La ortodoncia de arco recto es una técnica utilizada para alinear los dientes y corregir problemas de mordida. A pesar de llevar practicando durante muchos años «arco recto» nos parece un término que no define la base de la técnica que en realidad debería de denominarse «técnica preajustada». La ortodoncia de arco recto ha evolucionado a lo largo de los años y ha mejorado en cuanto a su eficacia y comodidad.
Si buscas estar en las mejores manos y conocer la eficacia de la ortodoncia de arco recto, lo mejor es que los especialistas evalúen tu caso.
¿Cómo mantener tu higiene bucal con brackets?
Evolución y Principios de la Técnica de Arco Recto
Los aparatos Straight-Wire® son realmente intercambiables, específicos para cada tipo de maloclusión diseñados para permitir al ortodoncista alcanzar sus metas clínicas con la mayor eficiencia y efectividad posibles. Straight-WireSynthesis fusiona las aclamadas características de diseño de la aplicación Straight-Wire original con tecnologías innovadoras para ofrecer una funcionalidad óptima con la mejor estética.
La prescripción original de Andrews dio lugar a la aparición de diversas prescripciones, con informaciones diferentes. Los autores las modificaron según su criterio, basado, sin duda, en requisitos de terminación, en la metodología mecánica utilizada y en sus propios objetivos de tratamiento.
En nuestra práctica adoptamos la prescripción de Roth, motivados por los conceptos que involucra la filosofía del autor, que se sustenta en varios aspectos:
- La información de la aparatología: contempla posiciones óptimas para alcanzar objetivos de una correcta oclusión funcional, para un mejor control del anclaje y la sobrecorrección de la posición de algunas piezas con el objetivo de alcanzar mejores niveles de estabilidad
- La mecánica de tratamiento: es relativamente sencilla y está diseñada racionalmente para alcanzar los objetivos de finalización mencionados.
En el presente trabajo, haremos algunas reflexiones referidas a los puntos 3 y 4, porque en ellos encontramos dos vertientes diferentes:
- Una de ellas es la influencia de la información para el logro de los objetivos de finalización del caso.
- La otra, es el comportamiento de esa información en las etapas intermedias del tratamiento.
Aquí debemos hacernos una pregunta: la información, que está destinada a lograr una finalización que respete los parámetros de posicionamiento según su diseño, ¿es siempre apropiada para la realización de los movimientos dentarios programados en el tratamiento?
La utilización de esta prescripción nos permitió observar que la información de algunos brackets y tubos se convertía algunas veces en un verdadero obstáculo para la realización del movimiento deseado. Ello provocaba alteraciones en el anclaje programado con sus secuelas de pérdida de espacios y alteraciones en las posiciones sagitales finales de los dientes que impedían alcanzar una correcta oclusión funcional.
En este trabajo, analizaremos cuáles son las dificultades debidas a esa información y la manera de evitarlas sin introducir en el tratamiento brackets o elementos auxiliares de otras técnicas, porque esto aumentaría la complejidad de la mecánica y restaría calidad a la finalización del caso.
Análisis de la Prescripción Roth
Esta prescripción, como ya se ha señalado, introduce modificaciones a la prescripción original de Andrews con el propósito de mejorar la finalización oclusal sobrecorrigiendo el caso y además para facilitar determinadas maniobras mecánicas.
Para facilitar la eliminación de posibles contactos prematuros del sector posterior, aumenta el torque negativo de los molares superiores. Como en los casos de extracciones realiza la retrusión en bloque de los 6 dientes anteriores y ésta es una maniobra que tiende a verticalizar el canino, aumenta ligeramente el tip para mantener una inclinación radicular adecuada (Figura 4). Además, aumenta el torque de los incisivos superiores y otorga menos torque negativo a los caninos superiores, para mejorar la finalización, ya que una de las maniobras más dificultosas es lograr un buen torque anterosuperior, y también con el criterio de mejorar la funcionalidad oclusal.
Si bien estos cambios cumplen los propósitos previstos, hemos observado dificultades puntuales, como son lógicas de encontrar en cualquier prescripción estandarizada. Sería utópico pensar que una sola prescripción, cualquiera de las que existen en el mercado, es óptima para realizar con eficiencia el 100% de la infinita variedad de maniobras mecánicas a la que se enfrenta un clínico diariamente.
