Arco Adelantado en Ortodoncia: Definición, Causas y Tratamientos

La ortodoncia es la especialidad de la odontología encargada del estudio, prevención, diagnóstico y corrección de las anomalías en la posición y alineación de los dientes y las discrepancias de los huesos maxilares. En términos técnicos, se ocupa de las maloclusiones dentarias (mordidas inadecuadas) y de las alteraciones de forma, posición, relación y función de las estructuras dentofaciales. Su objetivo central es lograr que los dientes superiores e inferiores encajen adecuadamente (oclusión funcional) y que la dentadura presente una alineación armónica, mejorando tanto la estética de la sonrisa como la eficacia masticatoria y la salud oral en general.

La ortodoncia no solo tiene un propósito cosmético; unas arcadas dentales bien alineadas contribuyen a una distribución equilibrada de las cargas masticatorias, facilitando la higiene oral y previniendo problemas como caries y enfermedad periodontal. De hecho, maloclusiones severas se asocian con mayor riesgo de caries, problemas de encías, traumatismos dentales y dificultades funcionales (por ejemplo, en la masticación, deglución, respiración o habla).

Históricamente, el afán por enderezar dientes es muy antiguo (se han hallado rudimentarios aparatos ortodónticos en restos etruscos y romanos), pero fue en el siglo XX cuando la ortodoncia se consolidó como especialidad científica con bases biomecánicas claras. En la actualidad, es una disciplina altamente desarrollada y respaldada por investigación, aplicada tanto en niños como en adultos.

Si bien tradicionalmente la mayoría de tratamientos se realizaban en la infancia o adolescencia (cuando el crecimiento facial puede aprovecharse para corregir discrepancias óseas), cada vez más adultos buscan correcciones ortodónticas para mejorar su mordida y sonrisa.

La ortodoncia moderna forma parte de un enfoque multidisciplinario de la odontología: colabora estrechamente con otras especialidades (por ejemplo, con la periodoncia para cuidar las encías durante el movimiento dental, o con la cirugía ortognática en casos esqueléticos severos) para obtener resultados integrales.

La práctica ortodóntica se basa en el uso de aparatos ortodónticos especializados que aplican fuerzas controladas sobre los dientes y los huesos maxilares para moverlos o guiar su crecimiento. Estos dispositivos se dividen en varias categorías: ortodoncia fija, ortodoncia removible, aparatos de ortopedia dentofacial y alineadores transparentes. Cada tipo de aparatología tiene sus indicaciones, componentes y principios técnicos característicos, y con frecuencia se emplean de forma secuencial o combinada según las necesidades del caso.

Tipos de Aparatos Ortodónticos

Ortodoncia Fija

Es el tipo de tratamiento más común y eficaz para corregir maloclusiones complejas. Consiste en aparatos adheridos de forma permanente (temporalmente) a los dientes durante el tratamiento. El ejemplo típico es el sistema de brackets y arcos metálicos, conocido popularmente como “brackets” o aparatos fijos.

Los brackets son pequeñas piezas (generalmente de acero inoxidable o material cerámico estético) que se cementan en la superficie de cada diente. Van acompañados de bandas metálicas que rodean algunos molares o accesorios tubulares, y de un arco ortodóntico metálico (alambre) que conecta todos los brackets. El arco, hecho de aleaciones especiales (acero, níquel-titanio con memoria de forma, beta-titanio, entre otros), ejerce una fuerza elástica al intentar recuperar su forma original, transmitiendo fuerzas a los dientes a través de los brackets.

Estos arcos se sujetan a los brackets mediante ligaduras elásticas o metálicas, salvo en sistemas de brackets autoligables que incorporan un mecanismo de cierre propio.

La ortodoncia fija permite un control tridimensional muy preciso de cada diente, posibilitando movimientos complejos de corona y raíz. Los materiales han evolucionado para mejorar su desempeño y estética: hoy existen brackets metálicos de bajo perfil, brackets cerámicos o de zafiro (transparentes o del color del diente para mayor discreción), e incluso brackets de autoligado que reducen la fricción.

Ortodoncia Removible

Incluye aparatos que el paciente puede retirar por sí mismo de la boca, a diferencia de los fijos. Tradicionalmente, se refiere a placas acrílicas con ganchos y tornillos de expansión o resortes, usadas sobre todo en niños y adolescentes para corregir problemas menores o en fases tempranas del tratamiento. Por ejemplo, un aparato removible típico es la placa con tornillo disyuntor para ensanchar un maxilar estrecho o los aparatos funcionales removibles.

