La caries dental es una enfermedad multifactorial, no transmisible, dinámica, mediada por el biofilm bacteriano y por la dieta, que resulta en la pérdida neta mineral de los tejidos duros dentales. Está determinada por factores biológicos, de comportamiento, psicosociales y ambientales. Se estima que, aproximadamente, el 57,1% de la población mundial padece caries de dientes permanentes y 520 millones de niños/as sufren de caries en la dentición temporal.
En este sentido, la presencia de caries en dientes deciduos (comúnmente llamados dientes de leche) es uno de los mejores indicadores de caries futura en los dientes permanentes. El consumo frecuente de carbohidratos fermentables y su metabolismo por bacterias ácidotolerantes provoca la disbiosis del biofilm oral, favoreciendo el desarrollo y crecimiento de gérmenes acidógenos y acidúricos y, por tanto, cariogénicos. Ello favorece el desarrollo de un medioambiente ácido y, por ende, un ciclo de retroalimentación positiva.
Como resultado, la diversidad de bacterias supragingivales disminuye, predominando gérmenes de carácter más acidófilo, mientras que se reducen las menos capaces de tolerar un pH bajo. Por otro lado, la actividad de la caries es un concepto que refleja el equilibrio mineral, en términos de pérdida neta de minerales, ganancia neta de minerales o estasis a lo largo del tiempo. En este sentido, la caries activa implica inicio/progresión de la caries y la caries inactiva implica detención/regresión de la caries.
Por tanto, un desequilibrio entre los indicadores de enfermedad, los factores de riesgo y los factores de protección condicionará si la lesión cariosa se detiene, se revierte, o progresa, por lo que se puede pensar en la enfermedad como un equilibrio entre los factores patológicos y preventivos de la caries. Si los indicadores de riesgo se identifican tempranamente y se implementan medidas preventivas, se puede controlar la enfermedad y reducir la velocidad de progresión. En este punto, es necesario introducir el concepto de identificar el riesgo para tratar las enfermedades bucodentales.
En la actualidad, el avance de las nuevas técnicas preventivas y diagnósticas en los diversos ámbitos de la odontología permite identificar de forma temprana factores o indicadores de enfermedad.
¿Qué es CAMBRA?
Los procedimientos y la filosofía conocidos como Caries Management by Risk Assessment y abreviados como CAMBRA se publicaron en el Journal of the California Dental Association en 2007 y se actualizaron en 2019 para pacientes de seis años hasta adultos, así como para niños de cero a cinco años. Se trata de un cuestionario basado en la identificación de factores de riesgo, factores protectores e indicadores de enfermedad, con el fin de diagnosticar el riesgo de caries del paciente y, de este modo, poder establecer un plan preventivo y terapéutico.
Este cuestionario es cumplimentado por profesionales, ya que no solo engloba preguntas que pueden ser contestadas por el paciente y/o padres/madres o tutores legales, sino también mediante una exploración clínica y, en algunos casos, complementada por una exploración radiológica. No obstante, diversos estudios han relacionado un peor estado de salud oral y de caries con un menor nivel socioeconómico y con diferencias étnicas y lingüísticas.
El Protocolo CAMBRA, acrónimo de Caries Management by Risk Assessment, es un enfoque basado en la evaluación del riesgo para el manejo de la caries dental. Se centra en la prevención y tratamiento de la caries en sus etapas iniciales, en lugar de esperar a que se produzca un daño irreversible en los dientes. Este enfoque se adapta a todas las edades y se recomienda comenzar lo antes posible, ya que la caries es una enfermedad multifactorial influenciada por el estilo de vida y los factores individuales. El protocolo evalúa el riesgo de caries del paciente y analiza las causas de la enfermedad para prevenir la progresión de la misma.
