Arco de Extrusión en Ortodoncia: Técnicas y Aplicaciones

En la ortodoncia moderna, los aparatos fijos han ganado un lugar preponderante en el tratamiento ortodóncico, complementando los aparatos extraíbles clásicos. Dentro de la técnica de alambre recto, se utilizan elementos prefabricados que, en caso necesario, son adaptados individualmente por el ortodoncista. Sin embargo, no todos los movimientos dentales pueden lograrse exclusivamente con aparatos prefabricados.

En ocasiones, por motivos de anclaje o funcionales, se requieren aparatos especiales que no pueden confeccionarse directamente en la clínica. A continuación, se describen la indicación, la confección y el mecanismo de acción de algunos aparatos seleccionados y no del todo cotidianos.

Vertical Holding Appliance (VHA)

Los molares permanentes juegan un papel crucial en el tratamiento multibandas, constituyendo un anclaje importante dentro de la arcada dentaria y estableciendo el nivel del plano de oclusión tras su erupción. Por este motivo, a menudo se mantienen en su sitio mediante arco extraoral, arcos palatinos como Nance o TPA, para mover los restantes dientes contra este anclaje firme.

En cambio, las modificaciones verticales de la posición de los molares permanentes presentan mayores dificultades. Dichas modificaciones son necesarias cuando existe o se teme una apertura de mordida en presencia de un componente de crecimiento vertical. En este caso se hace necesaria la intrusión de los primeros molares, a fin de provocar un rebajamiento de la mordida o como mínimo prevenir una mayor elongación vertical.

Arco facial, un componente clave en la ortodoncia.

La dificultad aquí reside en la aplicación de fuerza, la cual habitualmente debe lograrse mediante un arco facial de tracción alta. Los siguientes factores pueden dificultar el tratamiento en estos casos:

• Transmisión de fuerza mediante un brazo de palanca largo.
• La aplicación de fuerza se sitúa lejos del diente de anclaje.
• El vector de fuerza no discurre únicamente hacia craneal, sino también hacia dorsal, algo a menudo no deseado.
• Una colaboración difícil del paciente, dado que los arcos externos no suelen tolerarse.

A fin de contrarrestar estos problemas, el ortodoncista estadounidense Dr. Stretesky ha desarrollado el aparato denominado «Vertical Holding Appliance» (VHA).

Su particularidad: la fuerza sobre los molares no se genera mediante una fuente de fuerza externa, sino exclusivamente mediante la fuerza de la lengua al tragar. Dado que la lengua presiona contra el paladar duro en cada proceso de deglución, se genera así una fuerza. Ésta se transmite a los molares embandados por medio de un botón de resina colocado en el techo del paladar.

Según Rickets, para la intrusión de un molar se requieren aproximadamente 1,2 N. La presión de la lengua con un promedio de 2.000 procesos de deglución en 24 h representa normalmente entre 2 y 3 kg sobre el paladar duro, lo cual equivale a alrededor de 2 N/cm². Trasladado a dos dientes pilares, se obtiene así una fuerza resultante suficiente para provocar una intrusión. En virtud del diseño, esta fuerza actúa también en gran medida hacia craneal, sin el componente indeseado dirigido hacia distal.

Mordida abierta: Un problema común que requiere tratamiento ortodóncico.

Dependiendo del tiempo de permanencia en la boca, de este modo puede lograrse una intrusión de los molares o impedir una extrusión. Una ventaja adicional: a diferencia de los aparatos de arco extraoral, no es necesaria la colaboración del paciente, dado que el aparato no puede retirarse.

Confección del VHA

1. En primer lugar se dobla la porción oral a partir de un Elgiloy Blue de 0,4".
2. A fin de optimizar la acción de resorte y de minimizar las roturas del alambre, se deberían doblar las asas en sentido descendente hasta el techo del paladar y en sentido de nuevo ascendente en el otro lado.
3. Además, es imprescindible asegurarse de que las asas que se encuentran en el molar estén en contacto directo con las bandas molares, a fin de evitar irritaciones de la lengua.
4. El centro del botón de resina se sitúa en una unión transversal imaginaria por mesial de los dientes 16 y 26. Verticalmente debe hallarse a una distancia de entre 2 y 4 mm respecto de la mucosa.
5. Se fija la construcción de alambre mediante material de revestimiento para soldadura y a continuación se suelda indirectamente (soldadura de aleación de oro 920).
6. A continuación se enceran las asas y se alivia el techo del paladar mediante cera para modelar. Después de dispersar resina autopolimerizable, se procede a repasar y pulir el botón.
7. Las asas situadas en el botón de resina deben permanecer rodeadas de resina en la mayor superficie posible; el alambre sólo está libre lateralmente, a fin de posibilitar la acción de resorte.