Estas placas aplican fuerzas mediante elementos metálicos (resortes, tornillos activables) al apoyarse en determinados dientes o tejidos. Aunque los aparatos removibles convencionales tienen limitaciones -no pueden realizar movimientos tan precisos o complejos como la aparatología fija- son útiles para corregir algunas malposiciones dentales sencillas, para guiado de la erupción dentaria o para expansiones ligeras.

Suelen utilizarse en dentición mixta o en tratamientos interceptivos cortos, presentando como ventajas un costo menor y la posibilidad de ser retirados para facilitar la higiene oral y la alimentación.

Ortopedia Dentofacial

Es una subárea relacionada que emplea aparatos (a veces removibles, a veces fijos o combinados con extraorales) diseñados no tanto para mover dientes individualmente, sino para guiar el crecimiento y el desarrollo de los huesos maxilares y la mandíbula durante la infancia y pubertad. Dado que en pacientes jóvenes los maxilares aún están en crecimiento, es posible aplicar fuerzas ortopédicas moderadas para estimular o redirigir ese crecimiento óseo.

Por ejemplo, en un niño con mandíbula inferior pequeña (retrognacia, típica de maloclusión Clase II), un aparato funcional bimaxilar como el bionator o twin-block posiciona la mandíbula en protrusión, estimulando su crecimiento hacia adelante. En otros casos, se utilizan máscaras faciales de tracción inversa para jalonar el maxilar superior hacia adelante en niños con maxilar poco desarrollado (casos Clase III).

Otros dispositivos de ortopedia incluyen el Frankel, el activador de Andresen, y el uso de apoyos extraorales como el headgear (casco ortopédico) que aplica fuerzas de tracción sobre los molares superiores y el hueso maxilar para frenar su crecimiento o distalarlos.

La ortopedia dentofacial, por tanto, complementa a la ortodoncia: busca corregir discrepancias esqueléticas en edades tempranas, creando un entorno más favorable para la alineación dental. A menudo, tras una fase de ortopedia funcional en un niño, se recurrirá más adelante a ortodoncia fija en la adolescencia para alinear finamente los dientes, pero con la ventaja de que la base ósea ya ha sido modificada hacia la normalidad.

Alineadores Transparentes

En décadas recientes han cobrado gran relevancia los sistemas de alineadores estéticos removibles, conocidos coloquialmente como “férulas transparentes” o ortodoncia invisible. Consisten en una serie secuencial de alineadores de plástico transparente prácticamente imperceptibles a la vista, hechos a medida para el paciente.

Cada alineador es una funda plástica que cubre todos los dientes de una arcada y ejerce presiones específicas para mover gradualmente los dientes hacia la posición planificada. Los alineadores se fabrican típicamente mediante tecnología CAD/CAM: primero se realiza un escaneo digital de la dentición del paciente, luego en un software 3D se planifican los movimientos diente por diente (el plan de tratamiento virtual), y finalmente se imprimen modelos 3D o se moldean directamente las férulas plásticas termoformadas para cada etapa.

Cada alineador se usa por aproximadamente 1 a 2 semanas antes de pasar al siguiente de la serie, logrando incrementos de movimiento muy controlados. Las ventajas principales de este sistema son su estética superior (son casi invisibles comparados con los brackets metálicos tradicionales), la posibilidad de retirarlos para comer y cepillarse (mejorando la higiene oral durante el tratamiento), y una mayor comodidad en general para el paciente.

Estas características hacen que los alineadores sean especialmente populares entre adultos que desean corregir sus dientes de manera discreta. No obstante, presentan también desafíos: requieren alta colaboración del paciente (usar las férulas 22 horas al día), y en ciertos movimientos dentales complejos pueden ser menos eficientes que los aparatos fijos, aunque han mejorado notablemente con nuevos materiales y aditamentos (p. ej., pequeños ataches o “attachments” adheridos a algunos dientes para facilitar rotaciones o empujes).

El Aparato Herbst

El aparato Herbst se utiliza en los tratamientos de ortodoncia interceptiva, es decir, aquellos orientados a corregir la estructura ósea de los más pequeños. Dentro de la especialidad de ortodoncia interceptiva encontramos una gran variedad de sistemas cuyo fin es mejorar la relación entre las bases óseas y los dientes. Cada uno de estos aparatos tiene un objetivo y se utiliza para solucionar una maloclusión concreta. Por ello, si tu hijo o hija va a comenzar un tratamiento de ortodoncia infantil y su ortodoncista te ha mencionado el aparato Herbst, es posible que tengas dudas sobre cuándo se usa y cómo va a ayudar a tu peque a tener una oclusión óptima.

