Amoxicilina con Ácido Clavulánico en Infecciones Dentales: Dosis y Consideraciones

Las infecciones odontogénicas representan un porcentaje significativo de las prescripciones de antibióticos. A pesar de su frecuencia e importancia, existe confusión entre profilaxis y tratamiento. La cavidad bucal alberga un complejo ecosistema con más de 500 especies bacterianas.

Es fundamental realizar una anamnesis y exploración exhaustiva de cada infección, considerando los antecedentes del paciente que puedan influir en la conducta terapéutica y profiláctica. A continuación, exploraremos en detalle el tratamiento y la profilaxis de las infecciones odontogénicas, centrándonos en el uso de amoxicilina con ácido clavulánico.

Prevalencia e Introducción a las Infecciones Odontogénicas

La prevalencia de infección odontogénica es elevada en adultos, alcanzando hasta un 90% en caries, un 50% en gingivitis y un 30% en periodontitis. Las infecciones odontogénicas incluyen caries, pulpitis, absceso periapical, gingivitis, periodontitis, pericoronitis, coronaritis, osteítis e infección de los espacios aponeuróticos.

El uso de antibióticos para tratar o prevenir procesos odontológicos es cada vez más común, representando un 10% del total de las prescripciones. Sin embargo, la visita al odontólogo no siempre implica la necesidad de un antibiótico, existiendo guías para su correcta indicación. Las infecciones odontogénicas son generalmente polimicrobianas.

Es importante conocer la flora bacteriana oral y su sensibilidad a los antibióticos más utilizados para adaptar el tratamiento y evitar efectos secundarios y resistencias. Muchos microorganismos presentes en estas infecciones facilitan la patogenia al suministrar nutrientes, crear un pH favorable o ejercer efectos antagónicos con otros microorganismos.

Ejemplos de Infecciones Odontogénicas Comunes

Una adecuada higiene oral disminuye las infecciones odontogénicas, especialmente la enfermedad periodontal, vinculada al desarrollo de enfermedades cardiovasculares. A pesar de que la literatura científica sugiere que no toda intervención odontológica requiere profilaxis antibiótica sistemática, la disparidad de recomendaciones demuestra la falta de consenso en este campo.

No está claro si los daños potenciales y los costes de la administración de antibióticos superan cualquier efecto beneficioso. El objetivo es reflexionar sobre la justificación del uso de antibióticos para tratar la infección odontogénica o prevenir complicaciones y razonar las directrices para el uso del antibiótico más adecuado, considerando los datos científicos disponibles.

Tratamiento de la Infección Odontogénica

La cavidad bucal es un ecosistema complejo con más de 500 especies bacterianas, donde Streptococcus, Peptostreptococcus, Veillonella, Lactobacillus, Corynebacterium y Actinomyces representan más del 80% de la flora. Los bacilos gramnegativos son raros en adultos sanos, siendo casi exclusivos de pacientes con enfermedades graves, hospitalizados y ancianos.

Es indispensable la anamnesis, exploración y observación de cada proceso odontogénico, así como identificar los antecedentes que puedan modificar la conducta terapéutica y profiláctica. A pesar de la frecuencia e importancia de las infecciones odontogénicas, llama la atención la frecuente confusión entre profilaxis y tratamiento.

Abordaje Terapéutico

La infección odontogénica debe ser abordada desde tres ámbitos terapéuticos:

• Tratamiento etiológico odontológico, que frecuentemente incluirá actuaciones quirúrgicas de mayor o menor envergadura.
• Tratamiento sistémico de soporte, que incluirá manejo del dolor, medidas físicas para el control de la inflamación, hidratación, equilibrio de la glucemia, etc.
• Tratamiento antibiótico.

Tratamiento Antibiótico

En los últimos años ha aumentado el número de microorganismos de la cavidad bucal resistentes a los antibióticos, en parte debido a la mala indicación y al bajo cumplimiento terapéutico de los pacientes en cuanto a la dosis y la duración. Especialmente en la periodontitis, los niveles de resistencia son elevados para muchas de las especies productoras de infección odontogénica.

Debido a las diferencias nacionales e incluso regionales, es imprescindible conocer cuáles son los gérmenes más frecuentes y cuál es su resistencia a cada antibiótico. El tratamiento antibiótico de las infecciones odontogénicas tiene como finalidad evitar la extensión local de la infección, reducir el inóculo bacteriano en el foco infeccioso y prevenir las complicaciones derivadas de la diseminación hematógena.

La duración del tratamiento suele oscilar entre 5 y 10 días, y generalmente se prolonga 3 o 4 días después de la desaparición de las manifestaciones clínicas.

En caso de requerir tratamiento antibiótico, amoxicilina con ácido clavulánico, metronidazol y clindamicina presentan actividad frente a la mayoría de los microorganismos causantes de las infecciones odontogénicas. Las dosis habituales de amoxicilina con ácido clavulánico son de 2.000 mg + 125mg/12h o 875mg + 125mg/8h para adultos y 40-80mg/kg/día en 3 dosis o 500 mg + 125mg/8h para niños.

