La enfermedad periodontal tiene una etiología multifactorial en la que las bacterias presentan un papel fundamental. Esto ha tenido como consecuencia la necesidad de utilizar los antibióticos como terapia adyuvante al tratamiento convencional (quirúrgico y no quirúrgico). En un intento de aumentar la acción de los fármacos, se han desarrollado diferentes sistemas de aplicación local de antibióticos.
Microbiología de la Enfermedad Periodontal
Uno de los primeros estudios fué el de Goodson y col.(3), donde definieron los criterios a los que cualquier sistema debería obedecer (esquema 1). En esta segunda parte vamos hacer un abordaje de los principales antibióticos y sus distintos dispositivos de aplicación local.
Clorhexidina
No es un antibiótico, sino un antimicrobiano con eficacia comprobada en el tratamiento de la gingivitis y en la inhibición de placa, utilizado en forma de colutorio (5). Con el objeto de utilizar este fármaco en el tratamiento de la periodontitis se ha desarrollado un sistema de liberación controlada y directa al nivel da la bolsa periodontal, el Periochip". Este dispositivo ha permitido el mantenimiento de concentraciones superiores a la concentración inhibitoria mínima (125 hg/ml) por un periodo de 8 días (6).
En los estudios multicéntricos realizados, se ha comparado la utilización del chip de clorhexidina asociado al raspado y alisado radicular con el R.A.R. aislado o con el R.A.R. asociado a un chip con placebo por un periodo de 6 y 9 meses (7,8).Se han observado diferencias estadísticamente importantes, en lo que se refiere a disminución de profundidad de bolsa, sangrado al sondaje, ganancia de inserción bien como perdida de hueso alveolar, siendo los mejores resultados los del grupo tratado con el Periochip" + R.A.R.(7,8,9).Pero lo que ha sido más relevante es el mayor porcentaje de localizaciones con ganancia de inserción superior a 2 mm,lo que puede significar una menor necesidad al nivel local de cirugía para eliminación (4). Se ha concluido que este chip es más eficaz cuando se coloca de 3 en 3 meses y en bolsas superiores a 5 mm (10).
Doxiciclina
🔴 DOXICICLINA | PARA QUÉ SIRVE, EFECTOS SECUNDARIOS, MECANISMO DE ACCIÓN Y CONTRAINDICACIONES
La doxiciclina viene siendo utilizada desde los años 80 como antibiótico sistémico en el tratamiento de la periodontitis. Presenta concentraciones al nivel del fluido crevicular y un espectro que posibilita la eliminación de periodontopatógenos como es el A. Actinomycetemcomitans, P.intermedia, P.gingivalis, F.nucleatum E.corrodens (11,12). Como antibiótico local la doxiciclina se ha incorporado a un sistema biodegradable subgingival reabsorvible con hiclato de doxiciclina 10% (13).
Se han efectuado tres grandes estudios multicéntricos, donde se ha demostrado que con la utilización aislada de este dispositivo se obtenían resultados clínicos comparables a los del raspado y alisado radicular (14,15).Todavía cuando se asociaba la doxiciclina local al R.A.R. no se han observado ventajas adicionales con relación al R.A.R. aislado. Mas recientemente Steven Garret y col. (16) en un estudio en que compararan la utilización de doxiciclina aislada con el R.A.R. en pacientes de mantenimiento, por un periodo de 9 meses, concluyen que los dos tratamientos han sido igualmente eficaces en lo que respecta a la progresión de la enfermedad, lo que puede ser una ventaja con la utilización de la doxiciclina en pacientes que no requieran tratamiento convencional en los mantenimientos.
No se ha demostrado que la doxiciclina pueda aumentar la colaboración (compliance) de los pacientes. En un otro estudio, Clay Walker y col.(17) han concluido que el tratamiento con la doxiciclinalocal no ha resultado en un cambio del número de bacterias resistentes ni al aparecimiento de nuevas resistencias al fármaco.