El aparato de ortodoncia Herbst se usa para estimular el crecimiento de la mandíbula hacia adelante a través de la tracción molar hacia atrás. Esta maloclusión se caracteriza por una arcada superior más adelantada que la inferior, un problema cuyo origen puede estar en los huesos o en la posición dental. Cuando es la mandíbula la estructura ósea que es más pequeña de lo normal, es precisamente cuando pautamos el uso de Herbst.

Como hemos comentado anteriormente, la retrognatia puede tener origen esquelético o dental. Si estamos ante una clase II de origen dental, en la que las bases óseas tienen una correcta relación y un tamaño adecuado, no sería necesario el uso de esta aparatología en concreto.

El aparato de ortopedia dentofacial conocido como Herbst es un sistema compuesto por dos bielas y dos bandas que van fijadas a la boca del niño. Herbst puede utilizarse en las fases más tempranas del tratamiento de ortodoncia, incluso cuando todavía no se han puesto los brackets.

Llevar un aparato fijo en la boca, sea cual sea, implica tener un cuerpo extraño en la boca. Herbst se coloca en edades tempranas, por lo que es imprescindible la implicación parental durante el cepillado de dientes. Por último, las revisiones resultan fundamentales y no solo para un correcto seguimiento de la ortodoncia, sino para descartar la presencia de caries.

Como sucede con cualquier aparato dental infantil, su uso no es aislado. Esto quiere decir que tanto Herbst como cualquier otro sistema funcional para niños, se pauta dentro de un tratamiento completo de ortodoncia. Colocar un aparato Herbst a tiempo puede marcar la diferencia entre una ortodoncia infantil más sencilla y un tratamiento en la adultez que requiera de una cirugía. Recuerda que una vez concluido el crecimiento, ya no podemos actuar sobre los huesos.

Corrección de la Mandíbula en Niños y Adolescentes

Los dispositivos de corrección mandibular, que se encuentran dentro de lo que se denomina ortodoncia interceptiva o funcional, incluyen una serie de aparatos para corregir la posición y el desarrollo de la mandíbula en niños o adolescentes con respecto al maxilar superior.

En ocasiones, la mordida de los niños o adolescentes debe ser corregida con aparatos que modifiquen el modo y la forma en que la mandíbula se está desarrollando durante el crecimiento. Cuando éste es el caso, el odontopediatra aconsejará en qué momento se utilizará un aparato para corregir la mandíbula del menor.

Sin duda, se puede corregir la mordida con la intervención temprana, evitando que el paciente deba solucionar el problema en la edad adulta con tratamientos más invasivos, tales como la cirugía. De este modo, eliminamos un problema de oclusión que afecta a la estructura facial. En ocasiones, éste problema resulta, además, estéticamente inadecuado para el desarrollo armónico de la personalidad del niño, adolescente o joven.

Tipos de Aparatos para Corregir la Mandíbula

Dependiendo del modo en que la mandíbula está creciendo en el menor, si crece adelantada (prognatismo) o retrasada (retrognatismo), deberemos utilizar un tipo de aparatología u otro. Entre los distintos tipos de aparatos para corregir la mandíbula que existen podemos citar:

Para una Mandíbula Prognática

• Placa de progenie: Aparato que se utiliza en mordidas cruzadas anteriores. Consta de una placa en el maxilar superior y un arco vestibular anterior que contacta con los incisivos inferiores.
• Expansor Rápido o Disyuntor: Aparato utilizado para corregir la mordida cruzada causada por un paladar estrecho. Va anclado a los molares superiores y está formado por dos componentes metálicos o de acrílico simétricos unidos entre sí a través de un tornillo.

Para una Mandíbula Retrognática

• Bionator: Aparato con un bloque acrílico que encaja en ambos maxilares. Su función es ayudar al avance de la mandíbula.
• Twin Block: Aparato con un bloque acrílico que encaja en ambos maxilares. Su función también es ayudar al avance de la mandíbula.
• Herbst Bisagra Oclusal (HBO): Aparato que consta de dos partes, una superior y otra inferior unidas por dos vástagos a modo de macho/hembra. De tal forma, que cuando una se introduce en la otra y al juntarse, producen un deslizamiento hacia delante de la mandíbula.
• Placas de Sander: Aparato para corregir la retrognatia. Consiste en una placa superior y otra inferior que, poco a poco, provoca un avance mandibular progresivo.

