La elevación de colgajos es una parte fundamental de la cirugía periodontal, cuyo objetivo es obtener una mejor visibilidad y acceso a la zona a tratar. El tratamiento periodontal básico, basado principalmente en el raspado y alisado radicular, no siempre permite una total eliminación del cálculo subgingival.
Estos colgajos también se emplean en cirugía mucogingival para el recubrimiento de raíces, aumento en grosor o altura de tejido gingival y cirugías de regeneración, entre otros. Por ello, es de suma importancia el conocimiento de las estructuras existentes en la cavidad oral, sus límites y relación con estructuras vecinas, así como vasos y nervios que no deben ser traumatizados durante el acto quirúrgico.
Principales Estructuras Presentes en la Cavidad Oral
La cavidad oral se divide fundamentalmente en dos partes: el vestíbulo y la cavidad oral verdadera. La parte exterior del vestíbulo está conformada por los labios y mejillas, y en su parte interior se encuentran las encías y dientes.
La cavidad oral verdadera está delimitada en su parte anterior por ambas arcadas maxilar y mandibular, dientes y encías, y en su parte posterior por la faringe, amígdalas e istmo de las fauces. Además, también la forman la parte anterior de la lengua y el paladar duro y blando.
Esta cavidad está tapizada por una mucosa oral, que se distingue en tres tipos: mucosa masticatoria (que recubre la encía y el paladar), mucosa de revestimiento (que tapiza el vestíbulo) y mucosa especializada (que cubre la lengua).
En cuanto a los tejidos duros, los componen fundamentalmente el maxilar y la mandíbula, donde están presentes una serie de estructuras óseas.
Anatomía Ósea del Maxilar Superior
En el maxilar superior, en una visión lateral, se aprecian: la apófisis frontal, el agujero infraorbitario, la espina nasal anterior, la fosa canina, la apófisis cigomática y la tuberosidad maxilar. En una visión medial se encuentran: la cresta nasal, el surco palatino mayor y el canal incisivo.
En la visión de la región palatina, en su parte más anterior, tiene especial importancia conocer la ubicación del agujero incisivo, por el que discurre el nervio nasopalatino, y los agujeros palatino mayor y palatinos menores en su parte más posterior. El agujero palatino mayor es recorrido por la arteria palatina posterior, con la que hay que tener un especial cuidado al trabajar en una zona próxima a ella.
Anatomía del maxilar superior
Vascularización e Inervación del Maxilar Superior
La vascularización del maxilar superior viene dada en su mayor parte por la arteria maxilar, que se ramifica en: arteria esfenopalatina, arteria infraorbitaria y arteria alveolar superior posterior, de la cual parten: las ramas dentarias, la arteria palatina descendente y la arteria bucal, entre otras.
Dentro del maxilar superior es de gran interés la región del paladar, destacando la presencia de la arteria esfenopalatina y la arteria palatina descendente, que a su vez se ramifica en las arterias palatina mayor (que recorre el paladar en dirección anterior con ramificaciones) y palatina menor. Esta región también presenta un paquete vasculonervioso nasopalatino.
En la inervación del maxilar superior hay que destacar el nervio palatino mayor y menor con gran cantidad de ramificaciones que discurren por todo el paladar. Los nervios palatinos mayores y menores, junto con sus capilares, entran en el paladar a través de los forámenes palatinos mayor y menor.
La localización de los forámenes puede variar, pero generalmente suelen ser identificados apicales al tercer molar, donde tiene lugar la unión de la parte vertical y horizontal del hueso palatino. El trayecto que recorren los vasos y nervios se describe en sentido anterior; este paquete vasculonervioso se encuentra localizado desde 7 a 17 mm de la línea amelocementaria (LAC) de los premolares y molares maxilares.
Nervio dentario inferior
Anatomía de la Mandíbula
En la mandíbula, ésta se divide en dos regiones: la rama ascendente y el cuerpo de la mandíbula, unidos en el ángulo de la mandíbula o gonión. En ellas existen algunas referencias anatómicas que nos sirven de ayuda durante la cirugía.