Podemos puntualizar algunas alternativas de planificación donde hemos observado dificultades con esta prescripción. En el presente artículo, nos referiremos al manejo de la información que presentan el bracket del canino y los tubos molares superiores cuando se planifica el distalamiento del sector anterior y una finalización molar de clase II.
Materiales Utilizados en la Ortodoncia de Arco Recto
El arco recto se fabrica típicamente con un alambre de acero inoxidable de alta calidad que es altamente resistente a la deformación y a la corrosión. Este material es muy duradero y mantiene su forma bien durante el tratamiento.
Los brackets que se utilizan con la ortodoncia de arco recto también pueden estar hechos de diferentes materiales. Los brackets metálicos tradicionales están hechos de acero inoxidable y son los más comunes. También hay brackets de cerámica o zafiro que son más discretos ya que se mezclan con el color natural de los dientes y son menos visibles.
Todos los brackets Synthesis tienen Optimesh XRT. Combina el sistema de brackets y arcos más preciso con las ventajas probadas del titanio en el mejor aparato de arco recto gemelar del mercado. El titanio tiene propiedades únicas de almacenamiento de energía y reduce en un 85% el número de fallos de cementado.
En general, los materiales utilizados en la ortodoncia de arco recto están diseñados para ser seguros, duraderos y cómodos para el paciente.
Componentes del Tratamiento de Ortodoncia
El tratamiento de ortodoncia se compone de un elemento pasivo, los brackets, y otro activo, los arcos o alambres, junto con las gomas, cadenetas e hilos elásticos que trataremos más adelante. Es fundamental que los brackets estén colocados sobre cada diente con la máxima precisión para que así los arcos puedan almacenar y liberar las fuerzas que estimulan el movimiento dentario.
Para que el arco libere la fuerza almacenada es necesario activarlo mediante la flexión, la torsión o la combinación de ambas. Las propiedades de los alambres y su comportamiento elástico varían en función de la composición o aleación metálica, el proceso de fabricación, su sección y del método aplicado para su activación. Existen por lo tanto distintos tipos de clasificación de los arcos.
Clasificación de los Arcos
- Por arcada
Está totalmente relacionado con la técnica que utiliza cada ortodoncista. A cada técnica, le suele acompañar una forma de arcada (Trueform, Europa II, etc). También puede que el ortodoncista opte por una u otra arcada en base a su gusto personal ya que algunas expanden más y otras son más cerradas.
- Por grosor
Los calibres más finos producen fuerzas más ligeras y poco a poco se va incrementando el calibre según vamos llegando a la posición deseada y se van acostumbrando los tejidos del paciente.
- Por material
Los arcos dentales están hechos de aleaciones que son la combinación de varios metales. Los más usados hoy en día son arcos dentales hechos de las siguientes combinaciones:
Materiales Comunes en Arcos Dentales
- Níquel - Titanio (Ni-Ti)
Este arco también es conocido como súper elástico. Se trata de la combinación de metales más actual y moderna. Estos arcos son los más usados en la odontología hoy en día. El Níquel Titanio o NITI, es un material con “memoria” ya que siempre vuelve a su forma original, es decir a la forma de la arcada de ese arco. Es por este motivo que las piezas se van alineando con la forma de ese arco. Este arco de NITI es de color plateado.
En el tratamiento de ortodoncia se utilizan arcos más finos para comenzar (0.12 / 0.14 / 0.16) y luego se va utilizando una secuencia de arcos más gruesos para terminar (0.16 x 0.22 / 0.19 x 0.25 / etc). Cuando su cometido ha sido cumplido, los arcos rígidos entran en acción.
Dentro de los Ni-Ti podemos diferenciar los NiTi Reverse, fabricados de una aleación de Níquel-Titanio de alta calidad con forma de curva inversa, proporcionando una fácil deformación con menor carga y consiguiendo un aumento progresivo de fuerzas residuales. Estos arcos se recomiendan para la apertura o el cierre de la mordida y para corregir irregularidades de la curva de Spee. El arco NITI Reverse proporciona al ortodoncista el doble de resistencia de un arco de acero inoxidable y brinda una fuerza continua y uniforme para un rápido movimiento dental.
También dentro de los Ni-Ti encontramos los arcos termoactivos, que presentan un aumento progresivo de fuerzas residuales con recuperación completa de la forma. Están especialmente recomendados para su uso con brackets autoligados. Presenta propiedades de activación térmica y permite que al enfriarlo sea posible insertarlo en zonas de difícil acceso. Se activa a la temperatura corporal del paciente por lo que una vez colocado el arco recobra su forma original gradualmente y se mantendrá constantemente activo. En general los arcos termoactivados resultan sumamente útiles como alambres iniciales en el tratamiento ortodóncico, por su facilidad de colocación en arcadas con dientes severamente desalineados.
