El manejo del tiempo posterior a la finalización de un caso de ortodoncia es tan importante como el propio tratamiento. Existen muchas formas de ejercer la contención, y diferentes corrientes de opinión sobre estos métodos. A lo largo de la historia, muchos autores han debatido sobre esta cuestión, expresando distintas opiniones, argumentos y teorías.
Muchos profesionales han preconizado la necesidad de retener un caso ortodóncicamente tratado, durante un cierto tiempo al menos. Actualmente, la retención sigue siendo un problema, y el paciente quiere saber desde el primer momento si necesitará algún retenedor, cuánto tiempo deberá llevarlo y demás cuestiones controvertidas.
La literatura informa de la posibilidad de usar aparatos funcionales o aparatología extraoral (mentonera, anclaje extraoral, …) como medio de retención en pacientes con crecimiento remanente post-tratamiento o entre fases del tratamiento ortodóncico -en casos de tratamientos en 2 fases-.
Tras un tratamiento de ortodoncia consistente en corregir la posición de los dientes, es normal que estos, en alguna medida, busquen recuperar su posición original. Precisamente la función de los retenedores en ortodoncia es prevenir que cualesquiera de las situaciones anteriores puedan echar a perder los resultados que se han conseguido.
Como hemos visto, para consolidar la ortodoncia del paciente, los retenedores de ortodoncia van a ayudarnos a que no se produzcan movimientos dentales o, si se producen, para que sean mínimos e imperceptibles.
Los dientes que se han movido y cambiado su posición tienden a volver a la posición original. Además, la retención junto con una buena oclusión final, es uno de los factores clave en el mantenimiento de los dientes. Existen diferentes tipos de retenedores de ortodoncia.
Estos aparatos tienen como misión la de dar estabilidad a los resultados obtenidos en la fase activa del tratamiento de ortodoncia. Tan importante es esta fase que consideramos que si el paciente no va a colaborar en llevar estos aparatos así como en su mantenimiento, recomendamos que no se realice ningún tratamiento de ortodoncia, ya que el riesgo de que los dientes puedan sufrir movimientos indeseados (recidivas o movimientos derivados de la presión de las muelas del juicio) es muy alto.
Tipos de Retenedores Ortodóncicos
Existen diferentes tipos de retenedores de ortodoncia, tanto fijos como removibles. A continuación, se describen algunos de los más comunes:
Retenedores Removibles
Hay varios tipos de retenedores en ortodoncia removibles. Todos tienen en común que son de quita y pon, por lo que son muy cómodos ya que permiten al paciente quitárselos a la hora de comer o de limpiarse los dientes.
Placa de Hawley
Probablemente sea el aparato más común de los retenedores removibles, y puede ser utilizado tanto para la arcada superior como para la inferior. La placa clásica de Hawley se compone de retenedor de Adams para los molares de 0,025 o 0,030 pulgadas, un arco vestibular de 0,028 o 0,035 pulgadas, que contacta con la superficie vestibular de los caninos y de los cuatro incisivos, y el cuerpo de acrílico que se adapta a los tejidos blandos y a la superficie lingual de los dientes, además de servir como método de unión. Las placas tipo Hawley, gracias a la capacidad de permitir cierta movilidad cuando por su diseño presentan las caras oclusales libres, permiten un mejor engranaje con su arcada antagonista, aumentando el número de puntos de contactos oclusales. Para permitir esto, es necesario escoger con sumo cuidado el emplazamiento de los retenedores, ya que los alambres que atraviesan la cara oclusal pueden alterar las relaciones dentales establecidas durante el tratamiento, más que conservarlas.
Retenedor Circunferencial o de Begg
Un diseño alternativo es el retenedor circunferencial o de arco contínuo, también conocido como retenedor de Begg, el cual sólo incorpora un arco labial, sin utilización de retenedores interoclusales, facilitando así que se produzca un mayor número de contactos interoclusales durante la retención por movimientos verticales de las piezas de los sectores posteriores, ya que el arco labial estándar y los retenedores de Adams de la placa de Hawley se extienden interoclusalmente, entre ambas arcadas, lo que limita estos movimientos verticales de los dientes posteriores.