El Protocolo CAMBRA se aplica a todas las personas, independientemente de su edad. Sin embargo, es recomendable comenzar a aplicarlo lo antes posible, ya que la caries es una enfermedad que puede afectar a cualquier individuo. El manejo temprano de la caries implica un ajuste en la forma tradicional de abordar la salud bucal. Por lo tanto, es fundamental que los profesionales de la salud oral estén capacitados para llevar a cabo este protocolo de manera efectiva, ya que una evaluación inadecuada podría resultar en un tratamiento inapropiado.
Aunque estos protocolos son aplicables y se adaptan a todas las personas, independientemente de su edad, se recomienda iniciar su implementación lo antes posible. La razón es clara: la caries es una enfermedad potencialmente controlable cuando se conocen los factores que la propician. El Protocolo CAMBRA marca un cambio significativo en la prevención tradicional que se ha llevado a cabo hasta el momento, la cual no ha logrado reducir la incidencia de caries en las últimas décadas. Estos análisis proporcionan resultados claros que guían las acciones preventivas o de tratamiento necesarias para mantener una óptima salud dental.
Objetivo del Estudio
El objetivo del presente manuscrito fue presentar un modelo de cuestionario de autoevaluación basado en el protocolo CAMBRA, que puede ser cumplimentado por padres/madres y/o cuidadores, sin necesidad de una exploración odontológica, permitiendo establecer un diagnóstico de presunción en niños/as menores de siete años excluidos del programa de salud oral del SNS español. Una vez realizado, debe ser confirmado el riesgo de caries mediante una exploración odontológica clínica y radiológica.
Se realizó un estudio piloto observacional transversal basado en las guías STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology), siguiendo las regulaciones nacionales e internacionales y la Declaración de Helsinki (2000). La aprobación por un Comité de Ética no fue necesaria al tratarse de un estudio observacional no intervencional en el que no se emplearon medicamentos ni la utilización de muestras biológicas de origen humano, y en el que sólo se utilizaron datos personales anónimos (a cada paciente se le asignó un número por muestreo consecutivo).
El cuestionario fue enviado en formato papel a través de la escuela infantil y su cumplimentación por parte de los padres/madres y/o cuidadores fue completamente anónima, sin referencia a datos personales de estos o de los/las niños/as para garantizar el tratamiento blindado de los datos por parte de los investigadores. Se añadió un preámbulo a la encuesta indicando que la misma era parte de un proyecto investigador, explicando los objetivos y beneficios de la información obtenida, el carácter voluntario de la participación, el tratamiento anónimo de los datos y el tratamiento de la información conforme a la Ley de Protección de Datos vigente. Se incluyó un apartado en el que los padres/madres de los/las encuestados/as aceptaban voluntariamente participar en el estudio y daban su consentimiento tácito para responder voluntariamente a la encuesta.
No se calculó el tamaño muestral, ya que fue enviado a la totalidad del universo de la muestra. Tanto la encuesta como el consentimiento informado fueron enviados al centro escolar a principios de noviembre de 2019, dando un periodo de un mes para su cumplimentación. No pudo comprobarse el diagnóstico de presunción con una exploración clínica y radiológica debido a las restricciones por la COVID-19.
Metodología
Niños/as de tres a seis años de una escuela infantil pública de El Escorial, municipio situado en la zona este de la Comunidad de Madrid (España). El cuestionario CAMBRA original distingue entre niños/as de cero a cinco años y población de seis años en adelante. A pesar de ello, se decidió modificar el cuestionario de cero a cinco años incluyendo a pacientes de hasta seis años, ya que nacieron el mismo año que los/las niños/as de cinco años del mismo curso.
El territorio de España está dividido en diecisiete comunidades autónomas. La comunidad de Madrid es la tercera comunidad autónoma en cuanto a población, con 6.642.000 habitantes y, en concreto, El Escorial, sede de este estudio, tenía una población de 16.418 habitantes en 2022. De estos, la población de niños/as de tres, cuatro, cinco y seis años correspondía a 153, 161, 161 y 163, respectivamente.