En su cara externa se encuentran: los orificios mentonianos, por los que sale al exterior el nervio mentoniano inervando el mentón, y la línea oblicua, que asciende hasta la rama mandibular. En la cara interna existen una gran cantidad de estructuras, como: la espina de Spix junto con el orificio dentario inferior por donde se incorpora el nervio con su mismo nombre dando ramificaciones que dan al nervio mentoniano recorriendo todo el cuerpo mandibular, el surco milohioideo que discurre por la rama, el rodete mandibular bajo el cual se encuentran la Línea milohioidea y la fosa submandibular y sublingual.
En la inervación de la mandíbula intervienen: el nervio dentario inferior, mentoniano, lingual y sublingual, algunos de ellos mencionados anteriormente. La distancia media a la que se encuentra el aspecto lateral nervio lingual, de la Tabla lingual mandibular es de 3,45 mm, estas distancias tienen unas discrepancias de 0,5 mm según diferentes autores. Su aporte vascular proviene de la Arteria Alveolar inferior (de la cual surgen las ramas dentales), su Rama mentoniana y Vasos y Arterias submentonianas.
Histología de los Tejidos
Las mucosas que recubren la cavidad oral se componen de dos capas: el epitelio, en su superficie, y una lámina propia de tejido conectivo bajo éste. A su vez, bajo esta lámina propia se dispone la submucosa, cuya función es la de unir la lámina propia a las estructuras adyacentes. Se compone de conectivo que puede variar en densidad y grosor, dispuesto en bandas agrupadas de fibras elásticas entre las que se encuentra: tejido adiposo, vasos y nervios. Se encuentra firmemente adherida al músculo buccinador y orbicular de los labios.
Durante los procedimientos quirúrgicos, ambos tejidos son incididos pudiendo dejar hueso expuesto o bien una capa de periostio que recubre el hueso, según el espesor al que deseemos elevar el colgajo. El periostio es una capa de tejido conectivo compuesta por dos estratos celulares que pueden variar en grosor. El estrato interior contiene células progenitoras y fibras de Sharpey que se insertan en el hueso, y el otro estrato es una capa fibrosa inervada y vascularizada. A diferencia de la submucosa, este tejido no tiene fibras elásticas.
Consideraciones Anatómicas para la Elevación de un Colgajo
Es necesario tener en cuenta algunas consideraciones en función de la región anatómica sobre la que se trabaja.
Región Posterior del Maxilar Superior
La elevación de un colgajo en esta zona es relativamente segura, aunque pueden surgir algunas complicaciones. La arteria alveolar superior posterior se encuentra rodeada por una gran cantidad de tejido. En una posición más superior y posterior comienza la arterial facial transversa con un recorrido en una dirección anterior, situándose entre el conducto de la glándula parótida y el borde inferior del hueso cigomático y descansando sobre el músculo masetero, siendo difícil traumatizarlas al realizar una correcta elevación de un colgajo.
En general, las ramas de los nervios facial y trigémino se encuentran en planos profundos de los tejidos y es frecuente dañarlos durante la manipulación de los colgajos. No obstante, siempre es conveniente que antes de la elevación de un colgajo en la región de los premolares superiores, palpar la parte más inferior del reborde infraorbitario y localizar la muesca infraorbitaria, que se encuentra 5 mm por debajo del canal infraorbitario para alejarnos de esta estructura y no lesionar el nervio y sus ramas terminales.
En aquellas situaciones donde el procedimiento quirúrgico está cerca del foramen, se aconseja primero apartar el nervio antes de crear incisiones liberadoras en la submucosa. Se han descrito un 11,5% de casos donde los pacientes mostraron forámenes infraorbitales accesorios, por lo que no es aconsejable realizar incisiones muy profundas en estos tejidos.
En cuanto al paladar duro, éste está compuesto por el proceso palatino del maxilar y el proceso horizontal del hueso palatino, recubriéndose de mucosa masticatoria. El tejido blando que se extiende coronalmente desde el LAC de los dientes posteriores maxilares es de 2 a 4 mm aproximadamente, estando compuesto de densa lámina propia, el tejido conectivo que contiene tejido glandular y adiposo organizados.
Entre las estructuras anatómicas que deben ser respetadas se encuentra el Foramen palatino mayor, por donde emerge la Arteria palatina mayor cruzando el paladar en un sentido anterior. El foramen se encuentra a medio camino entre la cresta ósea y el Rafe palatino medio a la altura de los segundos y terceros molares. Por ello, cuando se realicen colgajos a espesor parcial en el paladar, es aconsejable realizar las secciones mesiales al segundo molar superior.
