Agrandamiento Gingival por Fenitoína: Causas y Tratamiento Detallado

El agrandamiento gingival consiste en el aumento del volumen de la encía, ya sea en altura, grosor o ambos. Esta condición puede acarrear diversas consecuencias, como dolor al masticar, dificultades en la deglución, trastornos del habla, sangrado gingival, alteraciones periodontales y problemas de oclusión dental.

El agrandamiento gingival, también conocido como hiperplasia gingival, se caracteriza por un aumento crónico del volumen de los tejidos gingivales. Este aumento usualmente comienza a nivel de las papilas gingivales interdentales anteriores, extendiéndose luego al sector posterior de la boca, lo que le da a la encía un aspecto lobulado. En general, la hiperplasia gingival afecta más al maxilar superior que al inferior. Después de algunos años, en ciertos pacientes, la encía puede aumentar de volumen hasta recubrir casi todas las piezas dentarias.

Causas del Agrandamiento Gingival

Por el momento no se conoce con precisión la patogénesis de la hiperplasia gingival, siendo su etiología desconocida; su desarrollo se ha relacionado con diversos factores, como: inflamación, uso de algunos fármacos, neoplasias, alteraciones hormonales, deficiencia de vitamina C, etc.

Uno de los factores de riesgo que contribuye al desarrollo de HG es la presencia de placa dental y gingivitis por una mala higiene bucal. En la hiperplasia gingival inducida por estos fármacos, las lesiones se presentan con características clínicas e histológicas similares, observándose una variación en la respuesta entre pacientes y dentro del mismo paciente, lo que sugiere la existencia de una posible predisposición genética.

La hiperplasia también puede surgir debido al embarazo, como consecuencia de los cambios hormonales a los que normalmente está sometida la mujer embarazada. Cuando el estado inflamatorio gingival está causado por una de estas situaciones, se observará una regresión de la propia hiperplasia a medida que se trate y mejore la condición.

Hiperplasia Gingival Inducida por Fármacos

Ciertos compuestos farmacéuticos como la ciclosporina, el nifedipino y la fenitoína han sido identificados como moléculas directamente responsables de la aparición de la hiperplasia gingival. La hiperplasia gingival asociada a medicamentos es una reacción adversa relacionada con el uso sistémico de varios fármacos del tipo de la fenitoína, ciclosporina y antagonistas del calcio, especialmente nifedipino.

Estos medicamentos son estructuralmente distintos, pero tienen en común la acción de inhibir la captación celular de calcio, mecanismo que se considera implicado en la patogenia de la hiperplasia gingival. La hiperplasia gingival de origen farmacológico se describió por primera vez en 1939 en un paciente epiléptico que recibía tratamiento prolongado con fenitoína. Con posterioridad, desde el inicio de los años 1980 y hasta nuestros días se describieron algunos casos asociados a la utilización de ciclosporina, nifedipino y otros medicamentos, en su mayoría relacionados con los anteriores.

Esta relación se ha establecido sobre todo en respuesta al uso de anticonvulsivantes (fenitoína), antagonistas del calcio (nifedipino) e inmunosupresores selectivos (ciclosporina), aunque también se ha asociado con otros fármacos.

Estos fármacos, aunque tienen acciones diferentes y se utilizan para distintas patologías, tienen en común que , aunque el mecanismo no está del todo determinado.

La inflamación debe tratarse por separado mediante una terapia no quirúrgica. Si la terapia no quirúrgica resulta insuficiente, el dentista puede recurrir a la gingivectomía o a la cirugía plástica mucogingival.

ANTIEPILÉPTICOS: FENITOÍNA

La hiperplasia gingival puede afectar hasta un 50% de los pacientes tratados con fenitoína. Se caracteriza por la presencia de inflamación y una importante respuesta fibrótica, sin que se identifique una mayor pérdida de hueso alveolar. Se manifiesta en los primeros meses de tratamiento y aparece con mayor frecuencia en niños. Se desconoce el mecanismo subyacente a su desarrollo, aunque se ha implicado al principal metabolito de la fenitoína, la 5-(4-hidroxifenil)-5-fenilhidantoína.