Modificaciones de la Placa de Hawley
Otra modificación de la placa de Hawley es la incorporación de acrílico en el arco vestibular para mejorar el control de rotación de los dientes anteriores o incluso sustituir la sección anterior del arco por un segmento de alambre translúcido, mejorando la estética.
Retenedor Termoplástico (Essix)
En 1971, Ponitz describió una alternativa al tradicional retenedor removible: el retenedor termoplástico. Entre sus ventajas, caben destacar la fácil fabricación, el bajo coste, la estética y aceptación de los pacientes. En 1993, Sheridan introdujo el retenedor Essix®. Debido a su flexibilidad, este tipo de retenedores no deben usarse en aquellos casos en los que se han expandido las arcadas dentarias durante el tratamiento de ortodoncia, puesto que no permiten un completo asentamiento de la oclusión.
Retenedor Osamu
Otra variante es el retenedor Osamu, el cual consta de dos capas, la capa interior fabricada de copolímero de etileno-acetato de vinilo-bioplast®- con 1,5 mm de grosor, se adapta a las áreas interproximales y cubre la cara lingual y vestibular de los dientes, excepto los dos o tres milímetros incisales. La capa externa, de plástico duro de policarbonato de 0,75 mm de grosor -imprelon s®-, cubre las caras oclusales, vestibulares y palatinas de los dientes, permitiendo una buena oclusión con la arcada antagonista.
Guarda Damon
Otra variante en retenedores termoplásticos desarrollada por el Dr. Damon es la Guarda Damon, consistente en 2 retenedores removibles, unidos en una posición de avance mandibular, originando distracción y avance condilar.
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Los retenedores termoplásticos tienen la gran ventaja de que pueden utilizarse para alinear incisivos irregulares, si se ha producido un ligero apiñamiento tras el tratamiento, aunque normalmente es necesario realizar un previo stripping interproximal y set-up en el laboratorio. En estos casos, el retenedor debe emplearse las 24 horas, excepto para las comidas, durante unos 5-7 días.
A partir de 1999, el alineador final está siendo usado también como retenedor. En el año 2007, Kuncio comparó la efectividad en la retención de Invisalign con respecto a una placa Essix® tras un tratamiento con brackets convencionales mediante el uso del Objective Grading System de la American Board of Orthodontics, con un periodo de retención de tres años.
Posicionador
El posicionador puede ser útil para detallar o afinar los objetivos oclusales siguiendo los principios gnatológicos y así hacer coincidir la máxima intercuspidación con la relación céntrica una vez retirada la aparatología multibracket. Así pues, están indicados para mejorar las relaciones oclusales interarcadas y asentar la oclusión en relación céntrica, ante la retirada temprana de la aparatología -por falta de cooperación por parte del paciente: ante uso de elásticos, mala higiene,… - y para facilitar el desarrollo de la competencia labial y el tono muscular facial.
Para controlar la alineación de los incisivos inferiores, pudiera en algunos casos muy específicos ser utilizado en aparatos superiores (Pacientes con problemas periodontales etc.).
Al fabricar un posicionador, hay que separar las arcadas de 2 a 4 mm. Ello significa que, aunque no es imprescindible en todos los casos, sí es conveniente utilizar un articulador que registre el eje de bisagra real del paciente, sobre todo en pacientes con sintomatología articular y/o con patrón vertical.
Una vez entregado al paciente el posicionador, se le instruirá a que lo use 24 horas diarias -excepto comidas- durante 2 ó 3 días, a partir de los cuales se mandarán ejercicios de apretamiento de 20 segundos, y en un periodo de unas 6 semanas, se deben conseguir los movimientos dentarios deseados.
