Existen diferentes cualidades estéticas universales apreciadas por distintas épocas, culturas y razas. En la antigua civilización egipcia, el prototipo de belleza era una cara oval con los labios gruesos y una frente amplia. En Grecia se introdujo el término estética.
El análisis facial es crucial en ortodoncia para diagnosticar y planificar tratamientos que armonicen la sonrisa con el rostro del paciente. Este análisis se divide en varias etapas que evalúan diferentes aspectos de la cara y los dientes.
Cómo diagnosticar en ortodoncia
Análisis de la Cara de Frente
En el análisis de la cara de frente se tendrá en cuenta todas las características vistas de frente. Si se realiza la exploración mediante una foto, en esta se tiene que mostrar el extremo superior de la cabeza hasta el hueso hidoides, y en los lados tienen que observarse perfectamente ambas orejas, siendo la línea bipupilar paralela al suelo (al plano horizontal).
Tipo Facial
- Tanto mirando la forma del cráneo como la forma de la cara.
- Valorando la anchura de la cara según el eje longitudinal y transversal.
Altura Facial
La cara se divide en 3 tercios (superior, medio e inferior). Las proporciones de estas varían con la edad. Sobretodo se tiene en cuenta en la odontología el tercio inferior, ya que tiene más repercusión estética.
Simetría Facial
Para poder estudiarla, se recurre al eje medio sagital de la cara, una línea imaginaria que se traza del punto intermedio de los ojos hasta la zona anterior de debajo de la nariz (espina nasal anterior).
Análisis del Perfil del Paciente
El análisis del perfil del paciente, también puede hacerse mediante la inspección directa o a partir de fotografías. En esta última deben observarse las orejas y la cabeza tiene que estar en una posición paralela al suelo, sin rotaciones de esta.
Tipo de Perfil
Para la valoración del perfil, se trata una línea que va desde la zona más anterior entre las cejas (glabela), al labio superior y al mentón. Se pueden distinguir 3 tipos de perfil: cóncavo, recto o convexo.
Plano Estético
Se traza entre los puntos más prominentes de la nariz y el mentón blando. Normalmente los labios se sitúan detrás de este plano, siendo el labio inferior el más cercano.
Línea de las Mejillas
Se traza para analizar posibles desviaciones y posición ideal de los labios.
Plano Mandibular
Nos indica e informa sobre el patrón muscular del paciente.
Ángulo entre la Nariz y el Labio
Las dimensiones de los labios suelen analizarse desde un plano transversal y otro vertical. De forma transversal, la línea de las comisuras debe ser paralela a la línea bipupilar.
Según la relación labial o armonía de los labios, estos en condiciones de reposo deben poder cerrarse sin esfuerzo, tener unos contornos suaves y estar dentro del plan estético, anteriormente mencionado. En la dinámica labial se analizan los labios tanto en sonrisa como con la boca entreabierta, para poder analizar la exposición dentaria presente.
Línea de Sonrisa
Esta puede ser moderada, con el labio superior por encima de los incisivos, sonrisa completa, si se observan 2 o 3 milímetros del margen gingival o sonrisa gingival donde se ve más de 3 milímetros de encía.
Relación Dentolabial
Se analiza la relación entre los labios y los dientes. Con los labios en reposo y también la mandíbula el borde incisal de los dientes debe verse unos 2 o 3 milímetros. Es sabido que con la edad esta exposición se reduce.
Estética Dental
En sonrisa completa deben observarse los 6 dientes anteriores, es decir incisivos centrales, incisivos laterales y los caninos. Para evaluar la sonrisa más detalladamente, se traza una línea curva imaginaria que sigue todos los bordes incisales de los 6 dientes anteriores.
Colaboración Odontólogo-Protésico
Una estrecha colaboración eficiente y sinérgica entre el odontólogo y el protésico dentro de sus respectivas competencias específicas es determinante para la ejecución de un tratamiento clínicamente exitoso mediante prótesis dental fija. El análisis facial, dentolabial, fonético, dental y gingival en forma de un protocolo estético especial, así como un análisis funcional (estático y dinámico), proporcionan toda la información necesaria para elaborar un plan de tratamiento cuya implementación requiere a menudo una solución multidisciplinar.
Los datos meticulosamente recabados pueden transmitirse íntegra y claramente al protésico por medio de una ficha de laboratorio estructurada, para así guiarle durante la correcta implementación del encerado diagnóstico y de la restauración provisional. De este modo se evita que el protésico se vea obligado a tomar decisiones importantes que deben ser tomadas exclusivamente por el odontólogo después de haber llevado a cabo un meticuloso análisis estético y funcional en el paciente.
