La elevación de colgajos es parte fundamental de la cirugía periodontal, cuyo objetivo es adquirir una mejor visibilidad y acceso a la zona a tratar, ya que el tratamiento periodontal básico, basado principalmente en el raspado y alisado radicular, no permite una total eliminación del cálculo subgingival. Estos colgajos también son empleados en el caso de la cirugía mucogingival para el recubrimiento de raíces, aumento en grosor o altura de tejido gingival y cirugías de regeneración entre otros.
Por ello, resulta de suma importancia el conocimiento de las estructuras existentes en la cavidad oral, sus límites y relación con estructuras vecinas, así como vasos y nervios que no deben ser traumatizados durante el acto quirúrgico. En el presente trabajo hemos realizado una revisión bibliográfica de la literatura con el objetivo de esclarecer las consideraciones anatómicas que deben tenerse en cuenta a la hora de realizar cirugía periodontal, qué posibles estructuras anatómicas podemos encontrarnos al elevar un colgajo y cómo podemos evitar la lesión de las mismas.
También aportamos un breve repaso sobre conceptos y referencias anatómicas que los especialistas debemos tener presentes durante el manejo de los tejidos blandos y duros.
Principales Estructuras Presentes en la Cavidad Oral
La cavidad oral se divide fundamentalmente en dos partes: vestíbulo y la cavidad oral verdadera. La parte exterior del vestíbulo la conforman: los labios y mejillas, y en su parte interior se encuentran las encías y dientes. La cavidad oral verdadera está delimitada en su parte anterior por ambas arcadas maxilar y mandibular, dientes y encías, y en su parte posterior la delimitan: la faringe, amígdalas e istmo de las fauces.
Además, también la forman la parte anterior de la lengua y el paladar duro y blando. Esta cavidad está tapizada por una mucosa oral, a su vez se distinguen 3 tipos: mucosa masticatoria, que recubre la encía y el paladar; mucosa de revestimiento que tapiza el vestíbulo y una mucosa especializada que cubre la lengua.
En cuanto a los tejidos duros, lo componen fundamentalmente el maxilar y mandíbula donde están presentes una serie de estructuras óseas.
Anatomía Ósea del Maxilar Superior
En el maxilar superior, en una visión lateral se aprecian: la apófisis frontal, agujero infraorbitario, espina nasal anterior, fosa canina, apófisis cigomática y tuberosidad maxilar, pasando a una visión medial se encuentran: la cresta nasal, el surco palatino mayor y el canal incisivo. En la visión de la región palatina, en su parte más anterior tiene especial importancia conocer la ubicación del agujero incisivo por el que discurre el nervio nasopalatino y los agujeros: palatino mayor y palatinos menores en su parte más posterior. Este agujero palatino mayor es recorrido por la arteria palatina posterior con la que hay que tener un especial cuidado cuando estemos trabajando en una zona próxima a ella.
Anatomía del Maxilar Superior (Fuente: Gray's Anatomy)
Vascularización e Inervación del Maxilar Superior
La vascularización del maxilar superior viene dada en su mayor parte por la arteria maxilar, ésta se ramifica en: arteria esfenopalatina, arteria infraorbitaria y arteria alveolar superior posterior, de la cual parten: las ramas dentarias, la arteria palatina descendente y la Arteria bucal entre otras. Dentro del maxilar superior es de gran interés la región del paladar, destacando la presencia de la arteria esfenopalatina y arteria palatina descendente que a su vez se ramifica en: arterias palatina mayor, la cual recorre el paladar en dirección anterior con ramificaciones y arteria palatina menor. Esta región también presenta un paquete vasculonervioso nasopalatino.
En la inervación del maxilar superior hay que destacar el nervio palatino mayor y menor con gran cantidad de ramificaciones que discurren por todo el paladar. Los nervios palatinos mayores y menores junto con sus capilares entran en el paladar a través de los forámenes palatinos mayor y menor.
El trayecto que recorren los vasos y nervios se describe en sentido anterior, este paquete vasculonervioso se encuentra localizado desde 7 a 17 mm de la línea amelocementaria (LAC) de los premolares y molares maxilares (Bowers GM, 1995).
Anatomía Ósea de la Mandíbula
En la mandíbula, ésta se divide en dos regiones: rama ascendente y el cuerpo de la mandíbula, unidos en el ángulo de la mandíbula o gonión. En ellas existen algunas referencias anatómicas que nos sirven de ayuda durante la cirugía. En su cara externa se encuentran: los orificios mentonianos por los que sale al exterior el nervio mentoniano inervando el mentón y la línea oblicua, que asciende hasta la rama mandibular. En la cara interna existen una gran cantidad de estructuras, como: la espina des spix junto con el orificio dentario inferior por donde se incorpora el nervio con su mismo nombre dando ramificaciones que dan al nervio mentoniano recorriendo todo el cuerpo mandibular, el surco milohioideo que discurre por la rama, el rodete mandibular bajo el cual se encuentran la Línea milohioidea y la fosa submandibular y sublingual. Ésta última, más cerca de la región anterior cercana a la espina mentoniana.
