La periodontitis apical (PA) es una enfermedad prevalente que conecta la salud oral con el estado general del individuo. La comunidad científica reconoce la necesidad de integrar la salud bucal a la salud general en cada individuo ante la presencia de patologías periapicales.
Hipótesis planteadas a partir de estudios observacionales estiman una posible relación entre el escenario inflamatorio crónico de la PA con la presencia de trastornos sistémicos que comparten procesos resortivos, liberación de citoquinas proinflamatorias y en general una respuesta inmune mediando procesos patológicos no resueltos.
Aunque la evidencia no es contundente, estudios identifican en la PA una patología inflamatoria crónica capaz de impactar sistémicamente a quien la padece, integrando así la salud bucal a la salud general de los individuos.
Adicional a la interacción sistémica, otros factores sociales propios del entorno individual pueden articularse con la presencia de PA, evento patológico identificable exclusivamente bajo imágenes diagnósticas, lo que dificulta su caracterización en los Estudios Nacionales de Salud Bucal.
Imagen radiográfica mostrando una lesión periapical.
Prevalencia de la Periodontitis Apical
Un estudio transversal incluyó el registro retrospectivo documental de 3981 pacientes asistentes al servicio de endodoncia de la clínica Odontosánitas de la Soledad en Bogotá entre 2011 a 2016. Se estimó un cálculo de 345 pacientes, con un índice de prevalencia de 43,6%. Finalmente, aplicando los criterios de elegibilidad, 378 asistentes al servicio fueron incluidos, con una prevalencia de PA del 51,6% [IC 95% (46,5 %, 56,6%)] y 48.98 años de edad promedio.
De la PA, se observó mayor prevalencia en mujeres (51,8%), molares (40%), y maxilar superior (63,3%).
En relación a los valores de prevalencia de PA reportados a nivel mundial, países como Portugal (44,2%), Venezuela (44%), España (61,6%), Dinamarca (52,3%) e Italia (43,1%), representan concordancia con el 51,6% identificado en el presente trabajo. Aún más, una revisión sistemática publicada por Miri et al., 2018 incluye un valor promedio de prevalencia para la PA del 51,9%.
La caries dental, incluida por la OMS en el grupo de las enfermedades más prevalentes, registra cifras cercanas al 100%. Bajo el curso de la enfermedad sin tratamiento, la caries dental, es la principal etiología de las patologías endodónticas, eventos inflamatorios cuya cronicidad desencadena la necrosis pulpar, patología que precede a una respuesta ósea antigénica y vascular, cuya apariencia radiográfica se denomina periodontitis apical (PA).
La PA es considerada una enfermedad prevalente, con registros en 77 poblaciones de hasta 89%, representados en un número porcentual de dientes afectados por individuo entre el 1,2% y el 21%.
Es decir, en el grupo G2 prevalece la caries, pero sus repercusiones endodónticas debido a la cronicidad del evento se refleja en el grupo inmediatamente siguiente G3. Analizando la distribución por edad, el grupo G3, entre 45 y 64 años fue el más prevalente. Acorde con la historia natural de la enfermedad, el pico epidemiológico de prevalencia de caries para adultos colombianos, se presenta entre los 35 y 44 años.
En la presente población el 42,3% representaba el grupo de adultos entre 45 y 64 años y aquellos pacientes que registraron entre 2 y 4 comorbilidades se distribuyeron mayoritariamente en ese grupo. Identificando las condiciones sistémicas del individuo, el 55,6% de los pacientes reportaron algún antecedente médico. Los resultados registraron el hecho de que, a mayor edad, mayor número de comorbilidades.
Contrario, en referencia a la tasa de participación, el grupo poblacional mayor de 65 años, representó la minoría del análisis, evento que podría relacionarse con la preferencia de la extracción dental por encima de la consulta hacia la atención por endodoncia, si se compara con el reporte del ENSAB IV, donde las cifras de edentulismo aumentan con la edad.
Un aspecto a tener en cuenta durante la exploración es cómo la población que confirma no tener el hábito de fumar fue mayoritaria (89%), a pesar de esto dentro del grupo de fumadores se observó mayor prevalencia de PA comparativamente con aquellos que representaron el grupo de normalidad periapical PAN. Sin embargo, el ACM, no identificó ninguna asociación.
Clasificación de la uveítis de acuerdo con el sitio de inflamación.
Diagnóstico Pulpar y Periapical según la AAE
De acuerdo con la clasificación establecida por la Asociación Americana de Endodoncia (AAE) en el 2009, las enfermedades pulpares y periapicales se basan para su correcto diagnóstico en las evidencias histológicas, complementadas con los hallazgos clínicos y radiográficos.
Las enfermedades pulpares se clasifican como: pulpa normal, pulpitis reversible, pulpitis irreversible sintomática y asintomática, necrosis pulpar, así como mencionar si el órgano dental ha sido previamente tratado o ha sido previamente iniciado.