Tetraciclina
El sistema de aplicación local desarrollado con este fármaco es muy distinto de los anteriores, ya que en este caso lo que crearan es un sistema de fibras de etileno vinil-acetato cargadas con tetraciclina HCl 25% (Actisite", Alza Corporation, Palo Alto, CA), no reabsorbibles y que 7-10 días después de colocadas en la bolsa periodontal, tienen que ser removidas. Esto va a permitir la liberación local del fármaco en concentraciones adecuadas y por un periodo aceptable de tiempo.
Los estudios existentes con este sistema muestran, por un lado, que cuando se utilizan las fibras de forma aislada, estas son eficaces en la disminución de la profundidad de bolsa y ganancia de inserción, pero no eran superiores al raspado y alisado radicular (18,19). Por otro lado, cuando se utilizaron en asociación con el tratamiento convencional, se ha verificado una mejor respuesta clínica y microbiológica comparándose con el raspado y alisado aislado, en pacientes en tratamiento activo (18,19,20) o en mantenimiento (21). Localizaciones que no han tenido respuesta con el tratamiento convencional, han presentado mejoras clínicas y microbiológicas con el tratamiento combinado (22).
En pacientes con lesiones periodontales persistentes, en dos estudios se compararon cuatro tipos de terapia (fibras tetraciclina+ raspado y alisado; gel metronidazol + R.A.R.;gel minociclina + R.A.R.; R.A.R. aislado), verificándose una ventaja clínica adicional en el grupo tratado con fib. tetraciclina +R.A.R.(23,24).
Minociclina
Es una tetraciclina semi-sintética cuya administración local produce concentraciones bactericidas en las bolsas periodontales. Tiene alguna substantividad y es poco tóxica. Como antibiótico local es usualmente utilizada en forma de gel a 2% (25). Preus y col. (26) han concluido que la aplicación subgingival del fármaco no induce una mayor proporción del numero de bacterias resistentes, cuando se comparó con el uso sistémico.
En un estudio en pacientes con Periodontitis moderada o severa, Steenberghe y col. (27) han utilizado una pomada de minociclina combinada con R.A.R.,y han verificado que el antibiótico aumentaba la eficacia del tratamiento mecánico convencional al nivel de la profundidad de sondaje y disminución del numero de periodontopatógenos (P.g.; P.i.;A.a.). Estas conclusiones son semejantes a las obtenidas por otros autores. ( 28,29,30,31)
Estudios in vitro de Nakashima (32) y O'Connor (33) demostraron que la minociclina es el agente antibacteriano de aplicación local más eficaz contra la flora patógena standard. Además de la actividad antibacteriana, hay autores que hablan de otras propiedades del fármaco que aumentan los beneficios de su utilización: capacidad de inhibición de las colagenasas producidas por la P.g. y los PMN's, sin interferir con el turn-over fisiológico del colágeno (34).
Sin embargo, hay otros estudios en los cuales no hubo diferencias significativas entre los pacientes tratados con R.A.R aislado o con R.A.R. + gel de minociclina (35,36).
Metronidazol
Es un fármaco del grupo de los Nitroimidazoles que presenta buena tolerancia y baja absorción sistémica administrado por vía local (37).Es usualmente utilizado en forma de gel de metronidazol a 25% (Elyzol,) (38). En un estudio comparativo en pacientes con Periodontitis del Adulto, Noyan y col. (39) demostraron que la aplicación local de un gel de metronidazol combinada con el raspado y alisado radicular conseguía mejores resultados clínicos y microbiológicos que con el uso sistémico.
Verificaron también una potenciación de los efectos del R.A.R aislado. Estas conclusiones son semejantes a otros estudios que han utilizado el mismo tipo de tratamiento (24,40). Sin embargo, estudios de Riep y Lie (41,42) indican que el tratamiento combinado ( gel metronidazol + R.A.R) no es más eficaz que el R.A.R aislado, habiéndose verificado en ambos estudios poca eficacia del fármaco con relación al A.a y a la P.i.
