La adhesión dental se define como un proceso físico-químico mediante el cual se logra la unión íntima y estable entre un material restaurador y la estructura dental, gracias a fuerzas interfaciales de tipo micromecánico, químico o una combinación de ambos.
Esta unión requiere la aplicación de un adhesivo dental (un sistema de resina fluidificada) que penetra en las superficies preparadas y luego se polimeriza, logrando tanto la retención como el sellado marginal de la interfase entre el material restaurador (por ejemplo, una resina compuesta) y los tejidos duros dentales.
La tecnología adhesiva se ha convertido en un pilar de numerosas terapias odontológicas contemporáneas.
Un sistema adhesivo dental típicamente se compone de uno o más componentes destinados a preparar la superficie dentaria y promover la adherencia.
La eficacia de un sistema adhesivo depende en gran medida de la naturaleza del sustrato al que se aplica, ya sea tejido dentario o material artificial.
Además de al esmalte y la dentina, la adhesión dental se ha extendido a la unión de materiales restauradores artificiales a la estructura dentaria.
Por ejemplo, es posible adherir cerámicas de tipo vítreo (como porcelana feldespática o disilicato de litio) al diente mediante una preparación adecuada: usualmente grabado con ácido fluorhídrico de la cara interna de la cerámica seguido de la aplicación de un agente de silanización, que permite al adhesivo resinosa unirse químicamente a la superficie silicatada de la porcelana.
Para cerámicas cristalinas como la zirconia, o para estructuras de metal (ej. aleaciones metálicas en puentes o retenedores), se emplea frecuentemente el arenado o abrasión de la superficie y la utilización de primers especializados que contienen monómeros funcionales fosfato (como 10-MDP o 4-META), los cuales pueden crear enlaces químicos con los óxidos metálicos, facilitando así la adhesión de la resina al metal u óxido cerámico.
De hecho, ya los sistemas adhesivos de tercera generación en la década de 1980 demostraron la posibilidad de unirse tanto a cerámicas como a metales, si bien la durabilidad de esas uniones iniciales no era elevada (muchas fallaban a los pocos años).
La propia resina compuesta puede adherirse a otra resina previamente polimerizada -por ejemplo en reparaciones de restauraciones- mediante procedimientos de microabrasión o arenado de la superficie antigua y la aplicación de resina adhesiva fresca que polimerice conjuntamente, estableciendo enlace químico entre ambas capas de material.
Evolución de los Sistemas Adhesivos
A lo largo de las décadas, se han desarrollado distintas generaciones de sistemas adhesivos, clasificadas por su evolución tecnológica, el número de pasos clínicos involucrados y el mecanismo de acción sobre la dentina (el manejo del smear layer o barrillo).
En términos generales existen dos grandes estrategias: la de grabado y lavado, en la cual el ácido fosfórico elimina completamente el barrillo dentinario antes de aplicar el adhesivo, y la de autograbado, donde monómeros ácidos en el adhesivo disuelven o incorporan dicho barrillo sin necesidad de enjuagar.
Los adhesivos de 4ª generación (introducidos a inicios de los 90) supusieron un gran avance al implementar la técnica de grabado total con ácido y separado del primer y adhesivo, logrando por primera vez altas fuerzas de unión a dentina y disminuyendo sensiblemente la sensibilidad posoperatoria.
La principal desventaja de aquellos sistemas era la manipulación engorrosa de varios componentes a mezclar con exactitud, lo cual llevó al desarrollo de la 5ª generación, en la que se combinó imprimador y adhesivo en un solo frasco tras el grabado ácido.
Estos adhesivos monocomponente de grabado total ofrecieron adhesión eficaz a esmalte, dentina, cerámica y metal, con menor riesgo de error técnico y mayor simplicidad clínica, por lo que se convirtieron en algunos de los materiales adhesivos más utilizados en la práctica.
Posteriormente surgieron los sistemas autograbantes o de grabado simultáneo: la 6ª generación (finales de los 90 y 2000) planteó eliminar el paso de grabado con ácido fosfórico en dentina, integrándolo en un primer ácido aplicado en dos pasos (primer + adhesivo).
Estos adhesivos autograbantes en dos frascos eliminan el enjuague y reducen el riesgo de sensibilidad postoperatoria, aunque generaron debate respecto a la calidad de la adhesión en esmalte sin grabar con fosfórico, por lo que su aceptación fue desigual.
La 7ª generación llevó la simplificación al extremo con sistemas monofrasco autograbantes de un solo paso, en los que todos los componentes (ácido + primer + resina) vienen premezclados.
La adhesión dental se sustenta en mecanismos de interacción a nivel molecular y microscópico que incluyen una retención micromecánica del adhesivo en la superficie dentaria y, en algunos casos, la formación de enlaces químicos entre ambos sustratos.
