Anatomía de la Apófisis Nasal del Maxilar

La apófisis nasal del maxilar es una estructura ósea crucial en la anatomía facial. Este artículo explora en detalle su ubicación, función y relaciones anatómicas, proporcionando una comprensión integral de su importancia en la estructura y función nasal.

Anatomía del maxilar superior mostrando la apófisis nasal.

Ubicación y Estructura

El maxilar se encuentra en el centro de la cara, debajo del frontal y del etmoides. La apófisis nasal del maxilar es una proyección ósea que se extiende hacia arriba desde el cuerpo del maxilar, contribuyendo a la formación de la pared lateral de la cavidad nasal.

• Espina Nasal: Existe una espina nasal en el hueso frontal.
• Apófisis Nasal: La apófisis nasal es una estructura clave en la anatomía del maxilar.

Límites y Relaciones Anatómicas

La apófisis nasal del maxilar se relaciona con varias estructuras importantes:

• Distal: Piel de la apófisis.

Pared Lateral de la Cavidad Nasal

La pared lateral de la cavidad nasal presenta tres proyecciones óseas o cornetes: superior, medio e inferior. Los cornetes superior y medio son parte del hueso etmoidal, mientras que el cornete inferior es un hueso independiente. Los cornetes se curvan hacia inferior y lateral determinando tres túneles en sentido antero-posterior, denominados meatos superior, medio e inferior. El meato superior es el más pequeño, mientras que el inferior es el mayor. En la porción más anterior del meato inferior se encuentra la llegada del conducto nasolacrimal.

En la pared lateral del meato medio se pueden apreciar varias estructuras:

• La bula etmoidal, que es una proyección redondeada que corresponde a las celdillas etmoidales medias.
• Hiato semilunar, surco ubicado por debajo de la bula etmoidal.
• Apófisis unciforme, parte del hueso etmoidal en relación infero-medial al hiato semilunar.

Diferentes senos paranasales drenan al meato medio. El seno maxilar, a través del infundíbulo, drena al hiato semilunar. El seno frontal drena a la porción más anterior del hiato semilunar. Las celdillas etmoidales anteriores drenan cerca de la bula etmoidal al meato medio, mientras que las celdillas etmoidales medias drenan a través de la bula etmoidal o posterior a ella.

El meato superior es pequeño, y a él drenan las celdillas etmoidales posteriores.

El seno maxilar es el mayor de los senos paranasales y es el primero que se desarrolla en la especie humana. Se origina en el tercer mes del desarrollo embrionario a partir de una evaginación lateral del epitelio del meato medio nasal. Antes del nacimiento, se produce un segundo proceso de neumatización. El sistema de drenaje se localiza en la cara antero-superior de la pared medial y está constituido por un ostium y un infundíbulo de 7-10 mm de longitud y de varios milímetros de diámetro. El drenaje linfático se realiza, a través de la cara, hacia los colectores ganglionares submandibulares.

Estructuras Adicionales del Maxilar

El maxilar presenta un orificio de comunicación con el seno maxilar, limitado por el unguis por delante, el etmoides por arriba, el cornete inferior por abajo y por el hueso palatino por detrás. También se encuentra en esta base el conducto palatino posterior, formado por esta base del maxilar y por la cara externa de la lámina vertical del palatino. Forma parte del suelo de la órbita. Presenta un canal que pasa a convertirse en conducto y se abre a la cara facial: el conducto infraorbitario, paso del paquete vásculo-nerviosos infraorbitario. Además presenta: fosita mirtiforme (músculo mirtiforme y haces del orbicular de los labios), limitada hacia afuera por eminencias caninas (inserción del músculo transverso de la nariz) y fosa canina (músculo canino).

La tuberosidad del maxilar presenta tres pequeños orificios que pasan a ser canales dentarios posteriores, permitiendo el paso de nervios y vasos dentarios posteriores.