Sin embargo, por su fabricación, estos arcos tienen una superficie delicada y sensible a materiales cortantes o estriados, por lo tanto, es necesario ser cuidadosos en su utilización.
- Acero inoxidable
Los arcos rígidos están fabricados mayoritariamente de acero inoxidable. Este material posee la ventaja de que no se corrompe en la boca e induce una fuerza de control sobre los dientes. Además, el acero es un material relativamente fácil a la hora de manipularlo. Si se ejerce fuerza sobre ellos, no se flexionan sino que se deforman permanentemente -se quedan torcidos-. Generalmente entran en acción entre el sexto y el octavo mes de tratamiento. Los cambios dentales que producen en la posición de los dientes son mucho menores que los que producen los arcos superelásticos de Niti, pero su utilización es imprescindible para «afinar» la posición de los dientes y sus raíces.
- Trenzado
Son arcos de acero, pero con propiedades específicas. Son alambres de muy pequeño diámetro y baja rigidez que se entrelazan para conseguir un comportamiento mecánico distinto, manteniendo una dimensión que permita llenar la ranura del bracket. Por un lado, la amplitud de trabajo o recorrido es mayor que la presentada por cualquiera de sus componentes mientras que la rigidez es significativamente menor a la media de los alambres constitutivos. Esta estructura es más fácil de manipular y están muy indicados en las fases iniciales del tratamiento para alineamientos, control de rotaciones y torque. Con algunos tipos de trenzado se puede conseguir un rango de trabajo equivalente a las de un alambre de níquel-titanio pero a menor coste.
- TMA (Beta Titanio)
También últimamente se utilizan mucho los BETA TITANIO, que no llevan níquel. Son arcos de dureza media, entre el NITI y el ACERO y, al no poseer níquel, sirven para pacientes alérgicos al mismo.
- Arcos estéticos
Respecto a los arcos en ortodoncia también cabe mencionar que existe una línea estética, tanto de NITI como de ACERO. Son arcos pintados o recubiertos de un material que los mimetiza con los dientes y los brackets y ayudan a que el tratamiento sea más estético.
Como hemos visto, el uso de los arcos en las distintas fases de ortodoncia depende mucho del diagnóstico del paciente y la técnica que se utilice, o si se utilizan brackets autoligados, por ejemplo.
Anchura y Ranura de los Brackets
Definimos como anchura del bracket a la distancia que presenta el slot en sentido mesiodistal. En el mercado podemos encontrar muchos tipos de ancho. En cuanto a la fricción, a mayor anchura menor fricción20. La tendencia actual es a disminuir la anchura de los puntos de apoyo del bracket21, aumentando todo lo posible la distancia interbracket. Esta elección supone un aumento significativo de la flexibilidad de los arcos y por lo tanto de la disminución de la fuerza aplicada, aun a pesar del aumento de la fricción teórica.
La ranura hace referencia a las dimensiones del slot, refiriéndose estos valores a la medida del surco en sentido vertical y horizontal. Este efecto contradice la creencia de que a mayor holgura menor fricción23. En realidad a mayor holgura mejor comportamiento de flexibilidad de los alambres y seguridad en que no se produce bloqueo del arco por irregularidades en la superficie de éstos. Al existir siempre holgura entre la ranura y el arco, para evitar el bloqueo del alambre, el apoyo en los brackets es en dos puntos, por lo que la forma del bracket no tiene influencia en la fricción.
Desde los principios de la Ortodoncia existe una gran polémica entre si es mejor el surco de .018 ó de .022.
Como hemos indicado anteriormente, el único factor que influye en la fricción es el borde de contacto entre bracket y arco. Los brackets metálicos sometidos a procesos térmicos (colado, inyectado, sinterizado, soldado) pierden gran parte de sus características de dureza y resistencia a la corrosión. El procedimiento de fabricación, colado o inyectado, produce superficies rugosas y baja dureza y aleaciones con dureza disminuida.
La fabricación con procedimientos de mecanizado sin tratamientos térmicos posteriores es el método óptimo para producir superficies con la menor fricción posible.