Anatomía de la Mandíbula (Vista Lateral)
Inervación y Vascularización de la Mandíbula
En la inervación de la mandíbula intervienen: el nervio dentario inferior, mentoniano, lingual y sublingual, algunos de ellos mencionados anteriormente. La distancia media a la que se encuentra el aspecto lateral nervio lingual, de la Tabla lingual mandibular es de 3,45 mm (1), estas distancias tienen unas discrepancias de 0,5 mm según diferentes autores. Su aporte vascular proviene de la Arteria Alveolar inferior (de la cual surgen las ramas dentales), su Rama mentoniana y Vasos y Arterias submentonianas.
Consideraciones Anatómicas para la Elevación de un Colgajo
Es necesario tener en cuenta algunas consideraciones en función de la región anatómica sobre la que se trabaja.
Región Posterior del Maxilar Superior
La elevación de un colgajo en esta zona es relativamente segura, en la que nos pueden surgir algunas complicaciones. La arteria alveolar superior posterior se encuentra rodeada por una gran cantidad de tejido. En una posición más superior y posterior comienza la arterial facial transversa con un recorrido en una dirección anterior, situándose entre el conducto de la glándula parótida y el borde inferior del hueso cigomático y descansando sobre el músculo masetero(5), siendo difícil traumatizarlas al realizar un correcta elevación de un colgajo.
En general las ramas de los nervios facial y trigémino se encuentran en planos profundos de los tejidos y es frecuente dañarlos durante la manipulación de los colgajos. No obstante, siempre es conveniente que antes de la elevación de un colgajo en la región de los premolares superiores, palpar la parte más inferior del reborde infraorbitario y localizar la muesca infraorbitaria, que se encuentra 5 mm por debajo del canal infraorbitario para alejarnos de esta estructura y no lesionar el nervio y sus ramas terminales (4). En aquellas situaciones donde el procedimiento quirúrgico esta cerca del foramen, se aconseja primero aparatar el nervio antes de crear incisiones liberadoras en la submucosa. Se han descrito un 11,5% de casos donde los pacientes mostraron forámenes infraorbitales accesorios, por lo que no es aconsejable realizar incisiones muy profundas en estos tejidos (6).
Región del Paladar Duro
En cuanto al paladar duro, ésta compuesto por el proceso palatino del maxilar y el proceso horizontal del hueso palatino recubriéndose de mucosa masticatoria. El tejido blando que se extiende coronalmente desde el LAC de los dientes posteriores maxilares es de 2 a 4 mm aproximadamente estando compuesto de densa lámina propia, el tejido conectivo que contiene tejido glandular y adiposo organizados (7). Entre las estructuras anatómica que deben ser respetadas se encuentra el Foramen palatino mayor, por donde emerge la Arteria palatina mayor cruzando el paladar en un sentido anterior.
El foramen se encuentra a medio camino entre la cresta ósea y el Rafe palatino medio a la altura de los segundos y terceros molares. Por ello cuando se realicen colgajos a espesor parcial en el paladar es aconsejable realizar las secciones mesiales al segundo molar superior. Autores como Reiser G (7). describen con gran detalle en su publicación la localización de esta arteria en relación al LAC y la altura de la bóveda palatina que presenta el paciente, que deben evaluarse para determinar hasta que altura se puede elevar el colgajo sin traumatizar la arteria palatina, siendo prudente dejar 2 mm entre la arteria y la profundidad de la incisión.
La mayor altura se puede encontrar en bóvedas palatinas altas u ojivales en forma de "U". En aquellos casos en los que nuestra zona receptora requiera una cantidad de tejido considerable, debemos recurrir al área comprendida entre mesial de la línea ángulo de la raíz palatina del primer molar hasta la línea ángulo distal del canino (región premolar), siendo la zona que tiene un mayor grosor de tejido (7). A veces quedando limitado las dimensiones del injerto por la presencia de un proceso alveolar grueso o exostosis, encontrados frecuentemente en la región molar (8).
Previa a la realización de las incisiones para la toma de injertos del paladar se recomienda la palpación del Surco óseo palatino que contiene el paquete neurovascular, permitiendo al especialista determinar la extensión más apical de la incisión asegurándose de no dañar dicha estructura. Tras la ubicación, se traza una línea con un rotulador indeleble en la superficie del tejido blando del paladar duro, tomada como referencia para la toma del injerto.
