¿Eres de esas personas que sienten nervios o incluso pánico con solo pensar en una visita al dentista? Tranquilo, no estás solo. Según la Organización Mundial de la Salud, el 15 % de la población mundial sufre odontofobia: miedo intenso o irracional al dentista. Afortunadamente, existen soluciones para minimizar este problema, como la anestesia con óxido nitroso.
Sedación Consciente con Óxido Nitroso en Uno Salud Dental
Introducción a la Ansiolisis y la Sedación en Odontología
La palabra ansiolisis designa la disminución de estados de ansiedad con medios farmacológicos. Los medicamentos utilizados para este fin pertenecen al grupo de los ansiolíticos. Además del efecto ansiolítico, el óxido nitroso también posee efectos analgésicos y efectos sedantes. Con la sedación se consigue disminuir la ansiedad y también la percepción del dolor.
En muchos casos, la anestesia local no es posible si no se administra previamente una sedación «mínima», «moderada» o una «sedación consciente». De este modo se consigue mejorar la disposición del paciente a dejarse tratar y a prevenir un miedo incipiente al odontólogo. En muchos casos el tratamiento odontológico sencillamente es imposible sin una ansiolisis previa.
Este tipo de dificultades se dan especialmente en pacientes no cooperadores, como pacientes con fobias, discapacitados psíquicos y sobre todo en niños que se resisten al tratamiento. Esto se traduce en muchos casos en la necesidad de realizar el tratamiento con anestesia general, lo que se asocia a un costo elevado en términos de personal, organización y material, además de introducir los riesgos propios del procedimiento. Por este motivo, los métodos agrupados bajo el término sedación mínima o sedación moderada gozan de una popularidad creciente.
Entre las opciones aptas para el paciente pediátrico destaca la sedación con midazolam o hidrato de cloral administrados por vía oral o rectal. Sin embargo, la última revisión de la literatura Cochrane publicada recientemente tampoco pudo definir un método de sedación óptimo para el manejo conductual o la disminución de la ansiedad. Un método de sedación poco difundido en Alemania, pero muy popular en los países anglosajones y los países escandinavos, es la sedación por inhalación con óxido nitroso y oxígeno (fig. 1).
Figura 1. Paciente pediátrica sedada con mascarilla nasal colocada.
Se trata del único método de sedación seguro que se puede administrar sin necesidad de la presencia de un anestesista y que se puede adaptar por completo a las necesidades del paciente. Si bien el método es prácticamente inocuo para el paciente cuando se aplica adecuadamente y el facultativo dispone de la formación adecuada, existe un cierto riesgo para el personal en exposiciones a largo plazo. Por ello es necesario prestar especial atención a la disminución de la contaminación del entorno laboral durante la sedación con óxido nitroso, lo que puede conseguirse eficazmente mediante la implantación de diversas medidas.
Definiciones de Sedación
La sedación se divide en cuatro estadios:
- «Sedación mínima»: Se utilizan dosis bajas de ansiolíticos para disminuir el miedo al tratamiento odontológico o para facilitar el sueño la noche antes de la visita al odontólogo. Según la bibliografía norteamericana y la Asociación Americana de Anestesiología (ASA), la anestesia de conducción y la anestesia local o superficial también forman parte de la «sedación mínima».
- «Sedación moderada»: Es una sedación controlada, inducida farmacológicamente con reflejos de defensa conservados y una reacción específica a estímulos físicos y órdenes verbales como «abre la boca».
- «Sedación profunda»: Sedación controlada, inducida farmacológicamente con reflejos de defensa disminuidos y que deja al paciente en un estado del que resulta difícil despertarle.
- «Anestesia general»: Pérdida del conocimiento controlada, inducida farmacológicamente.
La sedación con óxido nitroso es un método de «sedación mínima» siempre que no se administre más de un 50% de óxido nitroso junto con oxígeno y no se utilicen otros sedantes salvo un anestésico local. En caso de añadirse otros sedantes a la combinación de óxido nitroso y oxígeno o si se administra el óxido nitroso en una proporción superior al 50% se trata de una «sedación moderada».
Historia del Óxido Nitroso en Odontología
El primer uso médico documentado del óxido nitroso se remonta a 1844, cuando Horace Wells administró gas hilarante a un paciente odontológico. Sin duda, es en Estados Unidos donde la sedación con óxido nitroso goza de más tradición. Según datos de Wright y McAulay, ya en 1973 el 44% de los odontopediatras estadounidenses utilizaba el óxido nitroso. En 1980 este porcentaje se había elevado al 73% y en 1996 incluso hasta el 89%.
