El labio y paladar hendidos es una malformación congénita cuya incidencia en México es de 1:850 recién nacidos vivos. Puede afectar los mecanismos respiratorios, deglutorios, articulatorios, del lenguaje, la audición y la voz. Esta malformación repercute notablemente no sólo a nivel estético, sino también a nivel social. También es un problema importante de salud pública. Generalmente, a estos pacientes les falta un crecimiento maxilar adecuado y pueden presentar una relación esquelética maxilomandibular clase III por retrusión maxilar. También puede aumentar el problema dependiendo del tipo de fisuras labio-alveolopalatinas y de las características del proceso de cicatrización.
La rehabilitación de esta alteración requiere de un trabajo multidisciplinario con la realización de intervenciones quirúrgicas durante las diversas etapas del crecimiento del paciente, con la subsecuente afectación del crecimiento de las estructuras relacionadas. El tratamiento ortopédico con máscara facial en pacientes con secuela de labio y paladar hendidos unilaterales durante un periodo adecuado puede estimular y redirigir el crecimiento del maxilar, obteniendo cambios verticales y anteroposteriores en su dimensión y posición.
Al mejorar el perfil facial podemos reducir la complejidad o, incluso, la necesidad quirúrgica. En los pacientes no afectados clínicamente la mordida cruzada anterior puede corregirse con tres a cuatro meses de expansión maxilar y protracción, dependiendo de la severidad de la maloclusión. La mejoría de la sobremordida y de la relación molar puede obtenerse con cuatro a seis meses adicionales de protracción maxilar.
En un ensayo clínico la corrección del resalte o sobremordida fue el resultado del movimiento hacia adelante del maxilar (31%), del movimiento hacia atrás de la mandíbula (21%), del movimiento labial de los incisivos superiores (21%) y del movimiento lingual de los incisivos inferiores (20%). La relación molar se corrigió a una relación dental clase I o clase II mediante una combinación de movimientos esqueléticos y de movimientos diferenciales de los molares superiores e inferiores. La pérdida del anclaje se observó durante la protracción maxilar con el movimiento mesial de los molares superiores. La sobremordida fue mejorada por la erupción de los molares superiores e inferiores. La altura facial total fue aumentada por el movimiento hacia abajo del maxilar, la rotación hacia abajo del maxilar y el movimiento hacia atrás de la mandíbula.
Cefalometría de Ricketts
Los pacientes con maloclusión esquelética de clase III se presentan a menudo con un perfil facial cóncavo, una zona nasomaxilar retrusiv. y un tercio inferior facial prominente. El labio inferior sobresale a menudo en relación con el labio superior. El tratamiento con expansión y protracción maxilar puede rectificar los perfiles faciales de los tejidos esqueléticos y blandos, como también mejorar la posición de los labios. Estos cambios a menudo llevan a compensaciones dentales.
Ngan (1997), estudió a los pacientes tratados con ocho meses de protracción maxilar, los maxilares avanzaron un promedio de 2.1mm. En paciente testigos sin tratamiento los maxilares sólo adelantaron 0.5mm. En promedio, con tratamiento la mandíbula se posicionó 1.0mm hacia atrás, y sin tratamiento avanzó 1.7mm. Además, sin tratamiento, los incisivos compensaron la discrepancia esquelética por proinclinación de los incisivos superiores y retroinclinación de los incisivos inferiores.
Los pacientes con secuelas de labio y paladar hendidos demuestran frecuentemente la deficiencia esquelética del maxilar, que resulta en mordida cruzada anterior o posterior, unilateral o bilateral. En casos de discrepancia maxilar, la posición hacia adelante y hacia abajo del maxilar debería mejorar la oclusión y el perfil. Por consiguiente, el tratamiento ortopédico de protracción maxilar con la máscara facial para mejorar la retrusión maxilar se ha recomendado por más de dos décadas. Sin embargo, muchos estudios de protracción ortopédica en los pacientes con secuela de labio y paladar hendidos se han basado en informes de casos y de grupos pequeños. Además, no se presentan estudios del cambio del uso de máscara facial en el sentido vertical.
Cefalométricamente, la relación sagital maxilomandibular se puede valorar por variables angulares; por ejemplo, ángulo ANB (es el ángulo que mide la línea trazada del punto más posterior de la concavidad anterior del perfil óseo del maxilar superior; el punto más anterior de la sutura frontonasal y el punto más posterior de la concavidad anterior del perfil óseo del borde anterior de la mandíbula).
En 1977 Hasund estudió niños noruegos con oclusión normal; encontró un ANB de -4.5 a 8.5 grados (promedio 2.5 grados). Tindlund (1993) encontró un ANB de 3.5 a 4.6 grados en pacientes de los seis a los nueve años de edad. Holdaway (1956) y Ha-sund (1977) mencionaron que un ANB de 0 a 4 grados considerado como valor favorable después de la pubertad.