El componente micromecánico de la unión proviene de la penetración e imbricación de la resina adhesiva en las irregularidades microscópicas del diente, creando prolongaciones de material (“tags”) dentro del esmalte o dentina acondicionados.
Por ejemplo, en el esmalte grabado con ácido fosfórico los cristales superficiales de hidroxiapatita son parcialmente disueltos, originando poros de 5-50 µm de profundidad; los monómeros resinosos hidrofóbicos del adhesivo fluyen por capilaridad dentro de esos microporos, y al polimerizar in situ forman unos “ganchos” de resina anclados mecánicamente a la red mineral remanente.
En la dentina, tras el grabado ácido que disuelve la capa superficial mineral, el adhesivo penetra la trama expuesta de fibrillas de colágeno desmineralizado y la envuelve de resina, dando lugar a una capa híbrida integrada por ambos componentes (resina y colágeno).
Esta capa híbrida funciona como un anclaje mecánico dentro de la dentina y es el principal mecanismo de retención en dicho tejido, además de obturar la entrada de los túbulos dentinarios.
Complementando a la retención física, la adhesión química se refiere a la formación de enlaces atómicos o moleculares entre el adhesivo y la superficie dental.
La fisiología y estructura del sustrato dental influyen notablemente en estos procesos adhesivos. Un aspecto crítico descubierto en la adhesión a dentina es el manejo de la humedad tras el grabado ácido.
La red de colágeno expuesta en la dentina desmineralizada es altamente susceptible a la desecación: si la dentina se seca demasiado, las fibrillas colagénicas colapsan y se compactan, cerrando los espacios interfibrilares y dificultando la penetración del primer adhesivo hasta las zonas más profundas de la capa desmineralizada.
Por otro lado, si la superficie dentinaria queda excesivamente húmeda (con una película de agua apreciable), los solventes del adhesivo pueden no desplazar completamente ese exceso de humedad, interfiriendo con la polimerización y la formación de una capa híbrida homogénea.
Por ello, la técnica de “dentina húmeda” recomienda, tras enjuagar el ácido, secar la dentina suavemente con aire y/o torundas hasta dejarla ligeramente brillante pero no totalmente seca.
La introducción de imprimadores hidrófilos fue clave para lograr una buena adhesión a dentina húmeda.
Muchos adhesivos actuales incorporan además monómeros funcionales diseñados para lograr una unión química estable con el tejido dental.
Un ejemplo destacado es el 10-MDP, presente en varios sistemas adhesivos de última generación: este monómero tiene un grupo fosfato en un extremo que puede quelar el calcio de la hidroxiapatita remanente en esmalte o dentina, formando una capa de sales de calcio-monomero insolubles, mientras que por el otro extremo posee dobles enlaces metacrílicos capaces de copolimerizar con la matriz de resina adhesiva.
De este modo, el 10-MDP y compuestos similares actúan como “agentes de acoplamiento” molecular entre el diente y la resina, aportando una dimensión química a la adhesión micromecánica.
En la práctica odontológica, las técnicas adhesivas se aplican tanto en procedimientos directos como indirectos, con ciertas particularidades en cada caso.
En las restauraciones adhesivas directas -por ejemplo, obturaciones de resina compuesta para obturar cavidades cariosas- la secuencia se realiza íntegramente en la clínica: tras la preparación cavitaria convencional (eliminación del tejido cariado y conformación básica de la cavidad), se lleva a cabo el protocolo adhesivo sobre el propio diente y a continuación se inserta y polimeriza la resina restauradora por capas.
Gracias a la adhesión, este tipo de restauraciones permiten preparaciones ultraconservadoras, limitadas a la extensión de la lesión sin requerir retenciones adicionales, ya que la unión adhesiva asegura la fijación del material dentro del diente.
Esto contrasta con la odontología tradicional de la era pre-adhesiva, en la que se debían diseñar cavidades más amplias con formas retentivas (ej. socavaduras, cajas y ranuras) para evitar la caída de restauraciones rígidas como amalgamas; con la adhesión, la retención es principalmente química y micromecánica, no geométrica.
En los procedimientos indirectos, como incrustaciones (inlays/onlays), carillas o coronas cerámicas adheridas, la restauración se confecciona fuera de la boca (en laboratorio o con tecnología CAD/CAM) y luego se cimenta adhesivamente al diente.
En estos casos, el manejo adhesivo involucra no solo al diente sino también a la superficie interna de la restauración.
Una recomendación clínicamente probada es el sellado dentinario inmediato (IDS): aplicar el adhesivo sobre la dentina recién preparada en la misma cita de la talla, antes de tomar la impresión o escaneo digital, cubriendo así la dentina expuesta con una capa de resina polimerizada.
Los protocolos clínicos de adhesión varían ligeramente según la estrategia de grabado elegida y las indicaciones del fabricante del sistema adhesivo, pero comparten principios generales.