El autoinforme utilizado se trataba de una modificación del cuestionario utilizado por el método CAMBRA para menores de seis años. Su utilización se centra en aquellos aspectos que no son dependientes de la exploración clínica y/o radiológica del paciente por parte de un dentista, de modo que pueden ser cumplimentados por los padres/madres/cuidadores/as de los niños/as. De este modo, mediante un total de dieciséis cuestiones agrupadas en tres bloques (factores de riesgo, factores protectores e indicadores de enfermedad), se determina el presunto riesgo de caries del paciente (riesgo bajo, moderado o alto).
| Riesgo | Descripción |
|---|---|
| Bajo | - |
| Moderado | Si no hay indicadores de enfermedad y los factores de riesgo y los factores de protección parecen estar equilibrados. |
| Alto | Si hay un SÍ en la columna 1, es muy probable que el paciente tenga un alto riesgo. Incluso si no hay indicadores de enfermedad, el paciente puede tener un alto riesgo si los factores de riesgo superan a los factores de protección. |
El análisis estadístico fue llevado a cabo mediante el software IBM SPSS Statistics v. Las variables continuas se describieron mediante los valores medios y la desviación estándar, y las variables cualitativas mediante frecuencias y porcentajes. Para el estudio de la relación entre variables cualitativas se utilizó el estadístico exacto de Fisher.
Resultados
El cuestionario fue dirigido a los/las padres/madres de los 226 niños/as de la escuela infantil, de los cuales, participaron en el estudio 120, por lo que la tasa de respuesta fue del 53,1%. Un 4,2% (n=5) de los niños/as habían tomado biberón con otros líquidos diferentes a agua, leche sola o fórmula simple, y once (9,2%) de ellos continuaban utilizando biberón, siendo en estos casos mayor (moderado o alto) el riesgo de caries (p<0,004).
Los factores protectores más frecuentes fueron el cepillado de dientes con pasta fluorada (tamaño guisante) al menos una vez/día (n=94; 78,3%) y beber agua (embotellada) con una concentración de flúor mayor a la presente en el agua de bebida de la red pública de abastecimiento (n=39; 32,5%). En cuanto a la presencia de factores indicadores de enfermedad, once niños/as (9,2%) habían acudido al dentista y requerido tratamiento de caries, y en un 10,8% (n=13) les habían detectado lesiones de caries en Pediatría o enfermería de Pediatría, o se quejaban de dolor por caries.
De los once niños/as que ya habían acudido al dentista y les trataron las caries dentales, diez se cepillaban una vez al día con dentífrico fluorado, y solo uno se cepillaba dos veces al día.
Recomendaciones de la OMS y la FDI
En enero de 2022, el Consejo Ejecutivo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) celebró su 150a Reunión, en la que se incluyó cómo elaborar un proyecto de estrategia mundial sobre Salud Bucodental. Se instó a los estados miembros a fomentar la integración de la Salud Bucal en sus políticas nacionales y cambiar el enfoque tradicional curativo de la patología oral hacia un enfoque preventivo promocional, identificando los factores de riesgo para contribuir a la mejora de la salud oral, lo que conlleva un impacto positivo en la salud general de la población.
Según el informe sobre el estado de Salud Oral mundial de la OMS de 2022, el número total de casos de enfermedades bucodentales en el mundo supera los casos de las cinco principales enfermedades no transmisibles (ENT) (trastornos mentales, enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, enfermedades respiratorias crónicas y cáncer). Las enfermedades bucodentales se encuentran entre las ENT más comunes en todo el mundo y afectan a un número estimado de 3.500 millones de personas. La carga está aumentando, particularmente en los países de ingresos bajos y medianos.