Reiser (7), en su artículo describe unas medidas de la localización de la arteria en relación al LAC: en paladares con una bóveda baja o planos la arteria se encuentra en una posición más cercana al LAC, siendo de 7 mm; 12 mm en el caso de paladares medios y 17 mm en el caso de paladares muy ojivales o con forma de "U". Es decir, a medida que aumenta la altura del paladar aumenta la distancia de la arteria al LAC que hemos tomado como referencia, teniendo un margen de seguridad mayor para no seccionar el paquete vasculonervioso en los paladares altos y medios. Es importante tener en consideración estas referencias a la hora de tomar un injerto de la zona donante, y especialmente en paladares estrechos.
Otra de las recomendaciones que ofrece el autor es limitar la extensión del injerto en su región anterior hasta la línea ángulo distal del canino sin extendernos hasta el incisivo lateral, ya que la rama terminal de la arteria palatina mayor se extiende hasta el foramen incisal de la región palatina anterior, y la distancia de la arteria al LAC disminuye en los dientes anteriores. De esta forma podemos evitar el posible trauma de la arteria y el nervio palatino mayor (7).
El traumatismo del nervio palatino y su arteria conllevan la aparición de parestesia o anestesia de la zona además de un gran sangrado durante y después de la cirugía. Para aquellas situaciones se ha descrito un protocolo de actuación (9):
- Ejercer presión directa inmediata sobre la zona e inyectar un anestésico local con vasoconstrictor (la presión debe permanecer al menos 5 minutos).
- Suturar la región próxima al sangrado y al foramen con un par de puntos.
- Elevación de un colgajo a espesor total, y con él los vasos. Visualizar la arteria y pinzarla.
Región Anterior del Maxilar
Aquí debemos destacar la aparición de la arteria labial superior, situada entre la membrana mucosa y el músculo orbicular de los labios, aunque es difícil ocasionar daño a esta arteria durante la elevación de un colgajo (5).
Región Posterior de la Mandíbula
En la pared exterior del músculo buccinador se encuentra la arteria bucal, que no suele ser dañada normalmente durante la elevación de un colgajo. Lo mismo ocurre con otros nervios que se encuentran en capas profundas de los tejidos. Por el contrario, a la altura de los premolares donde se encuentra el foramen mentoniano, debemos tener especial cuidado en el momento de la elevación de un colgajo con las tres ramas del nervio mentoniano que emergen de este foramen, es de gran utilidad el empleo de radiografías para su identificación (10).
El Canal Infraorbitario
El canal infraorbitario es una estructura anatómica ósea que forma parte del complejo maxilofacial. Se encuentra ubicado en el hueso maxilar superior y actúa como conducto de paso para el nervio infraorbitario, así como para vasos sanguíneos homónimos. Su función principal es permitir el tránsito protegido de estructuras neurovasculares que inervan y vascularizan la región media facial, incluyendo el párpado inferior, la mejilla, el ala nasal, el labio superior y parte de la mucosa bucal.
Canal Infraorbitario visible en Tomografía Computarizada (TC)
El canal infraorbitario está localizado en la porción anterior del hueso maxilar, en su cara orbitaria. Su trayecto comienza en el surco infraorbitario, que se convierte progresivamente en canal cerrado y termina en el foramen infraorbitario, visible en la cara anterior del maxilar.
Nervio Infraorbitario
El nervio infraorbitario es el contenido neurológico principal del canal. Este nervio es una rama terminal del nervio maxilar (V2), que a su vez es la segunda división del nervio trigémino (V par craneal).
Aplicaciones Clínicas
El canal infraorbitario es una referencia anatómica de gran valor en múltiples procedimientos médicos. Una de las aplicaciones más frecuentes es el bloqueo del nervio infraorbitario. Se utiliza para proporcionar anestesia en procedimientos dentales, intervenciones sobre el labio superior, reparación de heridas faciales o cirugías en la mejilla.
Las fracturas del complejo cigomático-maxilar y de la pared anterior del seno maxilar pueden afectar directamente al canal infraorbitario, produciendo síntomas como parestesias, hipoestesia o anestesia en el territorio de inervación del nervio infraorbitario. El síndrome del nervio infraorbitario puede presentarse por compresión, inflamación o daño traumático. El diagnóstico se apoya en la exploración clínica, estudios de conducción nerviosa y neuroimagen.
El canal infraorbitario es visible mediante técnicas de imagen como la tomografía computarizada (TC) de alta resolución y la resonancia magnética (RM). Se han descrito variantes en el trayecto, la longitud, la orientación y el número de ramificaciones del canal infraorbitario.
En odontología, el canal infraorbitario es de gran relevancia en extracciones superiores, cirugía periapical y colocación de implantes en el maxilar anterior.
Ubicación esquemática del foramen infraorbitario (IOF)
TÉCNICA INFRAORBITARIA 💉 Niels, Partsch, Evers
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