Entre las desventajas de su uso se encuentran que no mantienen bien las correcciones de rotación, tienden a aumentar la sobremordida y suelen tener poca aceptación a tiempo completo por parte del paciente.
Férula de Descarga
Aunque este dispositivo presenta dos funciones principales (diagnóstica y terapéutica), también puede ser usado como método de retención, aunque existe poca evidencia científica en este apartado. Se ha demostrado que la retención con férula reduce los síntomas de otalgia, el dolor facial y la migraña frente a la retención con placa circunferencial.
Retenedores Fijos
Por otro lado, los retenedores de ortodoncia fijos que hacen referencia normalmente a unos alambres trenzados que se adhieren sobre la cara interna de los dientes anteriores, los de delante. Este tipo de retenedores de dientes son colocados por el odontólogo al finalizar la ortodoncia y uno no puede quitárselos, sin fijos.
- Barra lingual anclada.
- Retenedor lingual de alambre trenzado.
- Ferulización con fibra de vidrio.
Desde su introducción en 1977, estos retenedores han ido modificando su diseño inicial, así como el material en que se han fabricado, usándose blue-elgiloy, acero inoxidable, oro en distintos grosores, con o sin bucles en caninos.
Básicamente existen dos tipos de cementado para estos retenedores: con adhesión sólo a caninos o adheridos a cada uno de los dientes del segmento anterior. En función del tipo de cementado empleado, se utilizará una sección de alambre específica. En aquellos casos en los que los retenedores sólo se fijen a los caninos, el alambre debe de tener una sección de 0,032 pulgadas, siendo éste un diámetro relativamente rígido.
Normalmente, el retenedor cementado solo en los caninos es efectivo en el mantenimiento de la anchura intercanina, pero deficiente en la prevención de rotaciones individuales de los incisivos. En la arcada superior, resulta más complejo de utilizar, sobre todo en los casos de una sobremordida correcta, pues existen interferencias con los incisivos inferiores. Normalmente el retenedor se suele extender sólo hasta los incisivos laterales.
En cuanto a la salud gingival a corto y a largo plazo con uso de retenedores fijos inferiores, se ha demostrado que no existen diferencias significativas en el índice de placa, índice gingival y nivel de hueso, pero sí en el índice de cálculo, profundidad de bolsa y recesiones, que aumentan a largo plazo.
La literatura afirma que no existen grandes diferencias en el acúmulo de placa entre los retenedores multifilares y los retenedores redondos, aunque sí es un poco mayor en las superficies distales y mesiales de los dientes anteroinferiores con el retenedor multifilar. Además ambos retenedores no producen descalcificaciones en las superficies linguales de los dientes. La principal diferencia hallada entre ambos es el índice de irregularidad de Little, que es considerablemente mayor con el uso de retenedores redondos.
Una alternativa a los retenedores de alambre son los retenedores de fibra de vidrio, los cuales se recubren de composite. La ventaja es que su tamaño se reduce, pero la desventaja es que se convierte en un retenedor demasiado rígido, que no permite los movimientos dentarios fisiológicos y contribuye a un mayor número de descementados.
Retenedores con Imán
Mencionados por primera vez en 1953 por Behrman y Egan, no fueron usados para mover dientes hasta 1978. También se han utilizado para retener un caso de ortodoncia, generalmente para retener un cierre de espacios.
Retenedores de Níquel-Titanio
Una variedad interesante en los retenedores fijos es usar un alambre de níquel-titanio en vez de los retenedores clásicos. Liou propone usar un retenedor inferior de níquel-titanio, de .018” de diámetro, de canino a canino, cementado en los 6 dientes anteroinferiores como retenedor permanente. Incluso lo usa para solucionar pequeñas recidivas del apiñamiento anterior sin necesidad de volver a colocar brackets.