El consumo elevado de azúcar, el tabaco en todas sus formas y el consumo de alcohol son importantes retos de Salud Pública para una amplia gama de ENT, siendo además los principales factores de riesgo modificables de las enfermedades bucodentales. Además, la Federación Dental Internacional (FDI) publicó en 2021 el documento Visión 2030: Proporcionar una Salud Bucodental óptima para todos, un informe que ofrece una hoja de ruta integral e interdisciplinaria sobre cómo influir en las políticas de salud y abordar los desafíos para mejorar la salud bucal y reducir las desigualdades en la misma durante la próxima década.
Dada la estrecha relación entre las ENT y la salud bucodental, una salud bucodental deficiente también debería considerarse un factor de riesgo de las ENT, promoviendo el acceso a los servicios de atención integrada que incluyan la promoción y la atención a la salud bucodental. Según la FDI, para 2030, como objetivo general, los profesionales de la salud bucodental colaborarán con una amplia variedad de trabajadores del ámbito de la salud para garantizar una atención sanitaria sostenible, basada en las necesidades de salud y centrada en las personas.
En línea con las políticas de Salud Pública llevadas a cabo por los organismos internacionales antes mencionados, este estudio piloto permitió llevar a cabo un diagnóstico de presunción del riesgo de caries en 120 niños/as menores de siete años sin examen odontológico. Esto permite la detección de la población a un costo mínimo para el erario público, lo que reduce la posibilidad de un tratamiento futuro y mejora el estado de salud bucal de la población en general.
Dada la importante relación entre la salud oral y sistémica, es importante concienciar y sensibilizar a la población al respecto, evitando así futuros problemas médicos como los cardiovasculares y las enfermedades respiratorias, la diabetes mellitus y un mayor deterioro físico y cognitivo en la vejez.
Actualmente, en la Comunidad de Madrid existe un Programa de Atención Dental Infantil (conocido como PADI por sus siglas en español) para niños/as de siete a dieciséis años; sin embargo, no existe una cobertura pública para la población infantil menor de siete años. Recientemente ha sido publicado en España el Plan para la ampliación de la cartera común de servicios de Salud Bucodental en el SNS.
Una importante medida que proponen es la inclusión de niños/as de cero a seis años en los programas de atención bucodental. La inclusión de un enfoque preventivo desde la concepción del individuo, es decir, desde el embarazo, supone un avance importante para poder trabajar sobre una boca sana manteniendo al paciente en salud, que es uno de los principales objetivos de nuestra sociedad. Aunque todavía no ha sido aprobado por ley este plan, este trabajo cobra gran relevancia ya que, de una manera muy sencilla, se podrían identificar a aquellos/as niños/as menores de siete años que presentan alto riesgo de caries, y eso contribuiría a una mejor planificación de los recursos sanitarios.
En ese sentido, uno de los hallazgos observados en el presente estudio es que la alimentación de los/las niños/as diagnosticados/as con un presunto alto riesgo de caries (n=20) es inadecuada en ocho de ellos.
De este modo no sólo haremos un diagnóstico de su salud oral general, basado fundamentalmente en la exploración clínica y radiológica, a demás, os asesoraremos en técnicas de higiene en función de la edad del niño, evaluaremos su riesgo de caries mediante un análisis de dieta, test salivares, test bacteriológicos.
- Test bacterianos: el objetivo es determinar qué susceptibilidad de padecer caries tiene nuestro paciente.
- Test salivales: la mala función de la saliva es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de la caries. Los test nos determinan las características, tipo y calidad de la saliva de nuestro paciente.
Para todos los niños desde los 0 meses hasta la edad adulta.
Este protocolo se centra en la prevención y tratamiento de la caries en sus etapas iniciales, adaptándose a todas las edades y recomendando su aplicación lo antes posible. Además, implica un cambio significativo en la forma tradicional de abordar la prevención de caries, adaptándose a diferentes contextos socioculturales y factores locales.
Prevención y mínima invasión en tratamientos dentales de niños
Si estás interesado en obtener más detalles sobre alguno de los tratamientos mencionados, te animamos a contactar con nuestros especialistas para concertar una cita y así evaluar personalmente tu situación.