Algunos autores relacionan el grado de agrandamiento con la dosis, duración del tratamiento y los niveles plasmáticos de fenitoína; sin embargo, otros no apoyan la existencia de esta correlación. La gravedad de la hiperplasia gingival se ha relacionado con la presencia de placa dental como consecuencia de una higiene bucodental defectuosa.

Otros antiepilépticos que también se han asociado a hiperplasia gingival, son: ácido valproico, carbamazepina, fenobarbitona y vigabatrina. No obstante, la incidencia de presentación del cuadro parece mucho más baja que la descrita con fenitoína.

INMUNOSUPRESORES: CICLOSPORINA

Resulta bien conocida la relación entre la utilización de ciclosporina y desarrollo de hiperplasia gingival. Este agente inmunosupresor que actúa suprimiendo la respuesta celular inmune, se prescribe de forma frecuente para aumentar la supervivencia de pacientes sometidos a trasplante renal o de médula ósea, así como para el tratamiento de enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide y enfermedades dermatológicas.

Aunque en una revisión se estimó una incidencia de hiperplasia gingival asociada a ciclosporina en torno al 30% de los pacientes trasplantados, los valores descritos en la bibliografía oscilan desde un 7% a un 70%. La presencia de placa dental puede agravar la hiperplasia gingival; siendo importante para prevenirla o minimizarla una buena higiene bucal. La hiperplasia gingival suele ser reversible después de reducir la dosis de ciclosporina o tras su retirada; si bien, esto no es posible en todos los casos, por lo que se recomienda la escisión quirúrgica.

Algunos agentes antimicrobianos como metronidazol, claritromizina y azitromicina se han empleado para tratarla. En concreto, la azitromicina ha mostrado su eficacia en un estudio realizado en pacientes sometidos a trasplante renal; si bien, se precisa de más evidencia para poder establecer su papel en la terapéutica de esta enfermedad.

ANTAGONISTAS DEL CALCIO: NIFEDIPINO

La hiperplasia gingival es uno de los efectos adversos asociados con mayor frecuencia a la utilización de los antagonistas del calcio y, en especial a las dihidropiridinas: nifedipino, felodipino, amlodipino. Así, este grupo de antagonistas del calcio se contó entre los fármacos asociados con mayor frecuencia a hiperplasia gingival en la base de datos del Australian Adverse Drug Reactions Advisory Committee; siendo nifedipino, el que la origina en mayor número de casos, después de tratamientos de larga duración.

En un reciente estudio epidemiológico controlado, realizado en pacientes tratados con nifedipino, la incidencia fue del 6%; si bien, en otros trabajos la hiperplasia gingival ­que aparece entre el primer y noveno mes de tratamiento­ se ha estimado entre 0,5% y 83%. El agrandamiento gingival se resuelve tras la retirada del fármaco, siendo la mala higiene bucal un factor agravante del cuadro.

Otros antagonistas del calcio tales como diltiazem, verapamilo, amlodipino, felodipino, manidipino, nicardipino y nitrendipino también se han asociado a hiperplasia gingival, aunque con una menor incidencia. En un reciente estudio se ha señalado que, aunque la patogénesis de la hiperplasia gingival por antagonistas del calcio sea desconocida, existen evidencias que la relacionan con un proceso inflamatorio asociado al polimorfismo del gen MDR1.

A la vista de lo anterior, reemplazar un antagonista del calcio por otro en muchas ocasiones no prevendría las recurrencias. Teniendo que considerar la utilización de alternativas de diferente grupo terapéutico que no se asocien a hiperplasia gingival.