Arbotantes Anatómicos del Maxilar Superior

El cráneo posee una serie de arbotantes de hueso denso que forman un armazón protector en torno a las múltiples cavidades craneofaciales. El tercio medio posee dos arbotantes anteriores (frontomaxilar y frontocigomático) y uno posterior (pterigomaxilar). Estos permiten, en algunas situaciones, la rehabilitación de extremos libres superiores en maxilares atróficos mediante la colocación de implantes con una angulación parasinusal, evitando así la utilización de técnicas más complejas como la elevación sinusal o la reconstrucción mediante autoinjerto.

Arbotante Frontomaxilar o Canino

Este pilar se origina en el alveolo del canino superior, sigue el borde lateral de la apertura piriforme, forma el proceso frontal del maxilar y se une al borde medial del arco supraorbitario. La parte inferior se interpone entre la cavidad nasal y el seno maxilar y tiene forma triangular. Esta región está formada normalmente por una cortical compacta y un hueso medular denso, lo que permite colocar implantes largos y con una angulación parasinusal.

El proceso quirúrgico consiste en la inserción del implante con una angulación hacia distal, buscando la bicorticalización con el suelo del seno maxilar o de la fosa nasal. En estos casos los osteodilatadores sirven de gran ayuda en el labrado del lecho del implante, sobre todo en casos con crestas alveolares estrechas.

Krekmanov y Rangert introdujeron implantes paralelos a la pared anterior del seno en combinación con implantes verticales en la región anterior, en 20 pacientes. Con ello se consiguió extender la prótesis fija más de 9 mm. No se perdió ningún implante tras dos años de seguimiento.

Mattsson y cols. realizaron un estudio similar donde colocaron implantes anteriores en combinación con implantes angulados en la región canina en 15 pacientes edéntulos. Para ello fenestraron el seno maxilar, con la intención de explorar la pared anterior del seno, e introdujeron el implante en la zona del canino o primer premolar con una angulación mesio-distal y ligeramente hacia palatino, quedando unas cuantas espiras expuestas en la parte coronal. En total se colocaron de 4 a 6 implantes en cada paciente. Tras un período medio de observación de 45 meses, solamente se perdió un implante y todas las prótesis fijas seguían estables.

Guarinos y cols. describieron una variante de esta técnica mediante la utilización de osteótomos en tres casos clínicos. Los autores comentan que la principal ventaja de los osteótomos es que permite expandir el maxilar superior en casos de crestas alveolares estrechas o que presenten concavidades.

Krekmanov y cols. introdujeron 138 implantes en 22 maxilares superiores atróficos. 40 de estos implantes fueron colocados con angulación parasinusal, siguiendo la curvatura del seno maxilar. Se descubrieron los implantes a los 6 meses y en todos los casos se conectaron prótesis fijas. Durante un período de 4 años se perdieron cinco implantes no angulados y un implante angulado, obteniendo un porcentaje de éxito del 92,5% y 95,7% respectivamente. Los autores comentan que las principales ventajas de esta técnica son la reducción del cantilever de la prótesis, la obtención de una mayor corticalización, una mejor estabilidad primaria, y la utilización de implantes más largos.

Arbotante Frontocigomático

Se sitúa en la región del primer molar superior, formando la cresta cigomaticoalveolar, que continúa lateralmente en una curva cóncava a la apófisis cigomática del hueso maxilar y, posteriormente, al hueso cigomático. La parte inferior de este pilar está formada por la pared lateral del seno maxilar que suele estar compuesta por hueso compacto.

En esta región existen dos alternativas:

1. Colocación de implantes en la bóveda palatina.
2. Implantes transcigomáticos.

Colocación de Implantes en la Bóveda Palatina

Consiste en la inserción de un implante angulado en la región del primer molar, utilizando como anclaje el hueso palatino que está formado enteramente por hueso cortical.

Krekmanov publicó un trabajo donde colocó 75 implantes en 22 maxilares superiores atróficos. 54 implantes los introdujo en posición angulada, 19 de ellos en la concavidad palatina, 11 en la pared anterior del seno, 10 en la pared posterior y 14 en la apófisis pterigoidea. Tras un periodo de 4-5 meses de espera, tres implantes angulados no se osteointegraron (uno de ellos colocado en la bóveda palatina) y uno se perdió tras ser cargado. En total se obtuvo una tasa de supervivencia del 94,7% tras un seguimiento medio de 18 meses.