Corrección de la Mandíbula sin Cirugía

Arreglar la mandíbula sin cirugía es posible durante la infancia y la adolescencia. La efectividad del tratamiento con aparatología es altísima en edades tempranas. Sin embargo, la efectividad de estos aparatos para corregir la mandíbula en los niños depende, sobre todo, de la edad del paciente.

Sin duda, ello es debido a que el procedimiento es más efectivo en caso de diagnosticar el problema de oclusión del paciente a una edad adecuada. Por este motivo, los especialistas en odontología infantil inciden en la importancia de realizar controles periódicos con el odontopediatra desde el primer año de vida.

Llegados a este punto, el dentista del niño aconsejará en qué momento es adecuado el uso de un aparato dental para corregir la mandíbula del menor. En estos casos, el dentista pediátrico optará por un tratamiento de ortodoncia interceptiva con el objetivo de corregir la mandíbula y actuar sobre el crecimiento de las bases óseas. Este proceso modificará su desarrollo de la manera que el dentista infantil u odontopediatra considere adecuado para lograr los resultados deseados de la forma más fácil y corta en el tiempo.

Prognatismo Mandibular o Clase III

El prognatismo, del griego pro, “hacia adelante" y gnathos, "mandíbula", es una deformidad dentofacial de causas variadas, (aunque con un gran componente genético). Esta malformación se describe por la presencia de una discrepancia anteroposterior entre la mandíbula y el maxilar superior, esto es, ambas estructuras óseas se encuentran desalineadas entre sí.

En los casos de prognatismo mandibular, la mandíbula está desarrollada por exceso en relación con el maxilar y el arco dentario inferior se extiende hacia adelante más allá del superior, causando una maloclusión de Clase III, también conocida como underbite.

La maloclusión esquelética de clase III con una mandíbula prognática es una de las deformidades maxilofaciales más graves, aunque es importante subrayar que ésta se considera un trastorno únicamente si afecta la masticación, el habla o la función social debido a un gran desequilibrio estético.

Causas y Detección del Prognatismo

El prognatismo está considerado una malformación de causas eminentemente genéticas, aunque su etiología no deja de ser multifactorial. Así, una combinación de herencia y ambiente puede potenciar o disminuir la maloclusión. Entre los factores ambientales que intervienen, podemos mencionar hábitos orales, hipertrofia de amígdalas o de adenoides, pérdida prematura de piezas dentales temporales, alteraciones endocrinas, etc.

Según estos factores, la malformación se manifiesta de distintas formas:

• Cuando el hueso de la mandíbula presenta un crecimiento anormal por exceso (hiperplasia mandibular) respecto del maxilar, conocido como clase III esquelética.
• Cuando la mandíbula prominente se debe a un problema dental, es decir, cuando los dientes se encuentran desalineados entre sí.
• Cuando el paciente presenta un exceso de mentón puede presentar un aspecto prognata, aunque estrictamente hablando no se trate de una Clase III.

La forma más precisa de determinar cualquier tipo de prognatismo es mediante un análisis cefalométrico, ya que éste incluye evaluaciones de la base esquelética, ángulos del plano oclusal, altura facial, evaluación de tejidos blandos y angulación dental anterior. Gracias a ello, se pueden llevar a cabo cálculos y evaluaciones que permiten determinar objetivamente las relaciones dentales y esqueléticas y determinar un plan de tratamiento.

Además de lo anterior, el cirujano maxilofacial debe realizar un análisis de tejidos blandos, evaluando el ángulo nasolabial, la relación de la porción de tejido blando del mentón con la nariz y la relación entre los labios superior e inferior.

Pseudo-Prognatismo o Hipoplasia Maxilar

El pseudoprognatismo, hipoplasia maxilar, o falso prognatismo, es una malformación ósea en la que la mandíbula superior está subdesarollada. En la mayoría de los casos se trata de una anomalía del desarrollo, aunque también puede ser causada por factores externos, como extracciones dentales mal planificadas o falta de dientes. En los pacientes con paladar hendido se trata de una afección congénita.

En la mayoría de los casos de pseudoprognatismo, el maxilar está subdesarrollado no sólo en el plano anteroposterior, sino que también presenta deficiencias en el plano vertical o transversal, dando una apariencia hundida al tercio medio del rostro del paciente, y haciendo que la mandíbula inferior sobresalga y parezca muy grande, aunque en realidad tenga un tamaño normal.