Tindlund (1994), estudió el cambio horizontal del maxilar después de usar la protracción ortopédica en 72 pacientes con secuela de labio y paladar hendidos antes de los 10 años de edad. Se encontró que en el grupo favorable (63% del total de los casos) se presentó el ANB aumentado (3.3 grados), el maxilar adelantado (1.8mm) y los dientes superiores avanzados (3.6mm).
Gavidia (1997), reportó el resultado del uso de un aparato ortopédico para intruir la premaxila utilizando headgear con tracción occipitocervical y un capuchón para sujetar la premaxila y apoyo craneal para producir cambios posicionales de la premaxila. Encontró que su uso actuó inhibiendo el crecimiento vertical de la misma y que ocasiona retrusión en sentido anteroposterior, por lo que el aparato cumplió con el propósito para el cual fue creado.
Estudio de la Altura Maxilar en Pacientes con Maloclusión
La altura maxilar es un factor etiológico de maloclusiones poco estudiado, la mayoría de las investigaciones del maxilar son realizadas en el plano sagital. El maxilar superior es un hueso par situado en la porción anterior y superior del esqueleto de la cara. Se desarrolla mediante osificación intramembranosa en dos formas: por aposición de hueso en las suturas y por remodelación superficial. Su crecimiento está dirigido por las suturas que unen al maxilar con otras estructuras, generando un desplazamiento hacia abajo y adelante en un ángulo de aproximadamente 50° con respecto al plano Silla-Nasion.
La dirección de crecimiento del maxilar en forma diagonal puede variar de un individuo a otro dependiendo del grado de desarrollo de las cavidades perimaxilares, ya que se encuentra relacionado con la cavidad faríngea, nasal, orbital y oral; de esta manera su crecimiento se ve influenciado tanto por el crecimiento de dichas estructuras vecinas como por las fuerzas de la masticación trasmitidas a través de él.
El patrón de crecimiento vertical se establece a edades tempranas, incluso antes de la erupción de los primeros molares. Por lo que las maloclusiones verticales son el resultado de diferentes factores etiológicos durante el periodo de crecimiento, algunos de estos factores son el crecimiento del maxilar y la mandíbula, la función de los labios y lengua.
Ricketts en 1957, introdujo el cefalograma en el que se analizan varios puntos cefalométricos y sus relaciones. Uno de los datos es la altura maxilar, la cual se realiza a través de un ángulo formado por los planos Nasion-CF-punto A. Si el ángulo altura maxilar, está disminuido (cerrado) se relaciona con mordidas abiertas o una cara corta en el segmento superior; por el contrario, un ángulo aumentado (abierto) está relacionado a mordidas profundas y sonrisas gingivales por exceso vertical del maxilar.
En la clasificación de las maloclusiones de Edward Angle, solamente se utiliza las relaciones mesiodistales de los dientes y maxilares, tomando en cuenta la posición de los primeros molares permanentes, los que consideraba como puntos fijos de referencia en la arquitectura craneofacial. Otra definición de maloclusión seria cualquier desviación de la oclusión normal de los dientes, en las que se encuentren en una posición anormal respecto al hueso basal, a los dientes adyacentes o en relación con los dientes de la arcada opuesta cuando éstos se encuentran en estado de reposo.
En la maloclusión de clase I, las relaciones molares anteroposteriores son adecuadas, la cúspide mesiovestibular del primer molar superior está en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior. La maloclusión consiste en malposiciones individuales de los dientes, anomalías en relaciones verticales, transversales o la desviación sagital de los incisivos.
La maloclusión de clase II es la relación sagital anómala de los primeros molares; el surco vestibular del molar permanente inferior está por distal de la cúspide mesiovestibular del molar superior. La altura maxilar se puede ver afectada en pacientes clase II, sobre todo en respiradores bucales, en donde el descenso mandibular constante como condición para tener una vía de ingreso de aire obliga a los molares a continuar su erupcón pasiva, formaondo más hueso alveolar y los dients anteriores responden de la misma forma y así se consolida el crecimiento vertical.
En la maloclusión de clase III el surco vestibular del primer molar inferior está por mesial de la cúspide mesiovestibular del primer molar superior. La relación de los incisivos suele estar invertida con los incisivos superiores ocluyendo por lingual de los inferiores. Dentro de la etiología de las clases III se encuentra falta de desarrollo vertical del maxilar que provoca una rotación mandibular en contra de las manecillas del reloj.
Medición de la Altura Maxilar
Metodología del Estudio
La investigación es de tipo descriptivo, transversal, retrospectivo y observacional. El universo de estudio fueron 445 radiografías laterales de cráneo, de las cuales, 400 eran pretratamiento de ortodoncia que fueron realizadas del año 2008 al 2013 y 45 radiografías laterales de pacientes sin maloclusión dental y sin tratamiento de ortodoncia, tomadas por otros motivos de los años 2000 al 2002. El tamaño de la muestra fue de 180 radiografías laterales de cráneo, de las cuales 45 eran de pacientes sin maloclusión, por lo que se escogieron de forma aleatoria 45 radiografías de cada maloclusión de Angle.