Por otro lado, los productos tóxicos de la descomposición pulpar que son originadas por microorganismos, sus toxinas y enzimas, ejercen una acción irritante sobre los tejidos periapicales, originando variadas formas de reacción. Algunas se producirán en corto tiempo y estarán acompañadas de signos y síntomas; otras se desarrollarán de forma lenta y progresiva y serán en general asintomáticas.
La clasificación periapical ha sido establecida de la siguiente manera: tejidos apicales sanos, periodontitis apical sintomática, periodontitis apical asintomática, absceso apical agudo, absceso apical crónico y osteítis condensante.
La variable Diagnóstico Periapical, como variable explicativa estuvo representada por tres categorías: [Ausencia de patología periapical Periodonto apical normal (P.A.N), Presencia de patología periapical sin dolor Periodontitis Apical Asintomática (P.A.A) y presencia de patología periapical con dolor Periodontitis Apical Sintomática (P.A.S)].
- Para la P.A.N, el diagnóstico pulpar incluyó los términos pulpa normal o pulpitis, sumado a la ausencia completa de patología periapical, en el diagnóstico periapical que indicó el término normalidad.
- Para la P.A.S y la P.A.A, el diagnóstico pulpar incluyó los términos necrosis pulpar, tratamiento previo o tratamiento iniciado, sumado al diagnóstico periapical que indicó el término periodontitis.
La referencia del hallazgo clínico dolor positivo a la percusión clasificó la categoría de PA en sintomática.
La Asociación Americana de Endodoncia en el 2014, retoma el concepto de la infección focal establecido desde 1900, y analiza la pretensión de estudios publicados que identifican con significancia estadística potenciales asociaciones o interacciones causales, entre la presencia de enfermedad periapical y la ocurrencia de procesos sistémicos dentro del mismo individuo.
Analizando los resultados, estas asociaciones significativas no logran establecer una asociación causa-efecto, por lo que la lectura de estos resultados debe ser cuidadosa.
Diagnóstico Clínico: Guía para Patologías Pulpares y Periapicales
El correcto diagnóstico en endodoncia permite la selección de un tratamiento endodóntico adecuado. Los términos utilizados para la nominación de cada patología, deben asociarse a las condiciones clínicas particulares. La unificación de la terminología diagnóstica en endodoncia ha sido un tema ampliamente discutido en el ámbito clínico y académico.
El objetivo de esta investigación fue desarrollar la adaptación y actualización de la Guía de diagnóstico clínico, para patologías pulpares y periapicales bajo los parámetros de la metodología ADAPTE, para la difusión y socialización dentro de la comunidad académica y profesional.
La unificación de la terminología permitirá identificar las condiciones del tejido pulpar y periapical.
Durante la valoración es importante considerar:
- Hallazgos subjetivos del motivo de consulta: escucha atentamente la descripción de la sintomatología de su condición actual, indagando en qué tipo de dolor presenta y si existe algún estímulo que lo incremente o lo disminuya. Pregunta también sobre eventos anteriores, ya que los problemas de origen endodóntico suelen tener antecedentes relevantes.
- Valoración clínica: en el examen extraoral evalúa limitaciones, asimetrías, edemas, y apóyate en la palpación de la cara y cuello.
- Imágenes radiográficas: para corroborar el diagnóstico.
- Pruebas especiales: si es un caso que el diagnóstico es más complejo, existen ayudas diagnósticas más específicas como la prueba eléctrica, prueba de mordida, prueba de cavidad, flujometría con láser Doppler, tinción y transiluminación, oximetría de pulso y anestesia selectiva.
Recuerda que cualquier dolor de la cavidad bucal es dental, hasta que se demuestre lo contrario.
Una vez que recopiles toda esta información, es momento de que correlaciones los hallazgos objetivos con la información subjetiva obtenida.
Tabla Resumen de Características Diagnósticas
| Condición | Dolor | Cambios Radiográficos | Etiología |
|---|---|---|---|
| Pulpitis Reversible | No espontáneo, presente solo ante estímulo de frío o dulce, que desaparece unos segundos después de eliminar el estímulo. | Generalmente no hay cambios, pero puede observarse ensanchamiento del ligamento periodontal. | - |
| Pulpitis Irreversible | Agudo con el estímulo térmico, persistente (a menudo 30 segundos o más después de la eliminación del estímulo), espontáneo (dolor no provocado) y referido. El paciente refiere sentir dolor pulsátil al ritmo del corazón. Puede acentuarse por los cambios de postura como: acostarse o agacharse, y los analgésicos de venta libre suelen ser ineficaces. | Zona radiolúcida en región periapical. Normalmente es un hallazgo radiográfico casual. | Infección y necrosis pulpar. |
| Necrosis Pulpar | La pulpa no responde a las pruebas pulpares y es asintomática. | Hay una zona radiolúcida en la región periapical, por la destrucción ósea. La fistulografía nos señalará el origen del absceso. | Infección y necrosis pulpar. |
| Periodontitis Apical Sintomática | Al morder, con la percusión y/o palpación. | Zona radiolúcida en región periapical. | Infección y necrosis pulpar |
| Absceso Apical Agudo | - | - | - |
Sesión On-Line: "Patología periapical de origen no pulpar. Lesiones fibroóseas en la práctica odonto
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