Esta malformación se corrige con una cirugía ortognática monomaxilar, normalmente de avance maxilar. Por otro lado, algunos pacientes pueden presentar ambas malformaciones: tanto prognatismo mandibular como hipoplasia maxilar; en estos casos, el menor desarrollo de la mandíbula superior propicia un mecanismo de compensación en la mandíbula inferior, por lo que ambas estructuras óseas deben corregirse a la vez con una cirugía ortognática bimaxilar.

Tratamiento del Prognatismo Mandibular

La modificación del crecimiento facial mediante ortopedia dentofacial puede ser un método eficaz para resolver las discrepancias esqueléticas de la mandíbula Clase III en niños en crecimiento. Si el prognatismo se diagnostica en la edad adulta, y dependiendo del sitio en donde se presenta, hay distintas opciones de tratamiento:

• Para una clase III que es únicamente dental, el tratamiento indicado es la ortodoncia, aunque es importante mencionar que una mordida cruzada funcional conservada en el tiempo puede transformarse en esqueletal, de ahí la importancia de un tratamiento precoz.
• Para un mentón sobredesarollado (un prognatismo aparente pero no real), el tratamiento consiste en una mentoplastia o cirugía de reducción del mentón.

Cuando el mismo paciente presenta prognatismo mandibular e hipoplasia maxilar, el tratamiento indicado es una cirugía ortognática bimaxilar. En esta intervención quirúrgica, el maxilar puede moverse en tres dimensiones para compensar sus deficiencias y segmentarse si presenta deficiencia transversal. La mandíbula, a su vez, puede adelantarse o retraerse para encontrar al maxilar en su posición ideal según la necesidad del paciente. En estos casos normalmente se requiere también una mentoplastia para lograr un mejor balance estético de la máscara facial.

Cuando el defecto del maxilar superior es muy pronunciado existiendo una compresión severa, es necesario realizar en primer lugar un procedimiento de expansión del paladar (SARPE), para corregir el problema transversal y posteriormente corregir el problema anteroposterior con una cirugía ortognática.

La razón de que la cirugía correctiva se realice con mucha mayor frecuencia en ambas mandíbulas en lugar de una sola es estética en la mayoría de los casos. Según el plano estético de referencia diseñado y publicado por el Dr. Hernández Alfaro, para lograr un correcto equilibrio en las facciones del paciente, tanto el maxilar como la mandíbula deben estar por delante de una línea vertical que inicia en la base de la nariz y es perpendicular al suelo.

Por otro lado, es necesario tener en cuenta que existen factores de riesgo asociados a un retroceso mandibular, ya que este movimiento óseo conlleva un estrechamiento de las vías aéreas, pudiendo llegar a causar trastornos del sueño y apnea del sueño.

Es importante mencionar que en la gran mayoría de los casos quirúrgicos de prognatismo mandibular o clase III es necesario llevar a cabo un tratamiento ortodóncico previo y posterior a la intervención. En una primera etapa prequirúrgica se recurre a la ortodoncia para preparar al paciente para la cirugía a la hora de reubicar los maxilares en la posición planeada. La etapa de ortodoncia postquirúrgica tiene el objetivo de mantener la nueva relación de ambos maxilares lograda con la cirugía, así como ajustar los detalles oclusales.

Este tipo de tratamientos requiere la colaboración estrecha del ortodoncista y del cirujano maxilofacial, que deben coordinarse desde el inicio en los aspectos de diagnóstico y tratamiento. Asimismo, el paciente debe estar plenamente informado por los dos especialistas antes de empezar el tratamiento.

Por Qué Tratar el Prognatismo Mandibular

La característica común que define tanto un maxilar inferior prominente, como un maxilar superior retruído, es que en ambos casos el paciente presenta una maloclusión dental de Clase III, es decir, los dientes inferiores están delante de los dientes superiores, una condición que trasmite cierta dureza y agresividad a los rasgos faciales de los pacientes con este tipo de problema.

La solución del prognatismo mandibular o clase III resuelve problemas funcionales, como la dificultad para masticar o morder, dolor en la articulación temporomandibular (ATM), e incluso mejora la dicción del paciente (que en muchos casos presentan ceceo).

Además, tras la intervención también se consigue una gran mejoría estética: los rasgos faciales se vuelven más suaves, finos y armónicos entre sí, eliminando las trabas psicológicas que supone tener una deformidad facial.

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