Las infecciones bucodentales son un problema común que puede originarse en las estructuras dentales y el periodonto. Aunque muchas de estas infecciones son autolimitadas, algunas pueden extenderse a espacios profundos de la cabeza y el cuello, causando complicaciones sistémicas. El tratamiento local, como la antisepsia y el drenaje, suele ser suficiente, pero en casos de propagación de la infección, la antibioterapia con amoxicilina es la opción de elección.
Siempre se debe recomendar una buena higiene bucal, base de la prevención. Las infecciones que requieran tratamiento antibiótico deben ser revaloradas a las 48-72 horas ya que la progresión de la infección en el niño puede ser muy rápida. El objetivo principal de este texto es la infección dentoalveolar (pulpitis, infección periapical, flemón/absceso dental) y la enfermedad periodontal.
Antibióticos: Amoxicilina con ácido clavulánico | Vademecum Medicina Clara
Microorganismos Causantes de Infecciones Dentales
La mayoría de las infecciones orofaciales son de origen odontogénico, originándose en las estructuras que forman el diente y el periodonto. Las infecciones odontógenas generalmente son de origen polimicrobiano a partir de la flora habitual de la cavidad oral y en general solo precisan tratamiento local (antisepsia, drenaje, desbridamiento) combinado con una adecuada analgesia.
A continuación, se presenta una tabla con los microorganismos más y menos frecuentes asociados a diferentes entidades infecciosas bucodentales:
| Entidad | Frecuentes | Menos frecuentes |
|---|---|---|
| Caries | Streptococcus del grupo mutans (S. mutans, S. sobrinus) | Lactobacillus spp, Rothia mucilaginosa y Veionella parvula |
| Infección dentoalveolar: pulpitis, infección periapical, flemón/celulitis/absceso | Aerobios: Streptococcus spp, Streptococcus grupo viridans, Eikenella corrodens. Anaerobios: Peptostreptococcus spp, Prevotella spp, Fusobacterium spp, Porphyromonas spp, Bacteroides spp | Aerobios: Staphylococcus spp, Corynebacterium spp, Campylobacter, Neisseria spp, Actinomyces spp, Lactobacillus spp. Anaerobios: otros |
| Enfermedad periodontal: Gingivitis, Periodontitis | Porphyromonas gingivallis, Aggregatibacter Actinomycetemcomitans, Tannerella forsythia, Spirochetas, Prevotella intermedia, Dialister pneumosintes/invisus, Eubacterium nodatum, Treponema denticola | Campylobacter rectus, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum, Selenomonas noxia, Eikenella corrodens |
| Angina de Ludwig | Habitualmente polimicrobiana Streptococcus viridans, Peptostreptococcus spp | Otros: Fusobacterium nucleatum, Bacteroides pigmentados: Prevotella melaninogenica, Actinomyces spp. |
Tratamiento Antimicrobiano Empírico con Amoxicilina y Ácido Clavulánico
La antibioterapia debe reservarse para cuando existen signos de propagación de la infección, siendo de elección la amoxicilina. Para las infecciones odontógenas, se debe adecuar la dosis de amoxicilina y la relación con el ácido clavulánico.
Indicaciones para el uso de antibióticos:
- Si la infección local se extiende rápidamente
- Síntomas de afectación sistémica: fiebre, debilidad general, postración
- Paciente con factores de riesgo
- Patología dentaria traumática (únicamente avulsión dentaria)
Dosis Recomendadas
Las proporciones de clavulánico son muy variables. En nuestro país, las presentaciones comercializadas actualmente son de ratios 4:1 (suspensión), 7:1 (comprimidos y sobres) y 8:1 (suspensión) para las formulaciones orales y 5:1 y 10:1 para las intravenosas. La dosificación se realiza en base a la amoxicilina.
- Amoxicilina: 40-50 mg/kg/día (máx. 500 mg/dosis), en 3 dosis, VO.
