En odontología, el término resorción se refiere a una condición fisiológica o patológica que resulta en la pérdida de dentina, cemento y/o hueso. En general, las resorciones dentarias se clasifican en dos grupos: externas e internas. La resorción cervical externa (RCE) es una condición poco frecuente, donde el proceso resortivo suele comenzar en la zona cervical de la superficie radicular, apical a la inserción epitelial del periodonto y coronal a la cresta alveolar.
Sin embargo, puede iniciarse más apicalmente en dientes con recesión gingival. La resorción radicular es la pérdida de estructura dentaria por acción de células osteoclásticas. La RCE afecta principalmente al ligamento periodontal, el cemento y dentina que se encuentran debajo del margen cervical y está asociada a traumatismos, movimientos ortodónticos, blanqueamiento y dientes impactados.
Clasificación de la Resorción Cervical Externa
Heithersay ha dividido este tipo de resorción en cuatro clases, las cuales representan etapas sucesivas del proceso resortivo según su aspecto radiográfico en una radiografía periapical. Asimismo, existe una clasificación más reciente propuesta por Patel et al que se basa en imágenes de CBCT. Sin embargo, la clasificación de Heithersay es más fácil de usar y solo requiere una radiografía periapical, la cual es normalmente la primera imagen que se toma para evaluar un diente.
La siguiente tabla resume la clasificación de Heithersay:
| Clase | Descripción Radiográfica |
|---|---|
| Clase I | Pequeña lesión resortiva cerca del área cervical con acceso limitado. |
| Clase II | Lesión resortiva bien definida que ha progresado más allá de la unión amelocementaria, pero que cubre menos de la mitad de la superficie radicular. |
| Clase III | Lesión resortiva que se extiende a más de la mitad de la superficie radicular. |
| Clase IV | Lesión resortiva grande que se extiende más allá de la superficie radicular y dentro de la corona del diente. |
Presentación Clínica y Diagnóstico
La presentación clínica de la resorción cervical externa varía según la etapa en que se encuentre la lesión. Cuando es detectable, suele presentarse como un pequeño defecto en la superficie radicular a nivel del margen gingival, posiblemente acompañado de decoloración rosada de la corona. Estas lesiones son, generalmente, asintomáticas, pero pueden acompañarse de sangrado a través de surco gingival.
En ocasiones, identificar la presencia de una RCE puede ser complicado debido a que no hay evidencia visual clínica de la misma, por lo que el tratante se debe apoyar de la interpretación radiográfica y la anamnesis para poder establecer un diagnóstico efectivo y no confundir una RCE con una lesión cariosa.
Progresivamente, se pierde cemento, dentina y esmalte, los cuales son reemplazados por un tejido fibrovascular, derivado del ligamento periodontal, con deposición de tejido duro parecido al cemento. A medida que avanza la lesión, el tejido resortivo socava el esmalte internamente, lo cual se observa como una mancha rosada en la corona. Lo más común es la ausencia de signos externos y el diagnóstico se hace a través del hallazgo casual del defecto en una radiografía de rutina. El sondaje periodontal vigoroso puede confirmar la presencia de la lesión.
La mayoría de los pacientes presenta un solo diente afectado, sin embargo, se han reportado casos de múltiples dientes afectados en un mismo paciente, especialmente cuando existe historia de tratamiento ortodóntico. La presentación radiográfica de la resorción cervical externa también es variable. El defecto generalmente se ve como una radiolucidez irregular dentro del diente, pero también puede aparecer como una zona radiolúcida uniforme de bordes regulares.
En las lesiones más avanzadas, el tejido resortivo se extiende en todas direcciones y con la formación de tejido parecido a hueso, el defecto se vuelve mixto radiolúcido-radiopaco. A medida que el defecto aumenta de tamaño puede parecer que rodea la pulpa sin invadir las paredes de los conductos. Esta es una característica importante que puede ayudar a distinguir una resorción cervical externa de una resorción interna, en la cual la imagen del conducto radicular se deforma a nivel de la lesión.
Etiología y Manejo
La etiología exacta de la resorción cervical externa es desconocida. El manejo de la resorción cervical externa depende ampliamente de la extensión de la lesión. En un diente considerado restaurable, el tratamiento está orientado a mantener el diente en un estado saludable y funcional, y mejorar la estética si es necesario.
Las opciones de tratamiento para dientes restaurables son: a) reparación externa del defecto, con o sin tratamiento endodóntico y, b) reparación interna del defecto y tratamiento endodóntico. Para dientes considerados no tratables el manejo consiste en revisión periódica o extracción.
Como se comentó anteriormente, el manejo de las resorciones cervicales externas supone la eliminación de las células clásticas y el sellado del defecto. Heithersay recomienda el uso de ácido tricloroacético para cauterizar el tejido resortivo. El acceso al defecto puede hacerse mediante un abordaje quirúrgico o no quirúrgico. La necesidad de incluir el tratamiento endodóntico dependerá de la condición del tejido pulpar, y/o la necesidad de utilizar el espacio pulpar para acceder al defecto; de igual manera el material con el cual se realice el sellado del defecto resortivo.