En lo que se refiere a la distinta implantación cabe destacar también que, a diferencia de Alemania, en otros países las sociedades especializadas han publicado recomendaciones relativas a la realización, la garantía de calidad y la formación necesaria para el uso de la sedación con óxido nitroso. En Estados Unidos, Canadá y, en Europa, en Suiza, Países Bajos, Escandinavia, Gran Bretaña y Escocia se dispone de guías para el uso de la sedación por inhalación en la odontología. En Alemania, en cambio, si se desean conocer los requisitos de esta técnica, prácticamente sólo se puede recurrir a las recomendaciones de otros países.
El óxido nitroso se utiliza desde hace más de 150 años con fines médicos y muestra un perfil de efectos adversos extraordinariamente favorable. Se considera de forma unánime que los fallecimientos atribuidos a la sustancia en las primeras etapas de su uso se deben a la hipoxia inducida por la administración de óxido nitroso solo, sin oxígeno. El único efecto adverso grave, demostrado objetivamente, del óxido nitroso es la inhibición de la síntesis de metionina que después de la administración a concentraciones altas durante muchas horas puede dar lugar a un cuadro clínico parecido a la anemia perniciosa. Estas condiciones no se dan en la consulta dental.
El uso intermitente a largo plazo, propio de las adicciones, puede provocar neuropatías periféricas y centrales con un mecanismo fisiopatológico similar al cuadro anterior. Es posible que el consumo abusivo no sea un fenómeno tan raro en casos de fácil acceso al óxido nitroso, como en la consulta dental.
La sedación por inhalación en la odontología se introdujo en Estados Unidos hacia 1960. En los Países Bajos, el procedimiento se estableció a partir de 1986 y en Suiza se puede cursar la formación universitaria correspondiente desde 2004. Según Olson, aproximadamente el 65% de las consultas dentales suecas ofrecen la sedación por inhalación. Un especialista trata a una media de 21 pacientes al mes con este método.
Características Generales del Óxido Nitroso
El óxido nitroso (N2O) utilizado en medicina es un gas incoloro e inodoro, estable e inerte y más pesado que el aire. Tiene un sabor ligeramente dulce, no es inflamable pero sí es comburente. El óxido nitroso forma parte junto con el metano y el CO2 de los llamados gases de efecto invernadero. Sin embargo, la contribución del óxido nitroso médico a la emisión anual de gases de efecto invernadero en todo el mundo es inferior al 0,1%. No existe una relación directa entre el óxido nitroso médico y la problemática del agujero de la capa de ozono.
El óxido nitroso pasa al organismo a través de los pulmones y se disuelve físicamente en la sangre. Debido a su coeficiente de partición sangre/gas bajo de 0,47 y a su coeficiente de partición tejido adiposo/gas bajo, el óxido nitroso constituye el medicamento inhalado más fácilmente controlable en la anestesia. No es irritante para las vías respiratorias, no provoca depresión respiratoria y no es absorbido por los tejidos (músculo, hueso, tejido adiposo) ni es metabolizado por los riñones o el hígado. Atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica. El efecto clínico aparece tan sólo 3 a 5 min después de la inhalación. Hasta el 99% del gas se elimina por vía pulmonar.
Sin embargo, el óxido nitroso es 34 veces más soluble que el nitrógeno. Por ello se difunde tan fácilmente hacia las cavidades orgánicas donde sustituye al nitrógeno. Tiene un efecto expansor del volumen, por lo que su uso está contraindicado en la sinusitis y en la otitis media, ya que puede provocar dolor debido al aumento del volumen o de la presión.
La administración de óxido nitroso a dosis muy altas puede provocar teóricamente, al final del tratamiento, una hipoxia por difusión. Para descartar este riesgo se administra a los pacientes al final de la sedación por inhalación oxígeno puro durante 3 a 5 min. En los años setenta y ochenta se insistió mucho en la posibilidad de que el personal de quirófano o de la consulta dental expuesto al escape de gases anestésicos, entre ellos el óxido nitroso, pudiera sufrir efectos adversos tóxicos. Las investigaciones se centraron sobre todo en la fertilidad del personal femenino. Sin embargo, no se logró establecer una relación entre el óxido nitroso y las alteraciones patológicas observadas; además, algunos de los estudios fueron criticados por su diseño.