En pacientes en fase de mantenimiento, Rudhart y col. (43) obtuvieron resultados semejantes con monoterapias de R.A.R o administración local del antibiótico. Se verificó cierta concordancia en la reducción de la profundidad de sondaje y disminución de los niveles de algunas bacterias ( P.i.;P.g.;T.d.), pero ambos tratamientos fueron ineficaces sobre el A.a.
Cuando se asociava a procedimientos de Regeneración Tisular Guiada, el gel de metronidazol al 25% permitió alguna ganancia de inserción, pero sin embargo no impedió la colonizació de las membranas (44,45). De igual modo, su uso como tratamiento complementario en cirurgia de colgajo no ha producido mejoras adicionales (46). Hay estudios donde no se pudo comprobar ventajas de los tratamientos combinados gel + R.A.R (41,42) y otros donde los dos tratamientos aislados dieron resultados semejantes (47,48). Lo que no se ha concluido todavía es si este tipo de tratamiento combinado va a permitir una disminución de la progresión de la enfermedad a largo plazo o aumentar el tiempo entre las visitas de mantenimiento.
Antibióticos sistémicos
La facilidad de acceder al lugar de la infección en el tratamiento de la enfermedad periodontal nos permite escoger como forma de administrar antibióticos no solo la vía sistémica sino también la aplicación local. Cada uno de los métodos tiene ventajas y desventajas específicas. La utilización de la vía sistémica posibilita tratar múltiples bolsas simultáneamente y también alcanzar otros lugares de la cavidad bucal( dorso de lengua, mucosa bucal, pilares amigdalinos, etc) que pueden funcionar como reservorios de bacterias.
Esta característica favorable tiene también desventajas como reacciones adversas más frecuentes (peligro de no utilización por parte del paciente) y un mayor riesgo de causar resistencias bacterianas, lo que se traduce por limitaciones a nivel de dosis y terapéutica a utilizar. Los antibióticos administrados localmente permiten a su vez, alcanzar concentraciones dentro de la bolsa periodontal 10-100 veces superiores que las conseguidas con la vía sistémica y además con mucho menor riesgo de provocar reacciones adversas o resistencias bacterianas en otros lugares del organismo. Siendo así tenemos la posibilidad de usar fármacos de amplio espectro, cuya utilización sistémica no seria muy recomendable.
Sin embargo, y cuando se comparó con la vía sistémica, las técnicas más eficaces de aplicación local de antibióticos dan más trabajo, son mas lentas y debido a su restringido campo de acción (bolsa) aumentan el riesgo de recidiva. Analizando cuidadosamente los pros y los contras del uso de antibióticos en los tratamientos periodontales, la conclusión que se puede sacar es que solo se deben utilizar en situaciones de clara necesidad, independientemente de la vía escogida.
Tetraciclinas: Constituyen un grupo de agentes de amplio espectro eficaces contra muchas especies Gram-negativas, incluyendo también bactérias periodontopatógenas como A. actinomycetemcomitans. Actúan por inhibición de la síntesis proteica, siendo entonces primariamente bacteriostáticas. La doxiciclina y la minociclina son, hoy en día, las más usadas en periodoncia.
Metronidazol: Fármaco bactericida (del grupo de los nitroimidazoles) que actúa al nivel de la síntesis de DNA, a través del grupo nitro reducido por ferredoxinas y por otros compuestos bacterianos. Presenta en consecuencia una toxicidad selectiva con relación a bacterias anaerobias estrictas (P. gingivalis, P. intermedia, F. nucleatum, Bacteroides) y protozoos, pero no es activo contra organismos aeróbicos o facultativos (A. actinomycetemcomitans, E. corrodens).
Amoxicilina + Ac. Clavulánico: Tiene un amplio espectro de acción que incluye la gran mayoría de las bacterias anaerobias estrictas, incluyendo también las productoras de betas-lactamasas. Sus características farmacológicas permiten la administración cada 8-12 horas y una buena penetración en los tejidos y fluidos gingivales.
En resumen, la elección del antibiótico local en periodoncia dependerá de la evaluación individual del paciente y de las características específicas de la enfermedad periodontal presente.
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