Perales y Aparicio realizaron un estudio retrospectivo de 25 pacientes a los que se les colocaron 101 implantes, 59 en posición axial y 42 en posición angulada. Todos los pacientes fueron rehabilitados con prótesis parciales fijas confeccionadas sin extremos libres. Tras un seguimiento medio de 33 meses se obtuvo una tasa de éxito acumulado de 95,2% para implantes angulados y 91,3% para implantes axiales. El 55,2% de las prótesis presentaron complicaciones mecánicas, siendo todas resueltas posteriormente. Los autores concluyen diciendo que es importante que los implantes se hallen conectados entre sí por medio de la superstructura protésica que actúa a modo de ferulización rígida. Por otra parte comentan que se trata de un tratamiento más sencillo, de menor coste económico que además se realiza en un espacio de tiempo menor que la elevación del suelo del seno maxilar.

Implantes Transcigomáticos

Esta nueva técnica consiste en la inserción de un implante en la región palatina del segundo premolar, de entre 35 y 55 mm de largo, que tras un recorrido intrasinusal es anclado al hueso cigomático. Actualmente deben colocarse siempre bilateralmente y en combinación con un mínimo de dos implantes insertados en la región anterior y ferulizados mediante una superestructura protésica.

Aparicio y Malevez describieron a través de 29 casos clínicos las características de esta técnica en cuanto a indicaciones, consideraciones quirúrgicas y procedimiento clínico para la confección de la prótesis.

Parel y cols. realizaron un estudio retrospectivo de 65 implantes cigomáticos colocados en 27 pacientes (24 maxilectomizados, 3 con fisura alveolopalatina), obteniendo un porcentaje de supervivencia del 100% tras un período de seguimiento medio de 6 años.

Hoy día, esta técnica también está indicada en pacientes edéntulos con una gran reabsorción ósea en la zona posterior, donde la colocación de dos implantes cigomáticos pueda asociarse a 4 implantes anteriores, sin la necesidad de recurrir a los injertos. También ha sido utilizada en pacientes que presentan agenesia total de los dientes por un síndrome o alteración genética.

Balshi y Wolfinger presentan un caso de un paciente de 20 años con displasia ectodérmica que fue rehabilitado con dos implantes cigomáticos en combinación con cuatro implantes anteriores y dos en zona pterigomaxilar, evitando así la reconstrucción del maxilar mediante injertos.

Stella y Warner describieron una variante de la técnica donde el implante es colocado a través del seno, por una estrecha ranura, siguiendo el contorno del hueso malar e introduciéndose en el proceso cigomático. Con ello se suprime la necesidad de fenestrar el seno maxilar y se consigue que el implante emerja sobre la cresta alveolar a nivel del primer molar con una angulación más verticalizada. Los autores consideran que mediante esta variante se consigue un mayor contacto entre hueso e implante, una óptima posición del mismo y un postoperatorio mejor.

Arbotante Pterigomaxilar

Esta región está formada por tres estructuras: la tuberosidad, la apófisis piramidal del hueso palatino y la apófisis pterigoidea del hueso esfenoides. La tuberosidad suele estar constituida por una médula poco densa recubierta de una cortical muy fina, por lo que normalmente no representa una estructura idónea para la colocación de implantes. La apófisis piramidal del hueso palatino está unida a la parte anterior de la apófisis pterigoidea y se interpone entre la parte inferior de ésta y la tuberosidad. Ambas estructuras se localizan en la zona posterior y medial de la tuberosidad y están formadas por hueso corticalizado. Superiormente a esta unión se sitúa la fosa pterigopalatina que contiene la porción terminal de la arteria maxilar interna.