Para evaluar el nivel de exposición a sustancias tóxicas inhaladas en el lugar de trabajo se utilizan como referencia los límites indicados en la TRGS 900. El límite está establecido en 100 ppm y se refiere a un valor medio de 8 h. Para reducir al mínimo estos valores se dispone de dos vías: en primer lugar, evitar la liberación de óxido nitroso al aire del lugar de trabajo y, en segundo lugar, la eliminación lo más completa posible del gas escapado.
Podemos evitar la liberación del gas mediante el uso de un equipo adecuado y una conducta apropiada del paciente (la comunicación con el equipo médico no debe ser verbal). Esto incluye también la administración del óxido nitroso a través de una mascarilla nasal bien ajustada de la que se aspira simultáneamente el gas excedente y el gas espirado en el punto de origen. Otro aspecto incluye prescindir de concentraciones de óxido nitroso innecesariamente altas (menos del 50%, mejor sólo 20-30%). El segundo punto igualmente importante para la protección del lugar de trabajo es un intercambio eficiente del aire ambiente mediante un sistema de climatización de alta calidad. La rotación de personal («staff rotation») también contribuye a minimizar la exposición en el lugar de trabajo.
Indicaciones y Contraindicaciones en Odontopediatría
Después de obtener la anamnesis médica, odontológica y social, los pacientes pertenecientes a las categorías ASA I o ASA II pueden ser tratados con «sedación mínima» o «sedación moderada» siempre que el niño tenga la madurez emocional necesaria y muestre el cumplimiento suficiente para sentarse voluntariamente en el sillón dental y para colocarse la mascarilla nasal. La sedación con óxido nitroso es razonable a partir de una edad aproximada del niño de unos 4 años, pero también puede ser utilizada ocasionalmente en niños menores.
La sedación con óxido nitroso está contraindicada en:
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
- Trastornos de la conducta graves
- Embarazo (primer trimestre)
- Tratamiento con sulfato de bleomicina
- Resfriado intenso, otitis media
- Pacientes con hipertensión craneal
- Miastenia grave
- Esclerosis múltiple
- Respiración bucal habitual
- Falta de cooperación en discapacitados graves
La sedación con óxido nitroso está indicada en los casos siguientes:
- Pacientes ansiosos, impacientes u obstinados
- Algunos pacientes con discapacidad psíquica o física
- Prevención del estrés en alteraciones cardiacas leves y en el asma
- Pacientes con reflejo faríngeo
- Pacientes en los que no se consigue una anestesia local profunda
- Niños cooperadores que se han de someter a una sesión de tratamiento odontológico de larga duración
En niños extremadamente ansiosos puede hacer falta administrar sedantes más potentes, como midazolam en combinación con ketamina, que, sin embargo, sólo pueden ser administrados por un anestesista, o una combinación de midazolam y óxido nitroso, si bien la administración en monoterapia es la más segura para el paciente y para el facultativo. En el tratamiento con óxido nitroso no se prescinde ni de la anestesia local ni de las medidas de manejo conductual psicológicas habituales, como Tell-Show-Do (TSD por sus siglas en inglés, explicación del procedimiento con un lenguaje adaptado a la edad del niño), la distracción y los patrones de lenguaje hipnótico.
Se puede utilizar el óxido nitroso para apoyar la inducción del trance o para mantener el estado hipnótico. El óxido nitroso ha mostrado ser especialmente eficaz en casos agudos y en intervenciones quirúrgicas en niños. Veerkamp et al mostraron que niños muy ansiosos, tratados en varias sesiones consecutivas con óxido nitroso, mostraron un nivel significativamente más bajo de ansiedad en tratamientos posteriores, incluso en aquellos que se llevaron a cabo sin óxido nitroso. La sedación con óxido nitroso en combinación con la anestesia local constituye una buena alternativa a la anestesia general.
Efectos del Óxido Nitroso
Los efectos principales del óxido nitroso son euforia, relajación, pérdida de la percepción del tiempo y aumento de la sugestibilidad (capacidad de influencia individual sobre las funciones psicomotoras y psíquicas). En este tipo de sedación el paciente permanece consciente y conserva los reflejos de defensa. Al mismo tiempo se reduce el reflejo faríngeo, aumenta el umbral de dolor y se refuerza la disposición a la cooperación. La disminución de la percepción del tiempo y el estado de relajación facilita al niño aceptar sesiones de tratamiento de mayor duración. Además, el óxido nitroso disminuye o elimina el miedo al odontólogo.