Es esencial asegurarse de que el botón nunca penetre en la cavidad oral más allá del nivel del margen cervical. El aparato en boca es relativamente fino y puede limpiarse fácilmente en el marco del cuidado doméstico de los dientes. Como norma general, el aparato sólo está indicado para pacientes con posición fisiológica de la lengua.

Arco transpalatino para el alineamiento de dientes retenidos

El alineamiento de dientes retenidos plantea un reto especial. En este caso, a fin de poder mover los dientes 11 y 21 en dirección al plano oclusal, es necesaria una fuerza que actúe hacia ventral y caudal. Una posibilidad sería adherir brackets a todos los dientes, a fin de tirar de los dientes hacia abajo mediante elásticos o arcos auxiliares.

En este contexto, otra posible solución la constituye un arco palatino con brazos de resorte modificados fijado a bandas molares. Mediante un aparato de este tipo (el cual, debidamente modificado, puede utilizarse en casi todos los dientes), la fuerza sobre los dientes por alinear no se transmite recíprocamente a los dientes adyacentes, sino que es absorbida por los molares. El único efecto secundario que puede surgir en este caso es una inclinación de los molares permanentes portantes en dirección mesial.

En el presente caso, en primer lugar se cementaron las bandas sobre los dientes 16 y 26, y se colocaron brackets de cadena en ambos incisivos centrales. Tras la colocación del aparato, los brazos de resorte del aparato apuntan en principio pasivamente hacia delante y hacia abajo, y son levantados por el ortodoncista hacia el bracket y se fija a éste bajo tensión. La fuerza resultante se controla mediante una balanza de resorte. De este modo, los brazos de resorte actúan contra la dirección de activación y transportan los dientes en dirección al plano oclusal.

Confección del arco transpalatino

1. El arco palatino se confecciona a partir de un alambre Elgiloy Yellow 0,36", el cual se fija a las bandas molares mediante cierres palatinos.
2. A continuación, a partir de un arco de acero de 0,16 templado se dobla el brazo de resorte alrededor del alambre palatino.

A este respecto, se deben tener en cuenta algunos puntos importantes:

• A fin de evitar que el brazo de resorte rote con demasiada facilidad alrededor del brazo palatino, es preciso enrollar el alambre de acero extremadamente ceñido al arco palatino.
• Los arrollamientos deben estar extremadamente apretados, a fin de minimizar la acumulación de restos de alimentos.
• Las asas de resorte deben abrirse siempre en la dirección del movimiento, de ahí que se deba tener en cuenta la dirección del arrollamiento.

El alineamiento de dientes retenidos es un desafío común en ortodoncia.

Una vez se ha enrollado correctamente el resorte alrededor del alambre palatino, se acorta el extremo labial conforme al recorrido de resorte previsto y se dobla formando un ojal al que posteriormente se unirá el bracket. El extremo libre por oral se suelda con una soldadura ortodóncica de bajo punto de fusión. No se debe recocer ni calentar excesivamente el resorte, para no reducir la fuerza elástica.

Reeducador lingual

La posición de los dientes refleja, además de la predisposición genética, un equilibrio de fuerzas entre el círculo funcional exterior y el interior. En este contexto, el círculo funcional interior está formado por la lengua y la musculatura sublingual, mientras que el círculo funcional interior consta de la musculatura mínima y partes de la musculatura masticatoria.

Si se produce un desequilibrio, por ejemplo un incremento de la presión de la lengua debido a una posición de reposo patológica o una disfunción deglutoria, los círculos funcionales exterior e interior se desequilibran.

En el caso aquí presentado, la lengua se encontraba, en reposo y al deglutir, demasiado por anterior y caudal, y ejercía una presión excesiva sobre los incisivos inferiores. Como consecuencia, los incisivos inferiores fueron desviados hacia labial ya durante su erupción, lo cual resultó en una protrusión con espacios interdentales amplios con mordida borde a borde.

Corregir la situación de mordida cruzada empleando los aparatos pertinentes no habría sido costoso, pero se pospuso la corrección de la malposición por los siguientes motivos:

• Pese al tratamiento persistiría la posición incorrecta de la lengua, y se producirían importantes recidivas.
• Se prolonga la duración del tratamiento, ya que el aparato debería actuar permanentemente contra la fuerza de la lengua.
• El espacio para la lengua quedaría aún más restringido tras la retrusión del frente del maxilar inferior, con lo cual aumentaría todavía más la presión de la lengua contra la posición de los dientes.