Para ello se pasa una ligadura de alambre de .010” ó .012” pulgadas por debajo de cada punto de contacto de canino a canino, se coloca el seccional de níquel- titanio y se vuelve a pasar el extremo lingual de cada ligadura por debajo de los puntos de contacto, hacia labial. Ahora se atan fuertemente entre sí los 4 extremos de las ligaduras (2 extremos por cada cara interproximal de un diente), quedando el nudo en la cara vestibular del diente recidiva- do.
Duración de la Retención
A pesar de que se han intentado consensuar las distintas opiniones para unificar criterios de actuación, la cuestión sigue sin estar resuelta de un modo definitivo. Actualmente, no existe ningún protocolo sobre qué periodo de retención es el óptimo para cada caso. En el caso de usar retenedores removibles, un protocolo bastante generalizado es colocar retenedores tipo Hawley a tiempo completo durante 3 ó 6 meses, seguido de año o año y medio a tiempo parcial -sólo durante las noches-.
Ante los múltiples sistemas mecánicos para retener un tratamiento ortodóncico que ofrece la literatura, cada ortodoncista debe valorar cada caso independientemente y planificar la retención más adecuada desde el comienzo del tratamiento. En principio, los retenedores fijos parecen ser más adecuados que los removibles para mantener los resultados oclusales obtenidos, son más estéticos y no requieren la colaboración del paciente. A pesar de sus inconvenientes, están indicados siempre que el paciente tenga una higiene adecuada. Los retenedores removibles tipo Hawley están indicados fundamentalmente para la arcada superior ante compromiso transversal, en aquellos casos en que se ha realizado expansión de la arcada.
Protocolo de Retención
Existen diversos protocolos de retención cada uno con sus criterios más o menos sólidos. Nuestra experiencia nos indica que:
- Debemos ser absolutamente claros a la hora de informar a nuestros pacientes de la importancia de la retención así como de los efectos indeseables de no llevarla o de no seguir a raja tabla su prescripción. Es fundamental dar las recomendaciones por escrito.
- Más del 50 % de nuestros pacientes empiezan a descuidar el empleo de sus retenedores (en nuestro caso el superior) al mes de la retirada de la aparatología fija.
- Debemos insistir en que la retención es de por vida y es su RESPONSABILIDAD.
El protocolo que nosotros seguimos en cuanto a la retención es el siguiente:
Para la arcada superior:
- 2 meses a tiempo completo después de la retirada de la aparatología fija. Sólo se quita para comer y beber.
- Transcurrido este tiempo, se recomienda el uso nocturno durante un año completo sin excepción. Si alguna noche no lo lleva deberá recuperar 8 horas durante el día.
- A partir del año y en función de la estabilidad del caso, se recomienda llevarlo 3-4 noches a la semana mínimo.
Para la arcada inferior:
- Cementamos un retenedor fijo de acero trenzado de 0,015” o de 0,019” de por vida.
Revisiones Post Retención
- Al mes de la retirada de la aparatología fija (esta revisión es obligatoria), para evaluar el asentamiento y el estado de los retenedores. En esta cita hacemos insistencia en la importancia de su colaboración.
- A los 3 meses
- A los 6 meses
- Al año
Durante las visitas post- retención vamos supervisando la higiene del paciente sobre todo en la zona donde está cementado el retenedor lingual inferior y si es necesario remitimos al higienista para realizar una profilaxis de esa zona.
Muelas del Juicio
Es de vital importancia hacer mención en este apartado a las muelas del juicio, ya que son causantes en un alto porcentaje de casos de los movimientos indeseados de los incisivos después del tratamiento de ortodoncia. Nosotros recomendamos extraerlas.
Criterios para la Elección de un Retenedor
- Tipo de anomalía
- La edad del paciente al inicio y final el tratamiento
- Tamaño, alcance y tipos de movimientos dentales efectuados
- Tipo de tratamiento (fijo - removible)
- La rapidez y duración del tratamiento
- Hábitos previos, si ha habido la normalización de la función o no
- Patrón genético esquelético
- La estabilidad de la oclusión
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