Otras Aplicaciones del TAC Dental

El TAC bucal sirve para hacer un completo estudio radiológico de la boca del paciente, ya que permite obtener imágenes de sus estructuras dentales y óseas. En el área que nos ocupa, uno de los avances que mayores beneficios ha traído a la práctica dental es el del TAC dental en 3D, muy utilizado en Odontología.

Con el TAC mandibular y maxilar podemos medir la anchura, altura y espacio disponible para insertar los implantes. Estudiar las estructuras óseas es esencial para determinar la posición exacta del tornillo, además de asegurar el éxito de la cirugía. La planificación de la cirugía guiada por ordenador combinada con la carga inmediata permite recuperar todos los dientes en un día.

De acuerdo con investigaciones publicadas en revistas científicas, resulta especialmente crucial su utilización en pacientes con dientes faltantes porque no llegaron a desarrollarlos, una condición conocida como agenesia dental.

Aunque colocar implantes con poco hueso es posible, en la mayoría de ocasiones se requiere de un injerto óseo que asegure la sujeción del tornillo. Pero la regeneración de hueso dental también puede ser necesaria en tratamientos de periodoncia, puesto que las bacterias causantes de la enfermedad periodontal destruyen los soportes dentales.

Con la endodoncia podemos vaciar los conductos dentales para evitar su extracción, así que la precisión en este tipo de intervenciones son cruciales.

El TAC para extraer muelas del juicio incluidas es muy frecuente, ya que permite conocer el estado del diente y saber cómo es mejor abordar la exodoncia. Igualmente, utilizamos el TAC para planificar tratamientos de ortodoncia cuando tenemos previamente que sacar algún diente impactado.

Hoy en día, cada vez se utiliza más en la planificación de los tratamientos de ortodoncia invisible y para valorar las posiciones reales de las raíces de los dientes.

Procedimiento del TAC Dental

Realizar una tomografía computada de la boca es un procedimiento muy sencillo y rápido que tan solo dura unos 20-30 segundos.

El profesional encargado de realizar el TAC indicará a la persona cómo debe colocarse. Una vez que se encuentre en la posición correcta, el paciente deberá colocar la cabeza en un soporte, lo que ayudará a que permanezca inmóvil durante el procedimiento.

Con el paciente correctamente colocado, se realizará el TAC dental. Es posible que, durante el escaneo, la máquina emita ligeros sonidos, como un ruido de click.

Desde el monitor, el odontólogo podrá estudiar en detalle la imagen final para establecer el diagnóstico del paciente y determinar el tratamiento a seguir.

Beneficios del TAC Dental

• Diagnósticos y tratamientos más precisos y predecibles: el hecho de tener una representación tan fiable de la boca ayuda a que el dentista haga un diagnóstico adecuado y completo.
• Bajo nivel de radiación: otro de los beneficios del TAC dental es que emite una radiación muy baja, por lo que es una prueba segura siempre y cuando se realice correctamente.

TAC Dental: Un Análisis Detallado

Un TAC dental, también conocido como Tomografía Axial Computarizada de la zona oral, es una técnica avanzada de imagenología que utiliza rayos X para obtener imágenes tridimensionales (3D) de los dientes, maxilares y estructuras circundantes.

El procedimiento lo hace un especialista dentro de la clínica dental en un cuarto de Rayos-X aislado. El paciente deberá de retirar cualquier accesorio metálico que lleve consigo.

Tras llevar a cabo un breve proceso de seguridad, se coloca al paciente en el equipo de TAC, que suele ser una máquina con forma de anillo. Durante el procedimiento, es esencial mantenerse inmóvil.

El escáner rodea la zona a analizar, tomando múltiples imágenes desde diferentes ángulos que posteriormente se computarizan para formar una imagen tridimensional detallada.

El TAC surgió gracias a la introducción de computadoras y memorias electrónicas, se desarrolló una nueva forma de tomografía que en principio se llamó TAC (tomografía axial computarizada) pero que en la actualidad se denomina TC (tomografía computarizada), TCM (tomografía computarizada médica) y TCH (tomografía computarizada helicoidal).

La exploración mediante tac dental o tomografía computarizada para el diagnóstico maxilofacial debe ser efectuada con equipos que dispongan de programas informáticos de reformación multiplanar (MPR).

El desarrollo de la CBCT como técnica de diagnóstico bucofacial representa un cambio radical de la radiología dental y maxilofacial, ya que acerca la tomografía computarizada a la práctica clínica diaria. El éxito de la CBCT se debe a que ha facilitado de forma generalizada la transición de las imágenes radiográficas, en el diagnóstico odontoestomatológico, desde el 2D al 3D.