Los criterios de inclusión fueron todas las radiografías laterales de cráneo de pacientes que fueran mayores de 18 años. Los criterios de exclusión fueron todas las radiografías de pacientes que presenten ausencias dentales, pacientes con anomalías craneofaciales y radiografías con manchas o revelado inadecuado.
Se utilizaron los ángulos siguientes: la profundidad facial, profundidad maxilar y la altura maxilar. El ángulo profundidad facial se construyó con la intersección del plano de Frankfort y el plano Nasion-Pogonion. La profundidad maxilar es el ángulo entre el plano de Frankfort y el plano N-A. El ángulo altura maxilar se forma por los planos Nasion-CF y CF-A.
Resultados del Estudio
La norma de la altura maxilar en pacientes de 18 años o mayores es de 56±3°. La media de los pacientes sin maloclusión fue de 56.5±3°, el mínimo fue de 52° y el máximo de 65°. En los pacientes con maloclusión de clase I de Angle la altura maxilar presentó una media de 63.8° con una desviación estándar de 3°, el máximo fue de 73° y el mínimo de 53°.
En la maloclusión de clase II de Angle el promedio fue de 64.3° con una desviación estándar de 4°, el valor mínimo fue de 52° y el máximo de 76°. La maloclusión de clase III de Angle la media fue de 62.3° y la desviación estándar fue de 3°, el valor máximo fue de 70° y el mínimo de 51°.
Los pacientes sin maloclusión presentaron una media 0.5° mayor a la norma propuesta por Ricketts, y la desviación estándar es igual con 3°. Los valores de los pacientes con maloclusión fueron mayores a la norma de Ricketts y de los pacientes sin maloclusión, la diferencia entre la norma y los pacientes con maloclusión de clase I de Angle fue de 7.8°, en los pacientes de clase II de Angle fue de 8.2° y en los de clase III de Angle de 6.3°.
Al aplicar la prueba de ANOVA entre los grupos del estudio se encontraron diferencias estadísticas significativas (p≤0.01). La altura maxilar de los pacientes con maloclusión en este estudio se encuentra alterada, presentando mayor descenso del maxilar en la maloclusión de clase II y siendo menor en la maloclusión de clase III de Angle.
Tabla 1: Altura Maxilar en Pacientes con y sin Maloclusión
| Grupo | Media | Desviación Estándar | Mínimo | Máximo |
|---|---|---|---|---|
| Sin Maloclusión | 56.5° | 3° | 52° | 65° |
| Clase I de Angle | 63.8° | 3° | 53° | 73° |
| Clase II de Angle | 64.3° | 4° | 52° | 76° |
| Clase III de Angle | 62.3° | 3° | 51° | 70° |
En el 2012 Londoño A y colaboradores, concluyeron que al estudiar la dimensión vertical del maxilar superior se determinó que sus variaciones no están relacionadas con los diferentes tipos de maloclusiones por no presentar diferencias estadísticamente significativas. Los resultados de este estudio difieren de la investigación de Londoño, ya que se presentaron diferencias significativas entre las maloclusiones.
En las maloclusiones de clase I y clase II es común observar patrones de crecimiento vertical. En el año 2004 Chávez E. y colaboradores realizaron un estudio en niños peruanos de 12 y 13 años clase I de Angle, en el cual, los resultados de la medición del ángulo de la altura maxilar respecto a los normas establecidas por Ricketts resultaron ser mayores, siendo la media 58.1° con una desviación estándar de 3.3°. Comparando con el estudio realizado en Nayarit, la población peruana presentó un valor 5.7° menor que la población nayarita.
Comparando los estudios realizados en la población que acude al Postgrado de Ortodoncia tanto de la Universidad Autónoma de Nuevo León, como en la Universidad Autónoma de Nayarit se encontró que las maloclusiones clase II de Angle son los que presentan mayor índice de crecimiento vertical del maxilar.
En el estudio realizado en la Universidad Autónoma de Nuevo León se encontró en los pacientes clase II dolicofaciales el promedio del valor de la altura maxilar fue de 59° mientras que en el presente estudio para pacientes clase II se obtuvo un promedio de 64.3°.
Los pacientes sin maloclusión no presentaron alterada la altura maxilar con respecto a los valores de Ricketts. Sin embargo, los pacientes con maloclusión de clase I, II y III presentaron valores mayores a la desviación estándar.
Cómo Corregir la Mordida Profunda en Maloclusiones de Clase II con la Técnica de MEAW
Se encontraron diferencias estadísticas al comparar los valores de la altura maxilar de los pacientes sin maloclusión y los que presentaron maloclusiones.
La maloclusión de clase II presentó los valores de la altura maxilar con mayor alteración, lo que puede causar una rotación posterior inferior de la mandíbula.