Por este motivo, en primer lugar, antes de iniciar el tratamiento activo, se debería subsanar el trastorno funcional. Dado que las medidas logopédicas no condujeron al éxito, se utilizó un aparato que fue dado a conocer en Alemania especialmente por el ortodoncista estadounidense Douglas Toll. El aparato consiste en última instancia en un arco lingual modificado, y también es conocido cariñosamente como «reeducador lingual».

El objetivo del aparato es, mediante la aplicación selectiva de estímulos dolorosos, apartar la lengua de su posición patológica y guiarla hacia la posición correcta. Esto se consigue mediante una reacción subconsciente de evitación, como la que se da también por ejemplo cuando se tiene una ampolla en el pie o similar. De forma inconsciente, se evita la aparición del estímulo doloroso adoptando una postura distinta. Así se habitúa con relativa rapidez al paciente a adoptar una posición de la lengua distinta y correcta tanto en reposo como al tragar, y que se mantiene también tras la retirada.

Extrusión ortodóncica lenta para recuperación de papilas interdentales

Los implantes dentales son una alternativa confiable para la sustitución de dientes perdidos. En la región anterior del maxilar, la exigencia estética es mayor y éstos no solo requieren de un buen anclaje, sino también de una cantidad suficiente de tejido óseo y gingival con la intención de alcanzar un resultado óptimo y natural.

Una alternativa viable para ganar tejido óseo alveolar y reformar la arquitectura de los tejidos blandos, cuando se planea realizar una rehabilitación con implantes osteointegrados en la región anterior, puede ser la extrusión ortodóncica lenta, previa a las exodoncias. Esta rectificación del periodonto de sustentación y revestimiento por medio de este proceso puede mejorar significativamente la armonía y dimensión de los tejidos blandos y duros en dientes periodontalmente comprometidos.

Caso clínico

Paciente, 23 años, género femenino, presentaba queja en relación a la estética de los dientes anteriores y tenía el deseo de someterse a un tratamiento rehabilitador. Una vez realizados los exámenes clínicos y radiográficos, se constató una severa pérdida ósea ocasionada por enfermedad periodontal en la región de las piezas 11 y 21, comprometiendo la estabilidad de estos elementos dentarios existiendo indicación para exodoncia.

Después de la planificación inversa del caso, se optó por la realización del traccionamiento ortodóncico lento de las piezas dentarias 11 y 21 con el objeto de modificar la morfología tanto del periodonto de sustentación como de revestimiento, regularizando así el nivel y contorno gingival previo a la instalación de los implantes, para el restablecimiento del cenit gingival.

El traccionamiento ortodóncico de los dientes 11 y 21 ocurrió de forma lenta, aproximadamente 1 mm por mes, para favorecer la regularización de la tabla ósea y contorno gingival. La paciente se mantuvo con este tratamiento por un periodo de un año; una vez culminado este tiempo, el aparato ortodóncico fue mantenido en posición por 3 meses más sin ejercer fuerza alguna en el área con la intención de que exista una remodelación ósea de este sector, principalmente en la zona periapical y posteriormente a esta fase, se inició el tratamiento rehabilitador.

Se realizaron las exodoncias a traumáticas de los elementos dentarios 11 y 21 usando un periótomo, con incisiones intrasulculares usando lámina de bisturí no 15c y remoción cuidadosa de las piezas para preservación de la integridad de los alveolos y tejidos blandos de revestimiento.

Fueron instalados UCLA provisionales conectados y adaptados a los implantes. Coronas acrílicas provisionales fueron confeccionadas e instaladas en el mismo momento de la cirugía para la obtención de la estética y conservación de la arquitectura gingival. La región cicatrizó normalmente, sin presentar eventos adversos, no hubo reacción inflamatoria extensa asociada al procedimiento quirúrgico.

Después de seis meses fue posible observar la manutención del contorno gingival y la armonía de los tejidos periodontales de revestimiento, comprobada clínicamente por la presencia del tejido gingival con características de normalidad, como los punteados o "cáscara de naranja" en su superficie, coloración rosa pálido, papilas llenando los espacios interproximales, contorno cóncavo regular en torno a los dientes con el término del margen gingival en bisel en el cuello dental. Hubo una resolución satisfactoria de los espacios negros (blackspace) en la región de las papilas interdentales, proporcionado conforto a la paciente durante sus hábitos sociales.

