La periodontitis crónica es una infección polimicrobiana causada principalmente por bacterias periodontopatógenas que residen en la placa subgingival.
El reconocimiento del origen y la especificidad de los microorganismos en la enfermedad periodontal fueron identificados al finalizar la década de los 70 del siglo pasado, incrementándose el interés por el empleo de terapias antimicrobianas que promuevan la supresión de los probables agentes etiológicos.
A partir de esa fecha muchos grupos de investigadores empezaron a investigar los efectos de la administración sistémica de estos antimicrobianos como coadyuvantes al raspado y alisado radicular.
Los resultados de estos estudios confirman el rol de ciertos microorganismos como *Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Tannerella forsythia, Prevotella intermedia, Parvimonas micra, Fusobacterium nucleatum, Selenomonas sputigena y Eubacterium nodatum* en la aparición y el avance de la periodontitis.
Y tras la inclusión de pruebas de diagnóstico molecular incluyendo métodos de secuenciación se logró identificar otros microorganismos que se encuentran presente y podrían ser especies patógenas asociadas a la aparición de enfermedad periodontal; dentro de estas nuevas especies encontramos : *Porphyromonas endodontalis y Bacteroidales*; y dentro de las espiroquetas: *Treponema lecithinolyticum y Treponema médium; Firmicutes: Filifactor alocis y S. sputigena*.
Estos hallazgos han desempeñado un papel importante en nuestra comprensión de la etiología de las enfermedades periodontales, especialmente de la periodontitis crónica.
Los criterios de valoración clínica para la terapia periodontal son muy sencillos e incluyen ganancia de inserción clínica, la reducción de la profundidad de sondaje, sangrado al sondaje y supuración, evaluando la progresión de la enfermedad en el tiempo.
Diversos ensayos clínicos aleatorizados han buscado evaluar los efectos de diferentes antibióticos sistémicos, usando terapias dobles como la combinación de metronidazol y amoxicilina.
Sayán y Chumpitaz en 2013, realizaron un estudio para evaluar la eficacia de la azitromicina asociada al raspado y alisado radicular en pacientes con enfermedad periodontal crónica, encontrando que el grupo que recibió la terapia periodontal convencional más azitromicina obtuvo una respuesta clínica favorable superior al grupo control, en términos de profundidad al sondaje y nivel de adherencia clínica.
Con todo ello, el empleo de estos antimicrobianos no solo puede traer efectos beneficiosos sino que también puede tener algunos riesgos para el sistema microbiano.
Estudio Clínico Aleatorizado sobre la Azitromicina y RAR
El presente estudio fue un ensayo clínico controlado aleatorizado y triple ciego en grupos paralelos. La población estuvo constituida por los pacientes que acudieron con el diagnóstico de periodontitis crónica al servicio de Periodoncia de la Escuela de odontología en la Clínica Dental de la Universidad Católica Los Ángeles de Chimbote, sede Trujillo, entre marzo y diciembre de 2015.
Se seleccionaron aleatoriamente 2 grupos. El primero de ellos, denominado grupo A, fue enmascarado para el operador, paciente y estadístico hasta el final de la elaboración de las tablas. Luego de realizado el RAR recibió una capsula de azitromicina 500 mg de laboratorios Farmindustria Lote N. 11171104, cada 24 h por 3 días.
Mientras que el segundo grupo, denominado grupo B, también fue enmascarado para el operador, paciente y estadístico hasta el final de la elaboración de las tablas.
Se realizaron controles a los 3, 4 y 5 meses, evaluando en cada control la profundidad de sondaje periodontal y el nivel de inserción clínica.
La azitromicina + RAR fue comparada con la administración RAR + placebo, para el tratamiento de pacientes con periodontitis crónica, al basal a los 3, 4 y 5 meses postratamiento, empleando el test T de Student para comparación de medias.
Resultados del Estudio
La investigación incluyó a un total de 70 pacientes, de los cuales 35 recibieron azitromicina 500 mg vía oral como terapia antibiótica y 35 fueron pacientes placebo.
La medida de la profundidad al sondaje cambió con el tiempo tanto en el grupo que recibió azitromicina como en el grupo que recibió placebo (p = 0,000 < 0,05), pero no se evidencia diferencia en la evolución entre los grupos de administración (p = 0,717 > 0,05).
En cuanto al nivel de inserción clínica, también cambió con el tiempo en ambos grupos (p = 0,000 < 0,05), sin embargo no se aprecia diferencia en la evolución al comparar los grupos que recibieron azitromicina y placebo (p = 0,347 > 0,05).
Discusión
La azitromicina, es un macrólido bacteriostático cuyo espectro de acción cubre bacterias anaerobias estrictas como los periodontopatógenos.
Presenta buenas propiedades farmacológicas como una rápida absorción, alta concentración tisular y prolongada vida media lo cual permite una sola administración diaria de 500 mg por un periodo de 3 días.
Este sencillo protocolo de administración así como su baja incidencia de efectos secundarios tiende a reducir los problemas relacionados con el cumplimiento del paciente, motivo por el cual ha sido considerado por algunas investigaciones para su empleo como terapia coadyuvante en la enfermedad periodontal; así, Oteo et al. en 2010, demostraron que la administración conjunta de la azitromicina más el raspado y alisado radicular tenían un efecto clínico superior al grupo control con placebo, ellos evaluaron la profundidad al sondaje así como el nivel de inserción clínica, sin embargo ese efecto superior solo se encontró en los 5 primeros meses, no encontrando diferencias a partir del sexto mes.
Al realizar la evaluación individual de los parámetros clínicos, tampoco se encontraron diferencias entre el grupo control y de estudio, hallándose similares promedios en las medias de la profundidad al sondaje y nivel de inserción clínica a los 3, 4 y 5 meses.
Uno de los trabajos con mayor tiempo de seguimiento fue realizado por Ramberg et al., quienes hicieron evaluaciones al año, a los 3, 5 y 13, encontrando solo efecto benéfico superior en el grupo que recibió antibioticoterapia durante el primer año; en las subsiguientes evaluaciones no se encontró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.
Se hace importante en este punto señalar, si la administración de antimicrobianos sistémicos solo brinda un efecto inicial, sin encontrar beneficios a mediano y largo plazo, con la consecuente modificación y/o mutación del ecosistema bacteriano del huésped por cada administración que recibe el paciente se debería instaurar protocolos restringiendo su uso solo a casos específicos en donde su empleo está justificado, como el caso de la enfermedad periodontal de avance rápido o de aparición temprana.
Esta investigación pretendió contribuir a establecer o mejorar el protocolo de atención de los pacientes con enfermedad periodontal crónica. Consideramos que se deben realizar más ensayos clínicos que permitan determinar si pautas habituales de antibioticoterapia son eficaces como coadyuvantes al RAR.
Considerar que los antibióticos sistémicos no son los únicos tratamientos complementarios, sino que también los agentes tópicos como la clorhexidina son alternativas viables.
El CHMP recomendó modificar la mayoría de los usos autorizados de los medicamentos con azitromicina administrados por vía oral o en perfusión.
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