En la técnica de grabado total (o técnica de etch-and-rinse), se aplica ácido ortofosfórico al 30-40% sobre la superficie dental limpia y seca. Primero se graba el esmalte por unos 15-30 segundos, y luego (o simultáneamente, según la preferencia) se aplica brevemente el ácido sobre la dentina por alrededor de 10-15 segundos adicionales.
El ácido disuelve y remueve por completo el barrillo dentinario y desmineraliza la capa superficial de ambos tejidos, aumentando el área de contacto y la energía superficial de la superficie.
Tras el tiempo de acción, se enjuaga vigorosamente con agua para eliminar todo residuo de ácido y de barrillo disuelto.
Inmediatamente luego, se seca el esmalte completamente (adquiere una apariencia blanquecina y opaca si el grabado fue efectivo) mientras que la dentina solo se seca parcialmente, manteniéndola levemente húmeda para prevenir el colapso de colágeno.
Seguidamente, se aplica el primer/adhesivo según las indicaciones (muchos requieren frotar la superficie con el microbrush durante 10-20 s para facilitar la penetración), se evapora el solvente con un suave chorro de aire y finalmente se fotopolimeriza el adhesivo con lámpara halógena o LED por el tiempo recomendado (≈10-20 s) antes de colocar el material restaurador.
La técnica de grabado total bien ejecutada proporciona habitualmente una unión muy fuerte y confiable, especialmente en esmalte grabado, donde se considera la técnica más efectiva disponible.
Sin embargo, es un procedimiento sensible a la técnica, donde una serie de factores deben controlarse: por ejemplo, si el grabado ácido es insuficiente (menos tiempo del necesario o ácido degradado), no se formará una superficie suficientemente microporosa y la adhesión será débil; por el contrario, un sobregrabado excesivo puede llegar a desmineralizar demasiado el esmalte (dejando cristales poco sustentados) y agravar la sensibilidad en dentina por apertura exagerada de los túbulos, reduciendo la efectividad de la unión.
Otra consideración es que, una vez grabados y enjuagados, esmalte y dentina no deben contaminarse con humedad, saliva o sangre antes de colocar el adhesivo, pues dichas contaminaciones depositan una película que interfiere con la adhesión.
La técnica de adhesivos autograbantes (sistemas self-etch) simplifica el proceso al eliminar el paso de grabado y lavado con fosfórico.
En lugar de ácido separado, se emplea un sistema adhesivo cuyos propios monómeros tienen carácter ácido: al aplicarse sobre el esmalte y dentina, desmineralizan e infiltran simultáneamente el barrillo dentinario y la capa superficial del tejido subyacente, sin necesidad de enjuagar.
En la práctica, el clínico coloca el adhesivo autograbante (generalmente de uno o dos componentes mezclados) directamente sobre la superficie dental preparada, friccionando con el aplicador durante el tiempo indicado para que el ácido en el adhesivo actúe.
Al cabo de 10-20 s, se evapora el solvente y se polimeriza el adhesivo.
Dado que el pH de estos adhesivos es moderadamente ácido (pH ~1,5-2), menos agresivo que el ortofosfórico (pH <1), el grabado que producen es más superficial, especialmente en esmalte.
Esto significa que en esmalte el patrón de grabado autograbante, si bien genera cierta rugosidad, no alcanza la profundidad ni la energía superficial logradas por el fosfórico, de modo que la adhesión al esmalte intacto puede ser menor (en esmalte muy aprismático, hipomineralizado o con mucha fluorosis, el autograbante puede no grabar adecuadamente).
Dada la menor agresividad del autograbado sobre el esmalte, se ha popularizado una estrategia combinada denominada grabado ácido selectivo.
Consiste en aplicar ácido fosfórico solo sobre los bordes de esmalte (y no sobre dentina) durante unos 10-15 segundos, enjuagar y secar, y luego continuar con el protocolo autograbante habi...
Los adhesivos de 4ª generación se presentan normalmente en 3 botes, en el primero (grabador) se encuentra el ácido fuerte (ortofosfórico al 37%), en el segundo bote (primer o acondicionador) se encuentran las resinas hidrofílicas y el fotoactivador.
La función de este es impregnar adecuadamente la dentina.
En el tercer bote (bonding o adhesivo) tendremos las resinas hidrofóbicas y los fotoactivadores.
Todos estos adhesivos pueden convertirse en adhesivos de fraguado dual si les añadimos en la composición de acondicionador y adhesivo el peroxido y si el sistema trae un cuarto bote con aminas para mezclarlo en el momento de lIevarlo a boca.
Esto tiene su interés pues los adhesivos quimiopolimerizables suelen ser más compatibles con las resinas de igual fraguado (utilizadas para cementado) que los fotopoIimerizables y viceversa.