Discusión

Las perdidas dentarias en la región anterior representan un desafío estético en la rehabilitación oral cuando se piensa en prótesis implantosoportadas, debido a los factores anatómicos que dificultan la recuperación, formación y conservación de una papila interdental íntegra, para atender los patrones de estética existentes.

En este caso clínico, demostramos que la extrusión ortodóncica lenta proporcionó un movimiento coronal del periodonto de sustentación y revestimiento, favoreciendo la morfología de estas estructuras. El hecho ocurrió por la razón de que este proceso estira las fibras gingivales y periodontales, llevando consigo la formación de tejido óseo y consecuentemente el tejido gingival acompaña la dirección de la fuerza de traccionamiento.

Otro beneficio alcanzado fue el aumento del volumen óseo, obteniendo tejido en la zona apical y una disminución del diámetro del alveolo dental, hecho relatado también en otro estudio. Este acto facilita la instalación del implante después de la exodoncia y aumenta su estabilidad primaria, la que está directamente relacionada con la cantidad de hueso disponible en el momento de su instalación y permitió la provisionalización inmediata de los dientes 11 y 21.

En este caso clínico, fue realizada la instalación inmediata de implantes y coronas acrílicas provisionales luego de las exodoncias. Este procedimiento favoreció la estética, la estructura y la preservación de la arquitectura de las papilas gingivales.

En vista de la simplicidad de esta técnica y el poco malestar que causa al paciente, la extrusión ortodóncica lenta es una alternativa viable para la corrección mucogingival y ósea, principalmente en la región de la maxila anterior. Esta técnica muchas veces puede eliminar la necesidad de procedimientos quirúrgicos adicionales como los injertos para satisfacer los requisitos estéticos necesarios. Por lo tanto, su aplicación en dientes condenados periodontalmente previa a la instalación de implantes es una alternativa factible para la reconstrucción de los tejidos.

Arcos segmentados y la técnica de arco recto

Los arcos son el motor para el movimiento dentario y depende de ellos gran parte de los resultados obtenidos tras diseñar un plan de tratamiento. Este protocolo de aplicación de arcos permite graduar la fuerza que aplicamos, disminuyendo la holgura del arco en el surco del bracket y permitiendo, al utilizar lo antes posible arcos de acero, la incorporación de dobleces en los arcos que compensen el efecto extrusivo y la tendencia a la inclinación de los molares en esta fase.

El mayor problema de la utilización de arcos superelásticos durante toda la primera fase de tratamiento estriba en el control vertical en pacientes dólicofaciales o braquifaciales. Ésa es la razón de utilizar arcos con zonas de alambre independiente para incisivos, caninos y premolares, realizando unos resortes en forma de T, por delante y detrás del canino.

Los dobleces de compensación de la extrusión los aplicamos en la proyección de los puntos de contacto y en el caso de que existan resortes en el ángulo distal, si son anteriores y en el ángulo mesial si son posteriores. El empleo de arcos precompensados, con curva oclusal conformada durante la fabricación, únicamente lo empleamos de .012 y .014 acero, en pacientes con intensa sobremordida.

La utilización de asas T tiene como finalidad actuar de rompefuerzas y controlar independientemente los sectores posteriores, el sector anterior y el canino. Proviene de las teorías de control segmentario pero utiliza arcos continuos preformados.

A pesar de llevar practicando durante muchos años «arco recto» nos parece un término que no define la base de la técnica que en realidad debería de denominarse «técnica preajustada». Los autores que más han escrito sobre técnicas segmentarias son Burstone y Ricketts. Burstone propuso la técnica de arcos segmentarios que es un procedimiento ortodóntico que usa fuerzas relativamente ligeras y constantes que permite el control de las unidades de anclaje durante el movimiento dentario, el tratamiento con técnica segmentaria difiere del tratamiento con arcos continuos en que los arcos utilizados son tramos aislados de alambre que no tienen una continuidad en toda la arcada, y trata la maloclusión por segmentos dentarios independientemente.

Es el mecanismo de elección para la corrección de las rotaciones caninas ya que generan un par de fuerzas para conseguir el giro y se apoya en la zona incisiva y premolar distribuyendo la presión sobre un grupo de dientes, a diferencia de un arco superelástico que apoya en los dientes contiguos.

La ortodoncia moderna ofrece diversas técnicas para corregir maloclusiones.

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