Autores describen con gran detalle en su publicación la localización de esta arteria en relación al LAC y la altura de la bóveda palatina que presenta el paciente, que deben evaluarse para determinar hasta qué altura se puede elevar el colgajo sin traumatizar la arteria palatina, siendo prudente dejar 2 mm entre la arteria y la profundidad de la incisión. La altura, longitud y grosor del tejido donante que podemos obtener varía según las dimensiones anatómicas de la bóveda palatina. La mayor altura se puede encontrar en bóvedas palatinas altas u ojivales en forma de "U".
En aquellos casos en los que nuestra zona receptora requiera una cantidad de tejido considerable, debemos recurrir al área comprendida entre mesial de la línea ángulo de la raíz palatina del primer molar hasta la línea ángulo distal del canino (región premolar), siendo la zona que tiene un mayor grosor de tejido. A veces quedan limitadas las dimensiones del injerto por la presencia de un proceso alveolar grueso o exostosis, encontrados frecuentemente en la región molar.
Previa a la realización de las incisiones para la toma de injertos del paladar se recomienda la palpación del Surco óseo palatino que contiene el paquete neurovascular, permitiendo al especialista determinar la extensión más apical de la incisión asegurándose de no dañar dicha estructura. Tras la ubicación, se traza una línea con un rotulador indeleble en la superficie del tejido blando del paladar duro, tomada como referencia para la toma del injerto.
Se describen unas medidas de la localización de la arteria en relación al LAC: en paladares con una bóveda baja o planos la arteria se encuentra en una posición más cercana al LAC, siendo de 7 mm; 12 mm en el caso de paladares medios y 17 mm en el caso de paladares muy ojivales o con forma de "U". Es decir, a medida que aumenta la altura del paladar aumenta la distancia de la arteria al LAC que hemos tomado como referencia, teniendo un margen de seguridad mayor para no seccionar el paquete vasculonervioso en los paladares altos y medios. Es importante tener en consideración estas referencias a la hora de tomar un injerto de la zona donante, y especialmente en paladares estrechos.
Otra de las recomendaciones que ofrece el autor es limitar la extensión del injerto en su región anterior hasta la línea ángulo distal del canino sin extendernos hasta el incisivo lateral, ya que la rama terminal de la arteria palatina mayor se extiende hasta el foramen incisal de la región palatina anterior, y la distancia de la arteria al LAC disminuye en los dientes anteriores. De esta forma podemos evitar el posible trauma de la arteria y el nervio palatino mayor.
Elevación de seno maxilar
El traumatismo del nervio palatino y su arteria conllevan la aparición de parestesia o anestesia de la zona además de un gran sangrado durante y después de la cirugía. Para aquellas situaciones se ha descrito un protocolo de actuación:
- Ejercer presión directa inmediata sobre la zona e inyectar un anestésico local con vasoconstrictor (la presión debe permanecer al menos 5 minutos).
- Suturar la región próxima al sangrado y al foramen con un par de puntos.
- Elevación de un colgajo a espesor total, y con él los vasos. Visualizar la arteria y pinzarla.
Región Anterior del Maxilar
Aquí debemos destacar la aparición de la arteria labial superior, situada entre la membrana mucosa y el músculo orbicular de los labios, aunque es difícil ocasionar daño a esta arteria durante la elevación de un colgajo.
Región Posterior de la Mandíbula
En la pared exterior del músculo buccinador se encuentra la arteria bucal, que no suele ser dañada normalmente durante la elevación de un colgajo. Lo mismo ocurre con otros nervios que se encuentran en capas profundas de los tejidos. Por el contrario, a la altura de los premolares donde se encuentra el foramen mentoniano, debemos tener especial cuidado en el momento de la elevación de un colgajo con las tres ramas del nervio mentoniano que emergen de este foramen, es de gran utilidad el empleo de radiografías para su identificación.
El manejo de esta región es frecuente durante la colocación de implantes, por lo que se debe tener en consideración el posible riesgo de traumatizar el nervio durante el acto quirúrgico.
Si el tema de la anatomía llama tu atención estás de suerte. Estarás equipado con los conocimientos anatómicos necesarios para solicitar estudios posteriores en el campo de la medicina o la sanidad aliada.