Profilaxis Antibiótica de la Infección Odontogénica

Los puntos clave que se deben tener en cuenta antes de recomendar profilaxis para una actuación odontológica son los siguientes:

• Una bacteriemia transitoria no ocurre solo tras una extracción dental o cirugía periodontal, sino que también puede ocurrir en el contexto de un simple cepillado bucal o mientras se mastica chicle, y las bacteriemias se relacionan con una mala higiene oral y con la gingivitis, por lo que la prevención debería ir dirigida al control de estos 2 factores.
• Un reciente metanálisis publicado pone de manifiesto que la acumulación de placa dental y la inflamación gingival incrementan la prevalencia de bacteriemia durante el simple cepillado dental. Por lo que una buena higiene oral es básica a la hora reducir el riesgo de endocarditis infecciosa (EI).
• Las bocas sépticas con inflamación crónica se asocian también a un aumento de los marcadores de inflamación como la proteína C reactiva y el fibrinógeno, entre otros. Dichos marcadores son predictores de accidentes cardiovasculares, por lo que una mala higiene bucal se asocia a una mayor morbilidad cardiovascular.
• El antibiótico utilizado debe ser de fácil administración recomendándose la vía oral y la dosis única siempre que sea posible.
• Según los principios establecidos, para indicar la profilaxis con antibiótico debería haber un riesgo de infección superior al 10%. Dicho límite marcaría el límite del coste-beneficio teniendo en cuenta la probabilidad de infección y los efectos secundarios y la creación de resistencias inherentes a la toma de antibióticos. La cirugía bucal no complicada en general tiene un bajo riesgo de infección, inferior a dicho umbral.

Los factores que pueden incrementar dicho riesgo son alargar el tiempo de intervención, si la cirugía es traumática (ostectomía), si ha habido una infección previa, si se coloca un cuerpo extraño o si el paciente presenta algún tipo de trastorno inmunitario. No toda cirugía conlleva el mismo grado de riesgo de infección. Debemos distinguir entre 3 tipos de cirugía: limpia, limpia contaminada y sucia. Los procedimientos dentales se consideran «limpia contaminada», aunque si hay que intervenir sobre tejido infectado se considerará contaminada.

La pauta antibiótica debe ser racional. Debemos usar el antibiótico apropiado para prevenir una infección concreta por un germen determinado. En las infecciones odontogénicas el prototipo de antibiótico aconsejable es la amoxicilina. La administración de antibiótico debe hacerse de manera que el pico plasmático sea lo suficientemente alto en el momento de la intervención.

Si se administra entre 30 y 60 min antes de la intervención y hasta 2 h después de la intervención, el riesgo de bacteriemia disminuye considerablemente. La profilaxis en cirugía dental en un paciente sano está recomendada solo en el caso de extracción de una pieza dentaria impactada, cirugía periapical, cirugía del hueso, implantes, injerto óseo e intervención de tumores benignos.

En sujetos con riesgo de infección local o sistémica (pacientes oncológicos, inmunodeprimidos, con alteraciones metabólicas, etc.), la cobertura antibiótica debería ser administrada antes de iniciar un procedimiento invasivo.

Profilaxis de la Endocarditis Infecciosa

Un procedimiento clínico aceptado durante muchos años ha sido el uso de la profilaxis con antibióticos en procedimientos dentales de pacientes con riesgo de EI. En el momento actual las situaciones en las que está indicada la profilaxis se están restringiendo, demostrándose que en muchas ocasiones los riesgos de tomar antibiótico preventivo son superiores a los beneficios, así como que la evidencia científica para su recomendación es insuficiente incluso en pacientes con enfermedad cardíaca.

La mayoría de guías publicadas en los últimos años ponen en duda su eficacia e incluso llegan a no recomendarla para ningún procedimiento dental (NICE). Además, y a pesar del amplio uso de antibióticos para la profilaxis de EI, esta también ocurre en pacientes no clasificados como de riesgo, y se estima que aunque la profilaxis tuviera una eficacia del 100%, se evitarían muy pocos casos, por lo que se están limitando los grupos de riesgo para recibirla.

Para una correcta profilaxis es necesario tener en cuenta la cardiopatía subyacente y el tipo de procedimiento que se va a realizar.

En las últimas recomendaciones propuestas por la American Heart Association y recogidas en las recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología y en el boletín de información terapéutica del ministerio de Sanidad, así como en nuestras últimas guías, el número de cardiopatías que precisan profilaxis antibiótica queda reducido a:

• Valvulopatías cardíacas adquiridas con estenosis o insuficiencia.
• Reemplazo valvular.
• Cardiopatía congénita estructural (incluidos trastornos estructurales quirúrgicamente corregidos o paliados), excepto un defecto único en el tabique interauricular, una comunicación interventricular completamente reparada o un conducto arterial persistente reparado por completo y dispositivos de cierre que se consideren endotelizados.
• Endocarditis infecciosa previa.
• Miocardiopatía hipertrófica.

Como se ha comentado anteriormente no solo es necesario seleccionar en qué cardiopatía debemos realizar la profilaxis, sino qué procedimientos pueden producir una bacteriemia transitoria potencialmente causante de EI. Estas recomendaciones también han sido reducidas en estas últimas guías, de tal forma que solo se recomienda en procedimientos dentales en los que se precise manipulación del tejido gingival o de la región periapical o perforación de la mucosa oral.

Infografía sobre la Profilaxis de la Endocarditis Infecciosa

Antibióticos Recomendados y Dosis

Desde la atención primaria se debe tener en cuenta que en la cavidad bucal existe una gran diversidad de microorganismos implicados en las diferentes infecciones bucofaciales, hecho que, junto a las diferentes características del huésped, debe ser tenido en cuenta a la hora de decidir el tratamiento y su duración. Es nuestra función como médicos de atención primaria sospechar la EI, siendo necesaria la derivación hospitalaria para diagnóstico definitivo y elección de tratamiento según antibiograma.

Para la profilaxis de la EI el medicamento de elección es la amoxicilina oral en dosis de 2g en adultos y 50mg/kg en niños. En caso de alergia a la penicilina se recomienda clindamicina 600 mg en adultos y 20 mg/kg en niños v.o.

Tabla 1: Dosis Recomendadas de Amoxicilina con Ácido Clavulánico

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