Fue Tulasne quien en 1989 describió la técnica de la colocación de implantes en esta región. Según sus indicaciones, el implante pterigomaxilar debe llegar a anclarse en la apófisis pterigoides o incluso atravesarla, evitando la parte posterior del seno y el conducto palatino mayor. Para ello, debe ser dirigido en sentido posterior, superior y medial. La longitud del implante oscila normalmente entre 15 y 20 mm. Tulasne recomienda realizar la intervención bajo anestesia general por el riesgo de dañar la arteria palatina posterior y producir una hemorragia importante. Ésta cesará con la colocación del propio implante.

Este mismo autor publicó una serie de 52 implantes colocados en un periodo de 6 años, de los que se destaparon 43, obtuviéndose un solo fracaso en segunda fase y dos pérdidas tras un año de carga. No se observó ningún tipo de complicación postoperatoria.

Graves presentó una serie de 64 implantes colocados en 49 pacientes, en los que se registró 7 fracasos, todos ellos tras ser cargados.

Balshi y cols. colocaron 51 implantes en 44 pacientes, con un seguimiento de 1 a 64 meses a partir de la segunda cirugía. El porcentaje de éxito fue del 86, 3%. Hubo siete fracasos, seis en segunda fase y el séptimo fue retirado tras tres meses de carga por molestias en dicha zona, aunque el implante estaba osteointegrado. La mayoría de los implantes perdidos fueron colocados en hueso tipo IV. La pérdida ósea marginal no fue superior a la registrada para otros implantes localizados en la zona anterior.

Pi publicó los resultados de 177 implantes pterigomaxilares colocados en 136 pacientes, con un seguimiento de 1 a 10 años. El porcentaje de éxito fue de un 97,2%. En la segunda fase fueron retirados cuatro implantes y uno se perdió por sufrir una fractura a los tres años de carga.

Fernández y Fernández describieron la técnica mediante osteótomos en lugar de fresas quirúrgicas. Este procedimiento disminuye los riesgos quirúrgicos, sobre todo de hemorragia, por ser menos traumática.

Balshi y Wolfinger colocaron 356 implantes pterigomaxilares en combinación con 1461 implantes anteriores en 189 maxilares superiores edéntulos. Tras un seguimiento medio de 4,68 años, 41 implantes pterigomaxilares no se osteointegraron y uno se perdió tras ser cargado, obteniendo una tasa de supervivencia del 88,2%. No se observaron ningún tipo de complicaciones intraoperatorias.

Vila Biosca y cols. compararon los implantes pterigoideos con el procedimiento de elevación sinusal. En este trabajo se explican cuáles son las principales indicaciones, ventajas y desventajas de ambas técnicas. Los autores confirman que la técnica de los implantes pterigoideos es menos invasiva, así como que la intervención y el tiempo que debe esperar el paciente para la rehabilitación suele ser menor.

Otros autores españoles, Mateos y cols., realizaron también una revisión bibliográfica sobre el procedimiento de los implantes pterigoideos. Aparte desarrollaron un protocolo donde se describe detalladamente la técnica quirúrgica, así como el procedimiento protésico.

Nocini y cols. presentaron un caso clínico donde se describe la colocación de implantes pterigomaxilares mediante la utilización de osteotomos modificados. La angulación de 20 grados del mango permite una mejor adaptación del osteotomo a la anatomía de la cavidad bucal, disminuyendo el riesgo de lesionar los labios o las mucosas yugales, así como facilitando el trabajo al profesional. Los autores comentan que la ventaja principal de los osteotomos con respecto a las fresas es la disminución del riesgo de dañar la arteria palatina, aunque ello no ha sido demostrado clínicamente.

Inervación e Irrigación

La inervación y la irrigación de la apófisis nasal del maxilar son esenciales para su función y vitalidad.

Inervación

• Nervios Nasales: Incluyen el N. y N.

Irrigación

• Plexos M.I.: Involucra plexos en la región.
• Venas Sup. V.: Venas superiores en la vascularización.

Consideraciones Clínicas

El conocimiento detallado de la anatomía de la apófisis nasal del maxilar es crucial para procedimientos quirúrgicos y diagnósticos en la región nasal y maxilofacial.

Tabla resumen de los arbotantes anatómicos del maxilar superior:

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