La restauración fija estética incluye la sustitución o la reconstrucción de dientes naturales mediante elementos protésicos anclados a dientes pilares o a implantes osteointegrados, siempre y cuando el objetivo perseguido sea el restablecimiento de la integridad biológica, de la función correcta y de una estética óptima. El éxito del tratamiento, el cual puede abarcar las arcadas dentarias completas, depende de un diagnóstico correcto y de una determinación minuciosa del estado real.
Antes del estudio clínico se lleva a cabo la anamnesis médica, y ya en un segundo paso se realiza la anamnesis dental.
Plan de Tratamiento y Encerado Diagnóstico
A partir de un caso clínico ilustrado paso a paso, se analizan los distintos pasos de trabajo para la realización de un encerado diagnóstico sobre la base de un plan de tratamiento adecuado. Por ejemplo, un paciente presenta una línea de sonrisa media, un premolar superior izquierdo ausente, y se queja de los dos incisivos superiores y su posición vestibular pronunciada. Además, desea la reducción del canino inferior derecho saliente y la corrección de la discrepancia entre los dientes anteriores inferiores y el cuadrante inferior derecho.
La utilización del protocolo estético y de la ficha de laboratorio facilita el trabajo del protésico y del odontólogo, dado que permite transmitir la información al laboratorio de forma fiable y precisa.
La Ficha de Laboratorio
Después de cumplimentar el protocolo estético, el responsable del tratamiento comunica al protésico mediante una ficha de laboratorio todas las informaciones estéticas y funcionales necesarias para el encerado diagnóstico y la restauración provisional. En esta ficha deben consignarse con detalles todas las correcciones de la forma y la posición planificadas, y además debe especificarse al laboratorio el tipo de restauración deseado y el material previsto al efecto. En una hoja adicional se anotan las modificaciones introducidas durante las pruebas.
Para el trabajo definitivo se rellena una segunda ficha, idéntica a la primera, mediante la cual se transmite al protésico toda la información estética y funcional recabada de la restauración provisional.
La Situación Estética: Fotografías
Si bien todos los datos estéticos pueden transmitirse al protésico en el apartado correspondiente de la ficha de laboratorio, para facilitar la comprensión del caso es aconsejable adjuntar fotografías que apoyen visualmente las indicaciones del odontólogo. Para ello, el odontólogo y el protésico deberían disponer de las mismas fotografías (digitales o analógicas), a fin de poder discutir el caso también a distancia.
El Rostro
Una imagen del rostro proporciona al protésico una impresión general del paciente y le permite identificar eventuales faltas de armonía verticales u horizontales a partir de las líneas de referencia. La tarea del odontólogo consiste en incluir en la evaluación global las faltas de armonía reveladas por el análisis estético-funcional.
La Sonrisa
Una fotografía de la sonrisa permite al protésico apreciar la línea de sonrisa (media, baja, elevada), la anchura (número de dientes visibles) así como la presencia y el tamaño del corredor vestibular (normal, ancho, ausente). No obstante, es preciso ser consciente de que una fotografía representa tan solo la reproducción estática de un movimiento dinámico, y a menudo no se corresponde con la expresión natural del paciente. El odontólogo debe seleccionar las imágenes más adecuadas para la valoración. La fotografía de la sonrisa también brinda información sobre la forma y la dimensión labiales, las cuales pueden ser sugerir la forma ideal de la restauración.
Los Dientes
A partir de una fotografía intraoral adjuntada a la ficha de laboratorio, el protésico puede obtener información importante sobre las características y la textura de los dientes y validar las modificaciones de la morfología y la posición deseadas por el odontólogo.
El Plano de Oclusión
En caso necesario, el odontólogo puede especificar la modificación del plano de oclusión a fin de restablecer el paralelismo con la línea de referencia escogida. En el esquema correspondiente se consigna el alcance de la modificación para cada diente concreto. Una fotografía adjunta que muestra la discrepancia entre ambos planos pone de manifiesto la necesidad de la modificación.
El Color
Para confeccionar la prótesis provisional, basta con proponer al laboratorio el color básico con una saturación mínima. Posteriormente se puede ajustar fácilmente el color durante el tratamiento, no solo mediante maquillajes, sino también con el material utilizado para el rebase, el cual ejerce una influencia óptica en función del grosor de la carilla de la restauración provisional.
Forma y Posición
Modificaciones
En los dibujos esquemáticos correspondientes se trazan las modificaciones en los sextantes anterior superior e inferior, a fin de proporcionar al protésico referencias precisas sobre las modificaciones de la forma, la longitud y la posición de los dientes necesarias para una estética óptima. En la vista frontal y oclusal del sextante anterior superior se aprecian el solapamiento del incisivo derecho y las restauraciones desiguales existentes en el incisivo y el canino izquierdos. La vista frontal y oclusal en el maxilar inferior muestra que tan solo están presentes tres dientes anteriores y que el incisivo derecho está fuertemente elongado.