- Amoxicilina/clavulánico: 40-50 mg/kg/día de amoxicilina VO (máx. dosis 500/125 mg) en 3 dosis durante 7 días. En enfermedad grave: Amoxicilina/clavulánico 100 mg/kg/día (de amoxicilina), en 3 dosis, IV (máx. 4g/día amoxicilina máx. 375 mg/día clavulánico).
Dosis máximas establecidas:
- Amoxicilina: 3 g/día, sin superar dosis máxima de ácido clavulánico.
- Clavulánico: 15 mg/kg/día, sin superar 375 mg/día.
Ajuste en insuficiencia renal:
- ClCr = 10-30 ml/min: 15/3,75 mg/kg (empleando sobres) cada 12 horas (en <12 años).
- ClCr <10 ml/min: 15/3,75 mg/kg (empleando sobres) cada 24 horas (en <12 años).
- Pacientes sometidos a hemodiálisis: 15/3,75 mg/kg/día (empleando sobres), más otra dosis idéntica durante la hemodiálisis y otra idéntica al final de esta (en <12 años).
Se recomienda administrar con el inicio de las comidas para reducir la posible intolerancia gastrointestinal y optimizar la absorción de amoxicilina/ácido clavulánico.
Alternativas en caso de alergia a penicilinas:
- Azitromicina 10 mg/kg/día, dosis única (máx. 500 mg), VO.
- Metronidazol 30mg/kg/día (máx. 500 mg/dosis), en 3 dosis, VO.
Si no hay mejoría en 48 horas asociar metronidazol 15-30 mg/kg/día, en 3 dosis (máx 500 mg/dosis), VO/IV o clindamicina 20-40 mg/kg/día (máx. 2,7g día, si riesgo vital 4,8 g/día), en 3-4 dosis, IV.
Indicaciones de Ingreso Hospitalario
- Sospecha de progresión hacia espacios faciales extraorales y afectación sistémica (afectación del estado general, trismus, dificultad respiratoria o deglutoria, celulitis rápidamente progresiva).
- Pacientes con factores de riesgo: inmunodeficiencias, tratamiento con inmunosupresores, trasplantados, coagulopatías congénitas.
Otros Tratamientos y Consideraciones
Además de los antibióticos, el tratamiento de las infecciones dentales puede incluir:
- Analgésicos/antiinflamatorios: ibuprofeno, paracetamol (pilar fundamental del tratamiento).
- Tratamiento odontológico: Apertura cameral (puede proporcionar un alivio inmediato del dolor). Exodoncia en aquellos casos en que no se puede realizar un tratamiento conservador.
- Tratamiento quirúrgico: incisión y drenaje del flemón dental.
Contraindicaciones y Advertencias
- Alergia al fármaco o a betalactámicos.
- Pacientes con antecedentes de ictericia o insuficiencia hepática grave.
El tratamiento debe suspenderse si aparece cualquier reacción de hipersensibilidad. En pacientes con disfunción hepática se recomienda monitorizar periódicamente la función hepática. Pueden aparecer convulsiones en pacientes con la función renal alterada o en aquellos que reciben dosis altas. Se debe evitar en caso de sospecha de mononucleosis infecciosa ya que la aparición de erupción morbiliforme se ha asociado a esta afección tras el uso de amoxicilina.
En general, las reacciones adversas son poco comunes y generalmente de naturaleza débil y transitoria. Los trastornos gastrointestinales más comunes son diarrea, náuseas y vómitos. También puede ocurrir candidiasis mucocutánea.
Advertencias sobre excipientes:
- Precaución en pacientes con fenilalaninemia (excipiente aspartato) y malabsorción de glucosa/galactosa (excipiente maltodextrina).
Se deben usar métodos enzimáticos glucosa oxidasa para el análisis de glucosa en orina ya que pueden aparecer resultados falsos positivos con métodos no enzimáticos. Puede causar una unión no específica de IgG y albúmina por las membranas de los glóbulos rojos dando falsos positivos en el test de Coombs.
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