El aumento del volumen de la encía aparece generalmente a partir de los tres meses del inicio de la administración del fármaco, y ocurre con más incidencia en la parte anterior mandibular, sobre todo en la encía marginal y en la papila, de forma que crecen ligeramente y sangran con facilidad. A medida que incrementa el tiempo de administración y/o la dosis del fármaco, el agrandamiento gingival será aún mayor, pudiendo producirse las alteraciones funcionales y estéticas anteriormente descritas.

Aparece el dolor, cuyo tipo e intensidad puede variar, el enrojecimiento del tejido gingival, el sangrado, etc. La falta de higiene resultante de la incapacidad de mantener un cuidado adecuado de los dientes conduce a un aumento de la concentración bacteriana.

Se ha comprobado que la hiperplasia se produce con mayor frecuencia en hombres jóvenes, especialmente si descuidan o realizan mal la higiene bucal diaria. Entre las causas que agravan la hiperplasia gingival se encuentra la mala higiene bucal que provoca la acumulación de biofilm dental por encima y por debajo de las encías. En el acto de combatir la infección causada por el biofilm, las encías se agrandan hasta el punto de sangrar.

Complicaciones del agrandamiento gingival

Las dificultades para higiene oral adecuada generan ciclo autoperpetuante donde hiperplasia facilita acumulación de placa, intensificando inflamación y exacerbando crecimiento tisular.

La erupción dental retardada o impedida por tejido hiperplásico suprayacente representa complicación significativa en niños, potencialmente alterando secuencia eruptiva normal y desarrollo oclusal.

La alteración significativa de la sonrisa por exposición excesiva de encía, asimetría gingival o cambios en coloración y textura puede impactar severamente autoestima, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes.

Los problemas de higiene oral adecuada representan consecuencia inmediata, generando ciclo donde dificultad para limpieza interdental y marginal favorece mayor inflamación, exacerbando hiperplasia existente.

Diagnóstico de la Hiperplasia Gingival

El diagnóstico de hiperplasia gingival de origen farmacológico es generalmente fácil, ya que suele tratarse de una afectación grave de la encía tras varios años de evolución. El aspecto clínico fibroso de la encía es característico independientemente del medicamento que la origine. Si bien, hay que descartar otras posibles causas de hiperplasia gingival, como: alteraciones hormonales, embarazo, ciertas neoplasias, algunas leucemias, entre otras.

La identificación de medicaciones asociadas con hiperplasia gingival requiere revisión exhaustiva de tratamientos actuales y pasados, incluyendo duración, dosificación y combinaciones farmacológicas.

Los antecedentes familiares detallados permiten identificar patrones sugestivos de fibromatosis hereditaria, especialmente útil en casos pediátricos donde manifestaciones pueden ser iniciales.

La cronología de desarrollo resulta fundamental, documentando inicio, velocidad de progresión y correlación con eventos específicos (inicio de medicación, cambios hormonales, colocación de aparatología ortodóncica).

La palpación bi-digital proporciona información sobre consistencia, grado de fibrosis y presencia de nódulos o alteraciones estructurales no evidentes visualmente.

Tratamiento del Agrandamiento Gingival Inducido por Fármacos

La hiperplasia gingival originada por medicamentos es un proceso patológico que requiere un tratamiento combinado. El tratamiento del agrandamiento gingival inducido por fármacos debe abordar diferentes aspectos:

1. Higiene Bucal Rigurosa: Esta medida puede ser eficaz en pacientes con agrandamiento gingival leve o moderado. Se debe realizar en clínica dental, mediante raspado y alisado radicular, y en el domicilio, con buena higiene bucal y el uso de antisépticos con clorhexidina. El control riguroso de placa bacteriana mediante instrucción meticulosa de higiene, instrumentación profesional frecuente y enjuagues antimicrobianos (clorhexidina 0.12%) puede reducir significativamente componente inflamatorio, disminuyendo volumen tisular en hiperplasias con componente reactivo importante.
2. Sustitución del Fármaco: En primer lugar es importante evitar ­cuando sea posible­ el empleo de los medicamentos que la originan o reemplazarlos por alternativas que presenten una eficacia similar. Así, la fenitoína podría sustituirse por un antiepiléptico que presente una baja incidencia de hiperplasia gingival (carbamazepina o ácido valproico), la ciclosporina se podría sustituir por tacrolimus y los antagonistas del calcio por otras alternativas que no se asocien a hiperplasia gingival. En cualquier caso, debe ser el médico quien realice la evaluación beneficio/riesgo de la posible sustitución. Es la medida más eficaz. Para algunas sustituciones, ha supuesto la regresión a la casi normalidad en 4 meses. Esta medida no siempre puede aplicarse ya que el buen control de otra patología con la medicación que ha provocado el agrandamiento puede hacer que no sea aconsejable su cambio.
3. Gingivectomía: En casos más severos y cuando no sea posible aplicar las medidas anteriores, puede estar indicada la escisión del exceso de tejido y restauración del contorno gingival mediante una gingivectomía. Existe el riesgo de recidivas si no se retira la medicación que provocó el agrandamiento gingival en hasta un 40% de los pacientes. La gingivectomía convencional con bisturí, eliminando tejido hiperplásico hasta obtener contorno gingival fisiológico, representa técnica tradicional efectiva. Indicada principalmente en hiperplasias fibróticas establecidas con pseudobolsas sin pérdida de inserción significativa. Las técnicas quirúrgicas con láser (diodo, CO2, Er:YAG) ofrecen ventajas como hemostasia simultánea, menor dolor postoperatorio, reducción de tiempo operatorio y efecto antimicrobiano adicional. La electrocirugía proporciona corte y coagulación simultáneos, resultando útil en tejidos muy vascularizados.

Si la hiperplasia es inducida por fármacos, la modalidad de intervención consiste en el control médico, con la reducción o interrupción del fármaco causante del agrandamiento y su sustitución por otro equivalente. Después, es necesario esperar entre 6 y 12 meses para que las encías vuelvan a su tamaño normal.

La operación no suele tener ninguna contraindicación particular, y muestra un buen éxito cuando se utilizan técnicas especiales como el láser, que reduce la hemorragia local.

Medidas Adicionales y Coadyuvantes

• Los enjuagues con ácido fólico al 0.1% (locales) o suplementación sistémica han mostrado resultados prometedores como coadyuvantes en manejo de hiperplasia por fenitoína, actuando como antagonistas competitivos frente alteración metabólica inducida por este fármaco en fibroblastos gingivales.
• El mantenimiento periodontal intensivo, con revisiones cada 2-3 meses durante primer año post-tratamiento, resulta esencial para control de recurrencia, particularmente en casos asociados a medicaciones que no pueden suspenderse.
• El asesoramiento psicológico puede resultar necesario en casos donde impacto estético ha generado alteraciones significativas en conducta social, autoestima o calidad de vida.
• La educación específica sobre etiología, particularmente en casos medicamentosos, ayuda a comprender naturaleza de condición, reduciendo estigma autoimpuesto y mejorando adherencia a régimen terapéutico global.

Prevención del Agrandamiento Gingival

Aunque la asociación entre placa bacteriana y desarrollo/gravedad de la hiperplasia gingival es controvertida, las medidas higiénicas bucodentales estrictas y las visitas regulares al dentista para la limpieza del sarro, podrían reducir la gravedad de la hiperplasia gingival; considerándose estas medidas como coadyuvantes, pero nunca como determinantes en el tratamiento de la enfermedad.

Es importante informar a los pacientes del posible efecto adverso, así como de las medidas preventivas que estarían indicadas para reducir la gravedad de las lesiones, como: higiene bucodental estricta y revisiones dentales para la limpieza del sarro.

Para prevenir la hiperplasia gingival, es esencial mantener una higiene bucal adecuada. Esto incluye cepillarse los dientes al menos dos veces al día, usar hilo dental diariamente y visitar al dentista regularmente para limpiezas profesionales.

Tabla Resumen de Fármacos Asociados y su Incidencia

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