Sobremordida Horizontal y Vertical
Las modificaciones de la forma y la posición de los dientes anteriores superiores e inferiores ejercen una influencia directa sobre la sobremordida horizontal y la sobremordida vertical y por consiguiente no revisten una importancia meramente estética, dado que la guía anterior contribuye sobre todo a mejorar la función del paciente.
Modelos de Estudio
Los modelos de estudio deberían ser precisos (sin burbujas ni deformaciones) y ser lo suficientemente extendidos como para reproducir también las estructuras anatómicas (paladar, tuberosidad, zona retromolar). Para la planificación protésica del tratamiento es imprescindible el montaje de los modelos en el articulador. Tan solo así pueden estudiarse aspectos de la situación oclusal que no pueden observarse directamente en boca, como por ej. la distancia entre zonas edéntulas, el recorrido de las curvas de Spee y de Wilson y la orientación correcta del plano de oclusión.
Registros Oclusales
Para un posicionamiento correcto de los modelos, los registros de mordida deberían tener la mayor exactitud posible. El material empleado para ello debe ser lo suficientemente dúctil como para no oponer resistencia durante el registro, y debe presentar la estabilidad suficiente tras el endurecimiento. Las ceras duras están todavía hoy muy extendidas en virtud de su facilidad de manipulación. A fin de alcanzar una mayor precisión, se puede aplicar sobre la cera una pasta óxido de cinc-eugenol. Como alternativa pueden utilizarse materiales de silicona, si bien éstos, debido a su resiliencia, no ofrecen la misma fidelidad al detalle durante el reposicionamiento de los modelos.
Intercuspidación Máxima
En restauraciones con pocos elementos, la intercuspidación máxima (IM) es la oclusión adecuada. Para ello, se toma el registro únicamente en la zona entre los dientes preparados y los antagonistas, a fin de evitar una posible interferencia durante el posicionamiento de los modelos. Si existe una cantidad suficiente de contactos dentales estables, no es necesario el registro.
Relación Céntrica
El registro oclusal en relación céntrica (RC) se utiliza en restauraciones de cuadrantes o maxilares completos, o bien en caso de ausencia de apoyo oclusal. La RC define la relación entre los maxilares superior e inferior con respecto a la articulación, en la que los cóndilos con el disco articular interpuesto quedan en una posición anterosuperior de la cavidad glenoidea. Esta posición es independiente de los contactos dentales.
En caso de que no existan problemas articulares, dolores o restricciones del movimiento de la mandíbula, la manipulación bimanual según Dawson constituye un método fiable y reproducible para determinar la RC. El posicionamiento de la mandíbula en relación céntrica (RC) tan solo es posible tras el desacondicionamiento de la musculatura masticatoria. En pacientes tensos, la manipulación puede desencadenar reflejos neuromusculares defensivos con una protrusión involuntaria. En este estado, el intento de retruir la mandíbula ejerciendo presión puede conducir a una compresión de los ligamentos en la zona del disco y a una traslación indeseada de los cóndilos a una posición más baja, con la consiguiente hiperoclusión de la restauración protésica.
En caso de dolores en la zona de articulación temporomandibular, es preciso llevar a cabo un diagnóstico diferencial entre síntomas articulares y musculares. En caso de que, tras la colocación de un desprogramador entre los dientes anteriores durante 10 a 15 min (rollo de algodón o Jig di Lucia), los dolores remitan o desaparezcan, la causa de problema es muscular (músculo pterigoideo externo contraído). Si no se produce ningún cambio o se produce un empeoramiento, significa que el cóndilo está provocando una compresión del tejido sensible situado detrás del disco. En este caso debería colocarse una férula de estabilización durante un periodo de cuatro a seis semanas.
Si durante esta prueba no aparecen dolores pese a existir problemas articulares, es posible mover al paciente a la «céntrica adaptada» mediante la técnica de Dawson. En restauraciones en RC o RC adaptada, es determinante la reproducibilidad del posicionamiento de la mandíbula. La posibilidad de relocalizar la misma posición oclusal en todas las fases de la restauración permite al protésico implementar correctamente la restauración protésica en términos espaciales y ayuda al odontólogo a reducir el alcance de las correcciones necesarias durante la prueba en boca y tras la colocación.
Se ha demostrado conveniente adaptar la oclusión en RC antes de la fase protésica de una rehabilitación, ya que posibilita el desacondicionamiento muscular del aparato masticatorio y una buena intercuspidación. Si no se lleva a cabo un tallado selectivo en el paciente, debería realizarse un registro en RC. El registro en cera permite al técnico la adaptación oclusal en el articulador. El registro debería ser lo más fino posible, pero no perforado. Su integridad garantiza que el registro no haya sido desplazado por interferencias oclusales o reflejos neuromusculares de los mecanorreceptores periodontales.
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