Cómo manejar una reabsorción cervical invasiva paso a paso
Presentación de Caso Clínico
Se trata de paciente masculino de 14 años de edad que asiste al servicio del posgrado de Endodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo referido para evaluación de la zona anterosuperior, específicamente UD 11 y 21. El paciente reporta historia de traumatismo dentoalveolar hace dos años, donde la UD 22 fue avulsionada (y no reimplantada) y las UD 11 y 21 sufrieron luxaciones. Un mes después del accidente, las UD 11 y 21 recibieron tratamiento endodóntico.
Radiográficamente se evidencia a nivel coronal con proyección hasta apical del diente, radiopacidad la cual es compatible con material de obturación, donde se evidencia deficiencia en la compactación del mismo. A nivel cervical por distal, se visualiza imagen radiolúcida compatible con pérdida de sustancia mineralizada; de acuerdo con esta evaluación y tomando en cuenta la anamnesis del traumatismo se indica CBCT evidenciándose en sus cortes una imagen hipodensa a nivel cervical con comunicación con el material de obturación.
En esta misma cita se realizó el abordaje quirúrgico por el periodoncista a través de un colgajo mucoperióstico de espesor total logrando exhibir la resorción cervical, lo que facilitó la eliminación del tejido resortivo, así como el tejido dental que presentaba estructura reblandecida con turbina y fresa redonda de diamante de grano medio estéril; luego con un microbursh estéril se hizo uso de ácido tricloroacético (ATA) al 80% (fórmula magistral) por un minuto sobre la estructura dental para lograr la necrosis por coagulación en las células clásticas que pueden presentarse en la estructura dental.
Una semana después en una segunda cita, se evalúa el proceso de cicatrización de la encía; adicional a nuevamente acceder al conducto bajo aislamiento absoluto, y lo primero que se puede verificar es que se está ante un conducto hermético ya que la comunicación con los tejidos periodontales fue totalmente sellada en la cita anterior. Se realizó una tercera cita para el retiro de la sutura y evaluación posoperatoria, en donde no se evidenció ninguna anormalidad.
En control posoperatorio a los 4 meses se observó disminución de la movilidad y la sintomatología a la palpación y percusión, de igual forma no hubo cambio en el sondaje periodontal con respecto a la evaluación clínica inicial. La resorción externa cervical comúnmente es de curso asintomático, tal y como se describe en este caso, el paciente no presentaba ningún tipo de síntomas y la misma fue un hallazgo radiográfico a la evaluación clínica; la misma tiene una etiología multifactorial siendo el traumatismo una de ellas.
Si bien es cierto que el estudio tomográfico es importante para el diagnostico de las resorciones, el uso de las radiografías periapicales son las que nos brindan las primeras imágenes de la lesión; es por eso que se utilizó la clasificación de Heithersay debido a su practicidad a la hora de llegar a un diagnóstico; en vista de que, con una buena y correcta anamnesis, acompañada del examen clínico y radiográfico, se puede establecer un diagnóstico certero, sin dejar a un lado el estudio de CBCT.
Es importante recalcar que, en la actualidad, existe una amplia gama de nomenclaturas para clasificar los procesos resortivos; como bien se explicó en la primera parte de dicho artículo, en la mayoría de los estudios se menciona la clasificación de Heithersay y Patel; las cuales toman en cuenta factores clínicos y radiográficos; sin embargo Abbott et al desarrolló una clasificación donde toma en cuenta los cambios fisiológicos y patológicos que han ocurrido en los tejidos y cómo estos se desenvuelven en el tiempo.
Otro de los aspectos importantes y un tanto controversiales es el uso del ácido tricloroacético; el cual fue utilizado previo al sellado de la resorción; de acuerdo a lo descrito por Heithersay en su estudio de 1999, donde en 101 casos utilizó este agente para eliminar tanto el tejido como las células resortivas, obteniendo un 100% de éxito en sus casos.
Con respecto al material de elección para el sellado de la resorción, dentro de las opciones para dicho procedimiento, tenemos ionómero de vidrio, MTA, Biodentine o resina.
Hiperplasia Epitelial Focal y Ácido Tricloroacético
La Hiperplasia Epitelial Focal es una patología que se caracteriza por la presencia de múltiples pápulas en la mucosa de la cavidad oral, es de etiología viral, producida por subtipos del papiloma virus humano 13 y 32, normalmente se presenta en niños y adolescentes, rara vez afecta a adultos, las lesiones se encuentran con mayor frecuencia en las mucosas labial, yugal y lingual.
Entre las diferentes alternativas de tratamiento se encuentra la quirúrgica, criocirugía, vitamina A, nitrógeno líquido. El ácido tricloroacético es utilizado en el tratamiento de infecciones con papiloma virus humano como condiloma, papiloma, verrugas vulgares en la mucosa vaginal arrojando buenos resultados presentándose resolución de las lesiones y mucosa vaginal en buen estado.
Se reporta caso de paciente femenina de 10 años de edad, remitida al servicio de estomatología y cirugía oral de la universidad de Cartagena por dermatología con diagnostico histopatológico de hiperplasia epitelial sin atipias; al examen clínico se observaron múltiples pápulas en mucosa bucal, color rosado pálido, de consistencia blanda, base sésil, tamaño variables (2-4 mm) de diámetro, asintomáticas y de un años de evolución. Como terapéutica de las lesiones se decide la aplicación de ácido tricloroacético a saturación, observándose resolución de las lesiones con dos topicaciones.
tags: #acido #tricloroacetico #odontologia