Los de la 5ª generación surgen del afán de las casas comerciales de reducir los tiempos y el número de pasos de la técnica de aplicación y por tanto de simplificar la técnica.
Para ello reducen los botes a dos dejando en el primero el ácido grabador y dejando el segundo para una mezcla de acondicionador y adhesivo de la que forman parte tanto la resina hidrofílica como la hidrofóbica el fotoactivador y el peroxido.
Como en los de cuarta generación, para convertirlos en duales hace falta un tercer bote con las aminas (figura 1).
Estos adhesivos han dado en llamarse monocomponentes y son los más usados en la actualidad. Si bien su capacidad adhesiva es algo peor que los de la generación anterior, esta sigue siendo buena (12,13).
Y se mejora si añadimos más de una capa de adhesivo con nuestra técnica de aplicación (14).
Los de última generación se han dado en llamar autograbantes. Estos solo tienen un bote que cumple las tres funciones, la de grabador por que contiene resinas acídicas, la del primer pues contiene la resina hidrofílica y la del bonding por contener la resina hidrofóbica.
También contiene los activado res fotoquímicos y puede convertirse en dual añadiéndole las aminas.
Componentes de un sistema adhesivo moderno
Vamos a ver los componentes fundamentales que forman un sistema adhesivo moderno si bien las pequeñas variaciones en composición pueden tener importancia en el resultado final y conviene conocer a fondo el adhesivo que estemos utilizando.
- Agente grabador: Los más frecuentemente usados son ácidos fuertes (Ortofosfórico al 37%) con la técnica de grabado total de Fusayama. También se siguen usando en la composición de los imprimadores ácidos débiles (cítrico maleico etc ...) y por último nos encontramos con las nuevas resinas acidicas (Phenil-P, MDP) que actúan como grabadores en los modernos adhesivos autograbantes.
- Resinas hidrofílicas: Estas son las encargadas de conseguir la unión a dentina impregnando la capa híbrida y formando "tags" aprovechando precisamente la humedad de la dentina. Son resinas como PENTA, HEMA , BPDM, TEGDMA , GPDM o 4-META.
- Resinas hidrofóbicas: Son las primeras que formaron parte de los materiales adhesivos y aunque son poco compatibles con el agua su función en los sistemas adhesivos es doble, por un lado conseguir una buena unión a la resina compuesta que también es hidrofóbica y por otro conseguir que la capa de adhesivo tenga un grosor suficiente para que nuestra interfase dentina resina soporte el estrés a que se va ver sometida ya que suelen ser más densos que las resinas hidrofílicas.
- Activadores: Son los encargados de desencadenar la reacción en cascada de la polimerización. Basicamente nos encontramos con dos, los fotoactivadores que son las camforoquinonas o el PPD y los quimioactivadores como el complejo Aminaperoxido. En algunas ocasiones se encuentran asociados ambos tipos de activadores y estamos entonces ante un adhesivo de fraguado dual.
- Relleno inorgánico: Este componente no aparece en todos adhesivos pero en los que lo hace pretende reforzar a través del nanorelleno la resina y conseguir así un adhesivo con propiedades mecánicas mejoradas. Con este tipo de adhesivos es más fácil conseguir un adecuado grosor de capa pues son menos fluidos.
- Disolventes: En la mayoría de los productos que usamos el solvente es un mero vehículo del producto pero en los sistemas adhesivos este es uno de los componentes fundamentales para conseguir una adhesión adecuada ya que es fundamental para conseguir una adecuada capa híbrida. Por otro lado los solventes muy volátiles como la acetona o el etanol pueden tener problemas en su manipulación por que si dejamos abierto el bote de adhesivo se evaporan con facilidad y la proporción resina solvente se altera y con ella las propiedades del producto (10, 11). Es por ello que se están desarrollando nuevos adhesivos en botes monodosis. Los solventes que utilizan nuestros adhesivos son agua, etanol y acetona.
Clasificación de los Adhesivos
En cuanto a la clasificación de los adhesivos tenemos que decir que existen infinitas:
- Unas en función de si los adhesivos eliminan o modifican el barrillo dentinario.
- Otras según su agente grabador los clasifican en:
- No autograbantes
- Autograbantes
- También se clasifican según el sistema de activadores que tienen en:
- Fotopolimerizables.
- Auto o quimiopolimerizables.
- Duales
- Según su evolución histórica se han clasificado en adhesivos de 1ª, 2ª, 3ª, 4ª, 5ª y 6ª generación. Esta es la menos científica de las 4 clasificaciones pero quizá la que nos permite entender mejor la infinidad de presentaciones comerciales en que se nos presentan los adhesivos.
Tendremos solo en cuenta los adhesivos más modernos, de la 4ª generación en adelante ya que son los primeros que comienzan a estar diseñados para actuar formando capa híbrida, es decir los primeros diseñados para técnicas adhesivas modernas.
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