Algunos estudios presentados recientemente muestran que el óxido nitroso influye tanto en receptores GABA como en receptores NMDA (receptores ionotrópicos del glutamato). Su combinación con otros sedantes potencia el efecto de los mismos.
Aplicación de la Sedación con Óxido Nitroso
El odontólogo responsable del tratamiento debe disponer de una formación teórica y práctica sólida en relación con la sedación con óxido nitroso, la cual se puede adquirir tanto en Alemania como en otros países. La finalidad de la sedación por inhalación en odontopediatría es conseguir una sedación suave sin pérdida del conocimiento («sedación mínima»). Esto implica que el niño debe mantener los ojos abiertos y debe reaccionar adecuadamente a las órdenes que reciba. No hace falta que el paciente esté en ayunas, pero es aconsejable que ingiera una comida ligera al menos 2 h antes del tratamiento.
Figura 2. Realización de ejercicios prácticos durante un curso.
Procedimiento en el Paciente Pediátrico
El tratamiento del paciente pediátrico se ha de llevar a cabo en posición de decúbito supino. Se coloca la mascarilla nasal de forma que quede bien ajustada para que el niño la pueda llevar cómodamente durante todo el tratamiento. Para que el niño se acostumbre a la mascarilla, se puede colocar ésta sobre la cara del niño durante unos instantes antes de iniciar la administración de óxido nitroso, haciéndole ver que está respirando aire puro. Una vez que el niño se ha acostumbrado a la mascarilla se inicia la administración de óxido nitroso, comenzando con una concentración baja (10-20%) y aumentándola paulatinamente hasta alcanzar el efecto deseado. En la mayoría de los casos, una concentración del 30-40% resulta suficiente.
Ventajas de la Sedación con Óxido Nitroso
La sedación con óxido nitroso ofrece ventajas notables al proporcionar un método seguro y efectivo para reducir la ansiedad y el malestar en pacientes durante procedimientos médicos y dentales. Este enfoque no solo induce una sensación de relajación y bienestar, sino que también permite a los pacientes mantenerse conscientes y colaborativos, al tiempo que alivia el dolor y el malestar asociados con tratamientos invasivos.
¿Es Seguro el Óxido Nitroso?
Sí, la sedación con óxido nitroso es considerada segura cuando se administra por profesionales de la salud capacitados. Los pacientes generalmente experimentan una sensación de relajación y bienestar. A menudo se describe como una sensación cálida y eufórica, de ahí su apodo «gas de la risa»
¿Cuánto Duran los Efectos?
Sí, una de las ventajas de la sedación con óxido nitroso es que los efectos desaparecen rápidamente.
¿Para Quién Está Recomendado?
La sedación con óxido nitroso es recomendada para pacientes que experimentan ansiedad o miedo al dentista, así como para aquellos que requieren tratamientos dentales invasivos o prolongados.
Sedación Consciente con Óxido Nitroso
La sedación consciente es una técnica muy eficaz para terminar con este miedo, pues aporta una sensación de tranquilidad y sosiego al paciente. Se realiza mediante una mascarilla nasal y en unos minutos el paciente experimenta una relajación agradable, por lo que puede responder al odontólogo y colaborar con él.
Este tipo de sedación está especialmente indicado en las personas con miedo o fobia al dentista, en los niños y en enfermos mentales o con discapacidad intelectual. Con esta técnica los pacientes mantienen la serenidad durante toda la sesión y reducen los movimientos involuntarios provocados por el miedo y la angustia.
Con este gas sedante, el paso por la clínica dental se vive como una experiencia positiva. No quedan recuerdos negativos ni traumáticos de lo vivido, lo cual ayuda a evitar la aparición de fobias dentales.
Ventajas Adicionales
Otra ventaja de la sedación consciente es la rápida recuperación de los pacientes que, a los pocos minutos de acabado el tratamiento, pueden abandonar la consulta por sus propios medios. El gas nitroso actúa rápidamente, es fácil de controlar y se elimina inmediatamente después de interrumpir la inhalación.
En función del tratamiento a realizar, la sedación consciente va acompañada de anestesia local. La sedación consciente se puede aplicar para realizar profilaxis o higienes dentales profesionales y obturaciones, y para tratamientos más complejos como endodoncias y extracciones. Esta técnica se está utilizando también para procesos de gran complejidad, por ejemplo, cuando se tienen que colocar numerosos implantes en la misma intervención o extraer varios dientes en una misma sesión.
| Ventajas de la Sedación con Óxido Nitroso | Contraindicaciones |
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