Características de los Arcos para Movimiento Dentario
Los arcos que se aplican sobre los brackets para ejercer un determinado movimiento dentario deben de tener unas características tales que transmitan fuerzas suaves, continuas y con la dirección adecuada21 a los dientes evitando al máximo el disconfort del paciente así como la hialinización de los tejidos y la reabsorción radicular10,21. Además de una gran capacidad de recuperación, adecuada resilencia y unas características equilibradas entre elasticidad y rigidez21.
Tipos de arcos:
- TMA4
También denominado Beta-titanio, fue introducido en 197010, por sus propiedades elásticas muy superiores a las del acero pero que permiten realizar dobleces con facilidad22. La alta rugosidad superficial y la facilidad con la que se marca en forma de muescas lo hace muy poco adecuado para movimientos deslizantes.
- Níquel Titanio (convencional, 1980/pseudoelástico/termoelástico, 1990)
Los arcos de níquel-titanio presentan una baja rigidez, tienen un gran rango de trabajo y producen fuerzas muy ligeras21,24, ya que la fuerza que se genera sobre el diente es independiente de la deflexión del alambre21, de ahí que se utilicen en las situaciones clínicas en las que se requiera flexibilidad y una gran memoria elástica. El principal problema de esta aleación es que produce mucha fricción9,10.
- Acero (aparecen en 1940)
Los arcos de acero, especialmente aquellos con alto pulido superficial, presentan la mínima fricción posible por lo que son los más adecuados para técnicas deslizantes.
Superficie y Perfil del Arco
La superficie del arco se ha modificado por algunos fabricantes para conseguir cambiar las propiedades de fricción o de estética de los arcos. Los recubrimientos con termoplásticos que mejoran la estética al disminuir la dureza superficial aumentan la fricción hasta el punto de bloquear los alambres, por lo que no son adecuados cuando deseamos movimientos deslizantes. Los tratamientos de nitruración y pulido mejoran el deslizamiento, estando en la actualidad desarrollándose para mejorar la fricción de los arcos, en especial los de níquel titanio.
El perfil del arco influye en la superficie de contacto sobre el borde del bracket y en la transmisión de fuerzas por la deformación elástica de éste. A mayor tamaño/diámetro del arco se genera mayor fricción9,12,13,25.
Ligaduras y Brackets de Autoligado
Las ligaduras metálicas blandas tienen más fricción que las duras. La forma en la que realizamos la ligadura y las tensiones que aplicamos al adaptarla al bracket-arco modifican también la fricción. Las ligaduras preformadas tienen menos fricción que las realizadas a partir de alambre recto.
Los brackets de autoligado activo donde la plancha de cierre ejerce una presión sobre el arco que le obliga a tomar contacto con la base del slot generan mayor fricción que con los que no aplican tal fuerza12. Dicho de otra manera, a mayor asentamiento del arco en el surco mayor fricción se genera por el contacto de la superficie plana del arco con la superficie plana de la base del slot25.
La fricción del arco sobre el surco del bracket tiene poca influencia en la práctica clínica. No existe el arco ideal para todos los casos y todas las fases de tratamiento.
Modificaciones en el Posicionamiento del Bracket de Canino Superior
Como vimos anteriormente, el bracket del canino tiene una inclinación distal de 13º y un torque de 2º. Este torque no es desfavorable para el distalamiento, pero la gran inclinación distal de 13º, si bien es apropiada para la finalización del caso, crea dificultades en la retrusión al aumentar notablemente el anclaje del sector anterior y nos exige un cuidado adicional del anclaje posterior.
Para facilitar la retrusión del sector anterior, sobre todo en casos de retrusión con anclaje máximo, se puede disminuir el anclaje del canino para facilitar su distalamiento variando la posición del bracket en lo referente a altura e inclinación (Figura 5):
- Una colocación del bracket más hacia incisal, se expresará con un torque más positivo, alejándolo de la cortical vestibular.
- Una mínima rotación antihoraria del lado derecho y horaria del lado izquierdo, que tiende a horizontalizar la ranura del bracket, quitará inclinación distal a la raíz.
Ubicación de Tubos de Primeros Molares Superiores: Variantes Según la Finalización del Caso en Clase I o II Molar
En los casos que finalizan en clase I, el molar debe tener una inclinación mesial para lograr que el reborde marginal distal contacte con el reborde marginal mesial del segundo molar inferior. Es aconsejable desde la instalación de la aparatología colaborar con esa inclinación, cementando una banda ligeramente más alta por distal que por mesial.
