La angina de Ludwig (AL) es una entidad patológica, odontogénica e infecciosa que representa una situación de emergencia en la Cirugía Bucal y Maxilofacial. Esta emergencia se debe a que compromete la vida del paciente a causa de una progresiva oclusión de la vía aérea, producto del avance de la infección hacia los espacios submandibulares, sublinguales y submental, lo que trae como consecuencia el colapso de la misma.
Espacios cervicales involucrados en la angina de Ludwig
En el año 2000, Thomas Flynn define la angina de Ludwig (AL) como una celulitis que involucra los espacios sublingual y submandibular bilateralmente, así como también el espacio submental. Esta infección tiene el potencial de obstruir las vías aéreas a nivel cervical poniendo en peligro la vida del paciente. Debido a esto, tratarla lo más pronto posible es asegurar su supervivencia.
Etiología y Factores de Riesgo
La etiología relaciona el 70-90% de los casos de AL con infecciones odontogénicas o periodontales. Aunque también se han reportado casos posteriores de fracturas mandibulares, laceraciones en el piso de la boca, cuerpos extraños (piercings), linfadenitis y sialodenitis submandibular.
En el presente, la AL es poco frecuente y suele verse en pacientes comprometidos sistémicamente por enfermedades como diabetes mellitus (DM), nefropatías, tratamientos inmunosupresores y también en grupos de riesgo como las poblaciones indígenas.
Diagnóstico y Manifestaciones Clínicas
Al principio, la angina de Ludwig tiene indicios bastante sencillos, poco molestos y fáciles de detectar. Una de las complicaciones más graves es la molestia local con irradiación hacia el área auricular, que puede evolucionar rápidamente.
Basados en los estudios de Bross-Soriano, Costain y Marrie y Wolfe y en concordancia con los casos presentados el diagnóstico temprano es fundamental para asegurar la vida del paciente.
Grodinsky en 1939 desarrolló los primeros criterios para el diagnóstico de AL especificando que esta entidad se presenta como una celulitis y no como un absceso de manera bilateral y que tras el drenaje quirúrgico presenta poco o ningún gasto purulento.
Dentro de las posibles complicaciones asociadas a la FCO se encuentran la osteomielitis de la mandíbula, la angina de Ludwig, la mediastinitis e incluso la septicemia, lo que puede llegar a comprometer la vida del paciente.
Manejo y Tratamiento
Antes de someterse a un tratamiento, será necesario controlar la inflamación y/o dolor producido por la afección. El odontólogo tendrá que limpiar el área infectada para evitar la aglomeración de más placa y/o partículas de comida. Este tratamiento será efectuado siempre y cuando tu dentista decida, tras una revisión odontológica y exámenes de rutina, que las muelas impactadas no van a erupcionar.
La conducta no puede ser expectante ante el paciente. Se sugiere el drenaje quirúrgico inmediato. El no hacerlo empeorará el pronóstico del paciente permitiendo que la infección avance, obstruya las vías aéreas superiores y produzca una fascitis necrotizante o una mediastinitis.
Según Flynn la técnica quirúrgica a emplear en drenajes de pacientes con AL debe garantizar el acceso y la comunicación de los espacios subaponeuróticos involucrados asegurando el cambio de microambiente anaerobio a aerobio y logrando perpetuar esto con la colocación de drenes pasivos. El lugar de la incisión debe garantizar el acceso correcto, el drenaje espontáneo y la cicatrización ideal.
El cirujano bucal y maxilofacial debe conocer la microbiota involucrada en este tipo de enfermedad. Topazian, Flynn y Patel indican que el uso de antimicrobianos de amplio espectro para una microbiota aerobia grampositiva y una anaerobia gramnegativa (Staphylococcus Gram-, Escherichia coli, Pseudomonas, Streptococcus, Bacteroides, Peptostreptococcus, Prevotella spp.) ha resultado ideal en el tratamiento de dicha infección. Stefanopoulos y Kolokotronis sugieren el uso de penicilinas combinadas con inhibidores de betalactamasas (sulbactam, ácido clavulánico, tazobactam) o clindamicina.
Casos Clínicos
A continuación, se presentan dos casos clínicos que ilustran el manejo de la angina de Ludwig:
Caso Clínico 1
Paciente masculino de 52 años con antecedentes de hipertensión arterial controlada y enfermedad renal crónica. Ingresó con odontalgia de incisivos inferiores, disfagia, odinofagia, aumento de volumen en la región submandibular dolorosa e hipertermia local. Se realizó exodoncia de 3.1 y 4.1 y drenaje quirúrgico de los espacios sublinguales, submandibulares y submentoniano. El paciente mostró mejoría tras el tratamiento.
Caso Clínico 2
Paciente femenina de 30 años que acudió a la consulta de emergencia presentando disnea, disfagia, odinofagia, taquipnea, disfonía, limitación de la apertura bucal, aumento del volumen en la región submandibular y supraclavicular derecha, dolorosa a la palpación e hipertermia local. Se realizó drenaje quirúrgico de los espacios submandibulares, sublingual bilateral y submentoniano. La paciente mostró mejoría clínica y fue dada de alta.
Cirugía maxilofacial
Tratamientos Adicionales y Consejos
- Realiza enjuagues con agua tibia y ½ cucharada de sal.
- Solicita tu primera visita y estudiaremos tu caso de forma personalizada.
Complicaciones y Consideraciones Especiales
Los casos fatales suelen estar causados por la obstrucción de las vías aéreas más que por sepsis, siendo la traqueotomía el tratamiento de elección. Sin embargo, esta puede ser muy difícil debido al masivo edema cervical y a la distorsión de los tejidos. El procedimiento de intubación en pacientes con AL se tornará complicado debido al aumento del volumen local. Sin embargo, el uso de esteroides como metilprednisolona, dexametasona o hidrocortisona STAT ayudará a disminuir dicho volumen y de ser necesario facilitaría maniobras invasivas. Está contraindicado el uso de depresores o sedantes que puedan deprimir aun más la respiración.
Wolfe et al. demostraron que se pueden evitar técnicas quirúrgicas para asegurar la vía aérea en este tipo de pacientes al poder realizar una maniobra de intubación cuidadosa o avanzada a través de técnicas retrogradas, con fibras ópticas, con el paciente despierto o con el uso de equipos avanzados como el GlideScope®.