Las imágenes sagitales y coronales ofrecen una excelente representación del espacio articular y permiten detectar la presencia de patologías. Dada la alta calidad y precisión de las imágenes, se puede llevar a cabo una correcta evaluación anatómica de la ATM.

En comparación a la MSCT, la mejor resolución espacial de la CBCT permite visualizar claramente la trabeculación y la cortical para identificar los posibles componentes displásicos, inflamatorios, traumáticos, microtraumáticos o neoplásicos.

Con el CBCT es posible visualizar claramente las vías aéreas, las estructuras del oído interno, los peñascos, las mastoides y los senos paranasales.

En el estudio de senos paranasales, se puede observar senos maxilares, etmoidales, frontales, esfenoidales, fosas nasales y retrofaringe.

¿Cómo se lleva a cabo el examen Cone beam dental?

Se realiza como una radiografía dental convencional. El paciente debe permanecer inmóvil durante el tiempo de la toma de la imagen (aproximadamente 10-20 segundos). A continuación, se efectúa una reconstrucción informática mediante un programa informático específico.

Los estudios dosimétricos la consideran como la técnica que menos radiación emite entre las técnicas seccionales. Las dosis de exposición del Cône Beam son de 1,5 a 12 veces más bajas que los escáneres médicos convencionales.

La toma de la imagen es más sencilla, rápida y cómoda para el paciente, que no está obligado a estar tumbado, sino que está de pie como para la toma de una imagen panorámica. El CBCT es bastante más barato que el escáner.

Limitaciones del Cone beam comparado con el escáner

En la fase de toma de imágenes por CBCT, el paciente está de pie, por lo que es difícil permanecer inmóvil durante el tiempo de la rotación del aparato (20-30 segundos). El riesgo de que el paciente se mueva es por lo tanto significativo, lo que puede causar artefactos cinéticos.

Dada a la duración relativamente larga de la toma de imagen en comparación con el escáner, todos los dispositivos Cone beam deben incluir un sistema de inmovilización eficaz para limitar este riesgo de desplazamiento casi inexistente en la tomografía debido a un tiempo de exposición muy corto (aprox.

Cuanto más elevada es la relación señal/ruido (S/R), mejor es la resolución en densidad. Aunque el Cone beam proporciona una resolución más alta que la imagen panorámica dental o el escáner, su escala de densidad es mucho menor debido a su baja irradiación.

¿Para qué especialidades está indicado el TAC Dental?

Debido a sus cualidades de doble medición y la precisión que aporta gracias a su particularidad isotrópica que garantiza mediciones lineales exactas, el CBCT se aplica en implantología que necesita mucho uso de la biometría.

Permite establecer una evaluación preoperatoria del diagnóstico tras un examen clínico y radiológico estándar del paciente, para establecer la conveniencia de la colocación del implante en caso de duda o establecer la contraindicación, y en algunos casos para realizar el seguimiento postoperatorio.

El uso del TAC Dental está indicado para otorrinolaringología y cirugía maxilofacial. Permite principalmente la exploración de los senos de la cara y las fosas nasales, la navegación quirúrgica con imágenes preoperatorias en cirugía endoscópica del seno y la realización de una evaluación de las patologías de los ATM (articulaciones temporomandibulares).

La elección del aparato de radio Cone beam depende del pliego de condiciones a cumplir, ya que existen aparatos con mejor rendimiento en implantología, y otros están más orientados al diagnóstico en patología y cirugía oral, o incluso en endodoncia.

En un punto intermedio entre la panorámica dental y el escáner, el CBCT se caracteriza por su percepción de densidades elevadas, siendo más preciso que el OPT y por tener una mejor resolución espacial que la tomografía. Actualmente se prescribe cuando no se necesita realizar un estudio de los tejidos blandos y cuando una imagen 3D es necesaria.

El TAC sirve para realizar un diagnóstico más preciso de la boca del paciente, ya que nos permite obtener imágenes tanto óseas como dentales.

El TAC dental, se utiliza en tratamientos concretos, básicamente en Implantología, aunque también se puede utilizar en cualquier especialidad odontológica, como puede ser la especialidad de Endodoncia, dónde a través del TAC, observamos los conductos a tratar y poder ver así su longitud y si existen conductos adicionales.

El TAC dental nos permite estudiar la estructura ósea, para poder determinar la posición exacta en la que se va a colocar el implante dental. También sirve para comprobar la dimensión ósea y poder saber si el paciente cuenta con hueso suficiente para poder llevar a cabo la intervención o será necesario regeneración de hueso o elevación de seno maxilar. También para ver la relación con el nervio dental inferior para la EXTRACCION de las muelas del juicio.

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