En los casos que finalizan en clase II molar los requisitos oclusales determinan que su posición sea más vertical. Para lograr esto la banda se introduce ligeramente más hacia gingival por mesial que por distal, con esta variación el tubo adquiere una inclinación que tiende a retroinclinar al molar, aumentando el anclaje (Figura 7). Este mayor anclaje posterior lo consideramos favorable, dado que la estabilización sagital del sector posterior ante una mecánica de retrusión anterior es uno de los puntos más críticos para cualquier técnica ortodóncica.
Sin embargo, no resulta suficiente en los casos de anclaje máximo, donde se deberá recurrir a la instalación de barras palatinas en primer y segundo molar, o a mecánicas que eviten anclarse en los dientes del sector posterior y deriven este anclaje al hueso a través de microtornillos.
El Papel de los Arcos en el Movimiento Dentario
Los arcos son el motor para el movimiento dentario y depende de ellos gran parte de los resultados obtenidos tras diseñar un plan de tratamiento. Este protocolo de aplicación de arcos permite graduar la fuerza que aplicamos, disminuyendo la holgura del arco en el surco del bracket y permitiendo, al utilizar lo antes posible arcos de acero, la incorporación de dobleces en los arcos que compensen el efecto extrusivo y la tendencia a la inclinación de los molares en esta fase.
El mayor problema de la utilización de arcos superelásticos durante toda la primera fase de tratamiento estriba en el control vertical en pacientes dólicofaciales o braquifaciales. Ésa es la razón de utilizar arcos con zonas de alambre independiente para incisivos, caninos y premolares, realizando unos resortes en forma de T, por delante y detrás del canino.
Los dobleces de compensación de la extrusión los aplicamos en la proyección de los puntos de contacto y en el caso de que existan resortes en el ángulo distal, si son anteriores y en el ángulo mesial si son posteriores. El empleo de arcos precompensados, con curva oclusal conformada durante la fabricación, únicamente lo empleamos de .012 y .014 acero, en pacientes con intensa sobremordida. Los arcos de NiTi precompensados, especialmente los redondos, tienen tendencia a provocar una inclinación lingual de los molares inferiores.
Utilización de Asas T
La utilización de asas T tiene como finalidad actuar de rompefuerzas y controlar independientemente los sectores posteriores, el sector anterior y el canino. Proviene de las teorías de control segmentario pero utiliza arcos continuos preformados. Los autores que más han escrito sobre técnicas segmentarias son Burstone y Ricketts.
Burstone propuso la técnica de arcos segmentarios que es un procedimiento ortodóntico que usa fuerzas relativamente ligeras y constantes que permite el control de las unidades de anclaje durante el movimiento dentario, el tratamiento con técnica segmentaria difiere del tratamiento con arcos continuos en que los arcos utilizados son tramos aislados de alambre que no tienen una continuidad en toda la arcada, y trata la maloclusión por segmentos dentarios independientemente. El arco está cortado en tres segmentos, dos posteriores y uno anterior7.
Los resortes a mesial y distal del canino que se emplean en la técnica de arco recto son de 3 tipos: asas en T (abiertas o cerradas), asas en ojo de cerradura y ganchos soldados. (Fig. 11 y 12). Los arcos gemelares al dejar una distancia interbracket reducida únicamente permiten usar asas cerradas o ganchos cerrados. Nosotros preferimos las asas en T abiertas para incorporar también flexibilidad al arco en sentido horizontal12.
Las asas T se caracterizan por estar equilibradas en los 3 planos del espacio por lo que pueden controlar la posición del canino en estos 3 planos y dan un buen control zonal ya que el gran consumo de alambre para la conformación de las asas rompe la rigidez del arco de acero y no da un apoyo directo sobre los dientes contiguos sino que se reparte la fuerza en toda la arcada, ya que la longitud influye de forma exponencial disminuyendo la fuerza, y lo hace en relación la tercera potencia, por lo que al duplicar la longitud de alambre la fuerza disminuye 8 veces.
Las asas T además de tener esta utilidad mecánica son un componente muy importante en nuestra técnica para dar soporte a dispositivos auxiliares, tales como módulos, hilo elástico, elásticos intermaxilares, etc. Es el mecanismo de elección para la corrección de las rotaciones caninas ya que generan un par de fuerzas para conseguir el giro y se apoya en la zona incisiva y premolar distribuyendo la presión sobre un grupo de dientes, a diferencia de un arco superelástico que apoya en los dientes contiguos.